林雯超綜述 王珮華審校

鼻骨骨折的診治進展*

林雯超1綜述 王珮華2審校

鼻骨骨折是頜面部常見的外傷，約占外傷后面部骨折的第一位。鼻骨骨折的確診和及時恰當(dāng)?shù)刂委煟苯佑绊懙矫娌康拿烙^、鼻腔的生理功能?，F(xiàn)將對鼻骨骨折診治的研究作一綜述。

鼻骨骨折；影像學(xué)；整復(fù)術(shù)；治療結(jié)果

1 一般情況

鼻部位于人體頭面部正中，屬于較突出的部位，在頜面部創(chuàng)傷中，易引起鼻骨骨折，文獻報道鼻區(qū)骨折占外傷后面部骨折的37.7%[1]。鼻部呈三棱錐形突出于面部，易受外力損傷而發(fā)生骨折[2]。鼻骨、上頜骨和額骨為支持外鼻的骨骼，鼻中隔起支撐外鼻作用。上頜骨額突借堅韌的結(jié)締組織與側(cè)鼻軟骨相接，以此決定鼻背的寬度。故不同強度和方向的外力作用于鼻部除易發(fā)生鼻骨骨折，還常常伴有鼻中隔骨折[3]。鼻骨相鄰骨結(jié)構(gòu)大部分較菲薄，骨折后易形成復(fù)合傷[4]。對于鼻骨骨折，如不及時診治，常導(dǎo)致外鼻畸形、鼻中隔偏曲、鼻部功能障礙（鼻塞、頭痛、流涕）等后遺癥。因此鼻外傷后，做到診斷正確、處理及時、整復(fù)措施理想十分必要[5]。

臨床上常見的鼻骨骨折的分類有①單純型鼻骨骨折，包括單側(cè)鼻骨骨折、雙側(cè)鼻骨骨折、鼻骨骨折伴鼻縫分離；②復(fù)合型鼻骨骨折，包括鼻骨骨折伴鼻中隔骨折、鼻骨骨折伴上頜骨額突骨折、鼻骨骨折伴眼眶骨折等。也根據(jù)骨折線方向可分為：橫向骨折、斜行骨折、粉碎性骨折等。

鼻骨骨折常見癥狀與體征：鼻出血、鼻面腫脹、眼瞼淤紫、鼻塞、軟組織撕裂以及外鼻不同程度的畸形（鼻梁下塌歪斜，鼻背下陷等）。鼻部的觸診也很重要，若觸診發(fā)現(xiàn)有捻發(fā)音、壓痛、鼻部的縮短或者鼻根部的增寬，都提示鼻骨骨折的存在。對于重度復(fù)合傷患者可有嚴(yán)重并發(fā)癥：頭痛、嘔吐、意識障礙、腦脊液鼻漏，顱骨骨折等顱腦外傷、頜面骨骨折、四肢軀干脊柱骨折等。

2 診斷

2.1 影像學(xué)診斷

鼻骨骨折在頭面部創(chuàng)傷中多見，以往鼻骨骨折的診斷主要依賴于臨床檢查和X線平片檢查。大多時候普通X線平片檢查也能檢出鼻骨骨折，但由于普通X線平片檢查受投照體位、部位重疊以及密度分辨率較差等的影響，有時鼻骨骨折容易漏診。隨著科學(xué)的發(fā)展,冠狀位+橫斷位高分辨率CT掃描檢查以及多層螺旋CT的應(yīng)用于鼻骨骨折診斷中，給臨床提供了更準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。

2.2 X線

對鼻骨骨折的影像學(xué)診斷，普通X線平片檢查因其方法簡單、經(jīng)濟實惠，仍是一種重要的檢查方法，通常攝取X線側(cè)位片。但平片檢查受投照體位、曝光條件、組織器官重疊、密度分辨率較差的影響，從而造成誤診。尤其是當(dāng)鼻骨骨折伴有上頜骨額突、鼻中隔犁骨骨折和鼻竇壁骨折及骨縫分離時，平片則極易漏診[6]。即使常規(guī)的普通X線平片能診斷骨折，但其無法判斷是一側(cè)還是兩側(cè)骨折及骨折移位情況，鼻中隔有無骨折，無法對復(fù)位起指導(dǎo)性作用[7]。總的來說，數(shù)字X線攝影檢查鼻骨骨折有一定的價值，但也有一定的局限。

2.3 CT

CT檢查以其空間定位能力好、密度分辨率高、可做圖像重建等優(yōu)勢，對各種類型的鼻骨骨折能做出準(zhǔn)確的診斷,較X線的診斷價值更高[8]。根據(jù)黃炎標(biāo)等[9]對68例鼻外傷患者的影像學(xué)診斷分析顯示X線檢查率為48.5%，而CT檢查全部呈現(xiàn)陽性。隨著CT的應(yīng)用，從冠狀位掃描可以很清晰地顯示雙側(cè)鼻骨及鼻中隔有無骨折及移位[10]。橫斷位CT掃描能顯示鼻骨周圍的情況，如懷疑鼻骨周圍出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)加掃橫斷位CT。鼻骨CT掃描能清楚顯示鼻骨骨折的3種基本影像學(xué)表現(xiàn)：線性骨折、粉碎性骨折、塌陷性骨折。

多層螺旋CT三維重建是一種非損傷的立體解剖圖像，可進行任意方向旋轉(zhuǎn)觀察，其豐富直觀的立體感對臨床治療和手術(shù)計劃的制定可提供更大的幫脅，也便于手術(shù)復(fù)位前后圖像比較來了解手術(shù)效果。多層螺旋CT三維成像使損傷部位立體客觀，能準(zhǔn)確地顯示骨折部位及移位情況，為手術(shù)進路、固定方式提供了可靠的依據(jù)，因而可以提高鼻骨骨折診斷和治療水平[11,12]。其能全面地顯示鼻骨、上頜骨額突及周圍細(xì)致結(jié)構(gòu)正常解剖及明確骨折的部位、類型和周圍骨質(zhì)情況，還能顯示鼻腔、鼻中隔、鼻竇及鄰近軟組織改變，彌補了普通CT掃描在這方面的不足[13]。

螺旋CT及其圖像重建技術(shù)能動態(tài)、立體的觀察鼻骨骨折及其周圍結(jié)構(gòu)的改變，是鼻骨骨折準(zhǔn)確而理想的影像學(xué)檢查方法[14]。Strong等[15]人在論復(fù)雜骨折時，認(rèn)為CT是臨床診斷和頜面外科制定計劃的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.4 鼻內(nèi)鏡檢查

現(xiàn)今很多學(xué)者[16]主張將鼻內(nèi)鏡引入到鼻外傷鼻骨骨折的診斷中。有助于發(fā)現(xiàn)鼻中隔骨折及鼻中隔的小血腫，通過鼻內(nèi)鏡檢查,可以做出早期診斷和治療，以減少發(fā)生鼻畸形和鼻中隔并發(fā)癥的危險性。鼻內(nèi)鏡對鼻腔的全面檢查，對診斷鼻骨骨折意義重大，也減少了對鼻中隔骨折等情況的漏診，有助于進行準(zhǔn)確的診斷和全面的鼻腔傷情評估。

2.5 超聲檢查

Thiede等[17]在對63例患者的研究發(fā)現(xiàn)，在診斷骨折線時，超聲檢查的準(zhǔn)確性比X線高很多。相對X線來說，超聲對鼻骨骨折中伴有的鼻軟骨損傷的顯影更加準(zhǔn)確[18]。超聲對鼻骨骨折的檢查方面具有一定的優(yōu)勢，其無輻射，無創(chuàng)傷，尤其適用于孕婦及兒童。對于診斷鼻骨骨折，超聲是一個安全、可靠和可用的方法，尤其是局限于鼻骨的骨折，可作為一種檢查鼻骨骨折的的一種方式[19]。但使用超聲檢查鼻骨骨折仍屬于一種較新的嘗試，還需要進一步的臨床驗證及制定相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 治療

為避免外鼻畸形及鼻功能障礙等后遺癥，鼻骨骨折的復(fù)位應(yīng)盡早進行。生命體征平穩(wěn)、一般情況良好患者應(yīng)爭取早期整復(fù)骨折，最好在外傷后2～3小時內(nèi)處理。如局部腫脹明顯伴鼻腔大量出血，可延續(xù)5～10天，但不宜超過14天，否則因骨痂形成發(fā)生錯位愈合，無法滿意整復(fù)[20]。

骨折的愈合過程可分為3個階段：血腫機化演進期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑型期。血腫機化演進期約需2周方能初步完成。把超過2周未予以復(fù)位的，骨折處有骨痂形成、復(fù)位困難的鼻骨骨折分為陳舊性骨折[21]。

3.1 單純鼻骨骨折復(fù)位

急診鼻骨骨折整復(fù)手術(shù)在外傷后2～3小時內(nèi)盡早處理，此時鼻部組織尚未發(fā)現(xiàn)明顯腫脹，整復(fù)時能夠看清骨折程度及塌陷情況。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為整復(fù)的黃金時間為傷后6～8小時，此間特別適應(yīng)行單純閉合性鼻骨整復(fù)術(shù)[22]。閉合性鼻骨復(fù)位手術(shù)是門診治療鼻骨骨折的主要手段，該操作簡單易行，能夠改善鼻部畸形以及鼻腔通氣狀況[23]。

對大多數(shù)早期單純的鼻骨骨折，我們通常用鼻骨復(fù)位器（鼻骨復(fù)位鉗、槍狀鑷、扁桃體剝離子等）在閉合性盲視下復(fù)位。在鼻內(nèi)用鼻骨復(fù)位器插入塌陷一側(cè)鼻腔，與鼻腔頂平行用力向上抬，并稍向外用力，操作時注意復(fù)位器不能超過中鼻甲前上附著處，以免損傷篩板[24]，用另一手的拇指適度按壓遠(yuǎn)端外骨片數(shù)分鐘，達到外形滿意為止。

鼻骨骨折常伴鼻中隔骨折，檢查時若見鼻中隔黏膜破損、血腫形成，局部突起，高度懷疑鼻中隔骨折。鼻中隔骨折不嚴(yán)重，可單純行鼻骨骨折復(fù)位，嚴(yán)重時行鼻骨骨折復(fù)位加鼻中隔矯正術(shù)。術(shù)后填塞時使骨折脫位的鼻中隔處于正中位，否則易致術(shù)后鼻中隔偏曲，影響鼻腔通氣而再行鼻中隔矯正術(shù)。

鼻骨骨折的治療不僅取決于成功的復(fù)位技術(shù)，同時與鼻腔填塞內(nèi)固定及外鼻保護是否有效密切相關(guān)，尤其是粉碎性骨折和復(fù)合性骨折，良好的鼻腔填塞內(nèi)固定法及足夠的內(nèi)固定時間是減少并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床治愈率的保證。鼻骨復(fù)位術(shù)取出填塞物后骨痂往往未愈合，此時應(yīng)注意外鼻保護，免受碰壓，以免再次出現(xiàn)鼻梁塌陷、歪斜，現(xiàn)在臨床上使用的鋁制外鼻夾固定起到了較好的保護作用。

3.2 鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折整復(fù)術(shù)

對于開放性鼻骨骨折患者，鼻骨骨折伴有嚴(yán)重的鼻中隔偏曲，血腫以及有復(fù)合傷的鼻骨骨折，可先行一期清創(chuàng)及消炎治療,等外鼻腫脹消退，于傷后10～14d內(nèi)進行鼻內(nèi)鏡下鼻骨整復(fù)術(shù)。在鼻內(nèi)鏡的幫助下，可準(zhǔn)確找到骨折部位，直視下可清晰看到復(fù)位的全過程，減少手術(shù)盲目性[25]，且易于掌握深度，避免并發(fā)癥發(fā)生。在鼻內(nèi)鏡輔助下，同時能解決鼻外傷引起的鼻竇炎。鼻內(nèi)鏡輔助下的矯正術(shù)，因其具有可視化，精確，微創(chuàng)及療效好的特點，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景[26]。

與傳統(tǒng)術(shù)式相比,鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)具有以下優(yōu)點：①及時發(fā)現(xiàn)伴有的鼻中隔骨折。由于鼻內(nèi)鏡視野清晰,術(shù)中配合鼻中隔剝離子觸診,可以及時發(fā)現(xiàn)伴有的鼻中隔骨折而行同期復(fù)位,避免了以后再行鼻中隔矯正術(shù),減少發(fā)生鼻畸形和鼻中隔穿孔的危險[27]。②術(shù)中復(fù)位準(zhǔn)確,有助于骨折的愈合。在傳統(tǒng)的鼻骨復(fù)位術(shù)時,由于在前鼻鏡檢查時受視角的局限,有時不能準(zhǔn)確地完成復(fù)位,而在鼻內(nèi)鏡直視下能將復(fù)位器準(zhǔn)確置于鼻骨塌陷處進行復(fù)位[28，29]。③對周圍的黏膜組織損傷小。由于鼻內(nèi)鏡清晰的視野，能在直視下將復(fù)位器準(zhǔn)確置于鼻骨塌陷處并進行復(fù)位，克服了傳統(tǒng)的鼻骨復(fù)位術(shù)對周圍鼻腔黏膜組織反復(fù)、過度損傷的缺點。

3.3 陳舊性鼻骨骨折整復(fù)術(shù)

外傷后2周后再進行骨折整復(fù)是非常困難的，應(yīng)盡量爭取在2周之內(nèi)施行。如骨折時間較長，骨折已錯位愈合，以及偏曲畸形較重的情況下，可以在全麻下將錯位愈合的骨痂人為骨折（即截骨），之后再行重新組合復(fù)位[30]，前述的一系列手術(shù)操作在臨床上多選用在鼻內(nèi)鏡直視下操作。鼻內(nèi)鏡輔助下行鼻整形術(shù)是治療單純性骨性鼻錐體畸形的有效方法[31]。在鼻內(nèi)鏡輔助下，鼻部的整個骨性框架都能在解剖結(jié)構(gòu)不被破壞的情況下暴露出來，骨骼的畸形和不對稱非常明顯；能及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中的纖維粘連帶及骨與軟骨、骨與骨之間的錯位；可以精確地切除畸形的骨和軟骨，截骨的精確部位也容易被確定。

鼻內(nèi)鏡輔助下在患側(cè)前鼻孔內(nèi)作小切口，向上潛行分離暴露鼻骨及上頜骨額突，在鼻背畸形處，適當(dāng)用力敲擊畸形的鼻骨，使其重新骨折，然后用手按壓隆起、歪扭、分離的鼻骨，使其重新組合復(fù)位。對下陷畸形的鼻骨，在敲擊骨折后，用復(fù)位器插入鼻內(nèi)向上抬起，使其恢復(fù)正常位置。操作時用力要適當(dāng)，避免不必要的損傷。特別注意的是鼻骨復(fù)位器伸入鼻腔不應(yīng)高于兩眼內(nèi)眥連線，以防損傷篩板而發(fā)生腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染。

上述方法適用于單純性陳舊性鼻骨骨折造成的鼻畸形，對伴有鼻中隔偏曲的患者需同時行鼻中隔矯正術(shù)，對伴有鼻背凹陷者需同時行隆鼻術(shù)。對于鼻尖部或嚴(yán)重的骨錐段凹陷性畸形者或經(jīng)鼻內(nèi)路徑復(fù)位不理想者，需采取鼻外開放路徑來矯正畸形。鼻骨骨折復(fù)位后，均行鼻內(nèi)填塞及鼻夾板外固定，防止再次塌陷歪斜。

4 療效評定

一般臨床上主要從外觀、鼻腔的通氣等方面作為療效的評定指標(biāo)。治愈：雙鼻腔通氣好，外鼻無畸形，鼻中隔基本居中；好轉(zhuǎn)：仍存在外鼻輕度歪斜或塌陷，鼻中隔輕度偏曲，但較治療前好轉(zhuǎn)，鼻腔通氣功能明顯改善；無效：鼻外觀明顯畸形，術(shù)后鼻骨骨折移位及鼻中隔偏曲無好轉(zhuǎn)，仍有通氣不暢癥狀。

5 總結(jié)

對于有明確鼻部外傷史且觸診有明顯外鼻畸形的患者，X線檢查未見明顯骨折征象時，應(yīng)行CT掃描，盡早確診、及時治療，以期提高骨折治愈率；同時還應(yīng)關(guān)注鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷（是否伴有鼻中隔骨折）。鼻骨整復(fù)術(shù)需要及時處理，以免遺留外形畸形和功能障礙；不同骨折類型應(yīng)選擇不同的治療開始時間和治療方案。

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（收稿:2014-10-29 修回：2014-11-11）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.024

上海市級醫(yī)院適宜技術(shù)聯(lián)合開發(fā)應(yīng)用推廣項目（SHDC 12014237）

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（200011）

2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

王珮華，主任醫(yī)師.Email:entwang@126.com