唐榮金　蔣雷鳴　高　漓　石海林

腎上盞通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石療效分析

唐榮金蔣雷鳴高漓石海林

目的 探討腎上盞通道經(jīng)皮腎取石術(shù)（PCNL）治療腎鑄型結(jié)石的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析56例應(yīng)用PCNL治療腎鑄型結(jié)石的患者資料。采用B超引導(dǎo)下及X線雙定位法進(jìn)行腎上盞入路，建立經(jīng)皮F20或F22腎通道，觀察手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥等。結(jié)果 56例均成功建立經(jīng)腎上盞通道，其中經(jīng)第11肋間51例，經(jīng)12肋下5例。手術(shù)時(shí)間62~123min，平均92min，Ⅰ期結(jié)石清除率75%，無重要器官損傷及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 腎上盞通道經(jīng)PCNL治療腎鑄型結(jié)石安全、有效，適合腎鑄型結(jié)石的治療。

鈥激光 腎上盞通道 PCNL 腎鑄型結(jié)石

隨著腔內(nèi)泌尿技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已成為治療腎鑄型結(jié)石的首選方法，雖然腎下、中盞入路是常用的穿刺入路，但對(duì)一部分復(fù)雜的腎鑄型結(jié)石，仍未能完全清除。本院于2009年7月至2014年3月采用腎上盞通道PCNL治療腎鑄型結(jié)石56例，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院收治的腎鑄型結(jié)石患者56例，男33例，女23例；年齡18～70歲，平均45.2歲。其中左側(cè)35例，右側(cè)21例，先天性孤立腎2例；患側(cè)腰部脹痛不適42例，無癥狀14例。所有患者均行B超、64排腎CT及KUB+IVU檢查。部分鑄型腎結(jié)石17例、全鑄型腎結(jié)石39例。長(zhǎng)徑4.2～7.5cm，平均5.1cm。42例伴有不同程度腎積水；17例合并泌尿系感染，術(shù)前均予抗生素治療。12例合并高血壓病，術(shù)前患者經(jīng)過嚴(yán)格的檢查均無手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法 患者采用插管全麻，取截石位。借助于膀胱鏡在患者的患側(cè)輸尿管處，將F5輸尿管導(dǎo)管置入，并留置導(dǎo)尿管。之后保持患者俯臥位，B超引導(dǎo)下在患者腎上盞進(jìn)行穿刺，其穿刺點(diǎn)選在肩胛下角線和第11肋間或12肋下腋后線之間，并用注射器往輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行注水，形成人工腎積水。接著用18G穿刺針刺入上盞。從輸尿管導(dǎo)管注入20%泛影葡胺，C臂X線熒屏監(jiān)測(cè)下證實(shí)穿刺針位于腎上盞穹窿部，將斑馬導(dǎo)絲置入，并在穿刺點(diǎn)作小切口，對(duì)導(dǎo)絲加以留置，將針鞘拔出，借助于腎筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從8F擴(kuò)張至F20或F22。留置相應(yīng)Peel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道，引入德國(guó)產(chǎn)8.5/12.5F李遜腎鏡，用100W powerSuiteTM鈥激光（美國(guó)Santa Clara，功率1.5～2.0J，20～25Hz）將腎上盞及腎盂、中、下盞內(nèi)結(jié)石擊碎后沖出。經(jīng)此通道無法取出結(jié)石的患者，可同期經(jīng)腎中盞或下盞另外建立通道取石。對(duì)各腎盞、腎盂、輸尿管在無結(jié)石殘留后，直視狀態(tài)下，將7F雙J管置入。再與X線熒屏監(jiān)測(cè)有無結(jié)石殘留，根據(jù)情況決定是否再次碎石，留置F20或F22腎造瘺管。術(shù)后3～5d內(nèi)復(fù)查KUB了解有無殘石，結(jié)石取凈無出血和發(fā)熱，夾閉腎造瘺管患側(cè)無腰痛者，術(shù)后5～7d拔除腎造瘺管，復(fù)查KUB提示腎內(nèi)殘石者，根據(jù)結(jié)石大小、分布決定進(jìn)行Ⅱ期PCNL術(shù)，或聯(lián)合ESWL治療。

1.3隨訪 術(shù)后4～6周拔除雙J管，對(duì)有胸腔積液患者，則行胸片X線檢查，了解胸腔病變的恢復(fù)情況。拔除雙J管后3個(gè)月，對(duì)殘留腎結(jié)石患者行KUB檢查，了解殘留結(jié)石情況，以確定進(jìn)一步治療方案。

2　結(jié)果

56例均成功建立經(jīng)腎上盞通道，其中經(jīng)第11肋間51例，經(jīng)12肋下5例。采用單一腎上盞通道結(jié)石完全清除42例，同期在腎中盞或下盞另外建立通道取石9例，Ⅱ期PCNL術(shù)5例。術(shù)后殘留結(jié)石采用ESWL術(shù)4例。采用單一通道取石47例、二通道取石8例、三通道取石1例。手術(shù)時(shí)間62～123min，平均92min。住院10～24d，平均14.3d。出院時(shí)結(jié)石完全清除率89.3%。術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)熱9例（16.1%），其中感染性休克2例（3.6%），輸血5例，輸注紅細(xì)胞2～4U，胸腔積液3例，均為少量胸腔積液，B超檢查示胸腔積液＜3cm，X線胸片示無肺部感染，無氣胸，均未行胸腔閉式引流，經(jīng)消炎、利尿等治療后于術(shù)后5～10d復(fù)查B超示胸腔積液吸收減少或消失。無胸膜、肝腸管等鄰近器官損傷。

3　討論

理想的PCNL通道須滿足以下條件［1］：（1）穿刺腎盞與皮膚的距離最短。（2）腎穹窿部進(jìn)針。（3）穿刺腎盞與目標(biāo)腎盞之間徑向最接近直線，有利于硬式腎鏡進(jìn)入目標(biāo)腎盞，減少因拐角造成腎實(shí)質(zhì)的撕裂。（4）穿刺腎盞到期達(dá)目標(biāo)腎盞數(shù)目最多。

經(jīng)腎中盞通道短而直，且穿刺入針角度與腎中盞長(zhǎng)軸基本一致，因而經(jīng)腎中盞入路腎鏡有著相對(duì)較大的擺動(dòng)范圍，在PCNL中是一種較為常見的穿刺入路方法。在借助于腎中盞入路對(duì)腎鑄型結(jié)石進(jìn)行治療的過程中，同樣也面臨著各種問題，對(duì)于與穿刺徑線平行或呈銳角腎盞內(nèi)結(jié)石難以從根本上取出［2］。上盞入路容易進(jìn)入輸尿管及腎下盞，下盞入路處理下盞、腎盂及部分上盞結(jié)石較理想，中盞入路對(duì)中盞及腎盂等處結(jié)石處理的過程相對(duì)比較容易［3］。在對(duì)腎下盞入路PCNL的過程中，其觀察和操作角度相對(duì)較小，在對(duì)腎鑄型結(jié)石治療的過程中，容易出現(xiàn)撬裂腎盞致嚴(yán)重出血，并將輸尿管內(nèi)導(dǎo)絲置入及留置雙J管難度增加［4］。

在腎鑄型結(jié)石治療的過程中，采用經(jīng)上盞入路PCNL方法，不僅提供最簡(jiǎn)便的徑路供硬鏡到達(dá)集合系統(tǒng)，同時(shí)并將其送至輸尿管的更遠(yuǎn)端。單個(gè)的腎上盞和腎下極及輸尿管有著相對(duì)較大的角度。經(jīng)腎上盞入路對(duì)腎下、中盞，可直接進(jìn)入下盞及輸尿管上段的觀察有著相對(duì)較大的角度。腎上盞肋上入路最多見的并發(fā)癥為胸膜損傷。劉永達(dá)等［5］報(bào)道為6.8%。本資料患者發(fā)生胸腔積液3例，為5.3%，未出現(xiàn)氣胸。且因積液較少，而未采取胸腔引流也能自行吸收消失。

作者在行第11肋間穿刺時(shí)，按湯春波［4］的方法，通過將B超探頭在肋間隙置入，并在某種程度上進(jìn)行斜切，在對(duì)B超探頭進(jìn)行搖擺的過程中，尋找目標(biāo)腎上盞，可從根本上將肋骨干擾加以避免。一旦穿刺針頭有尿液流出，從輸尿管導(dǎo)管注入20%泛影葡胺，C臂X線機(jī)熒屏檢測(cè)下證實(shí)穿刺針位于腎上盞穹窿部，才可開始擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)堅(jiān)持“寧淺勿深”。如出現(xiàn)第一次觀察時(shí)鏡下未見結(jié)石，可用穿刺針在工作鞘內(nèi)沿原來的穿刺方向試行穿刺，穿刺針常能再觸及結(jié)石，有利于提高穿刺成功率。

雖然在B超及C臂X線機(jī)引導(dǎo)下在對(duì)腎鑄型結(jié)石通過腎上盞入路PCNL術(shù)治療過程中有著高效、微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，但是其難度相對(duì)較大，并有發(fā)生胸膜損傷的可能。本方法較適用于經(jīng)中盞或下盞入路不能清除的腎鑄型結(jié)石，尤其是上盞區(qū)有＞2.0cm的鑄型結(jié)石，或一部分輸尿管上段結(jié)石。根據(jù)術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的腎鑄型結(jié)石，腎集合系統(tǒng)形態(tài)，有無腎積水等情況，選擇上盞入路PCNL以達(dá)到較高的結(jié)石清除率，降低Ⅱ期PCNL率。同時(shí)應(yīng)在熟練掌握經(jīng)中、下盞入路PCNL后再進(jìn)行，并注意手術(shù)操作技巧。

1 Lang EK,Thomas R,Davis R,et al.Risks and benefits of the intercostal approach for percutaneous nephrolithotripsy. Int Braz J Urol, 2009（35）：271～283.

2 石磊,高振利,姜仁慧,等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石治療腎及輸尿管上段結(jié)石的療效.中華泌尿外科雜志,2007,28（11）：731～741.

3 李遜,吳開俊.多通道經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石.中華泌尿外科雜志,1998,19（8）：469～470.

4 湯春波,溫海濤,齊勇.B超引導(dǎo)下腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石.臨床泌尿外科雜志,2013,28（2）：87～92.

5 劉永達(dá),鐘惟德,袁堅(jiān),等.腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性及效果分析.中華泌尿外科雜志,2012,33（6）：409～412.

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