皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)后并發(fā)癥影響因素的探討

唐勝華， 夏冬梅， 陸思錠， 朱江英， 陳子翔， 殷國前

臨床總結(jié)

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)后并發(fā)癥影響因素的探討

唐勝華， 夏冬梅， 陸思錠， 朱江英， 陳子翔， 殷國前

皮膚擴(kuò)張術(shù)； 并發(fā)癥； 影響因素

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)因其擴(kuò)張組織的顏色、質(zhì)地、結(jié)構(gòu)均與受區(qū)相匹配，故皮膚軟組織擴(kuò)張器置入術(shù)已成為整形外科醫(yī)師進(jìn)行組織修復(fù)的主要手段之一[1-3]。但術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、血腫、擴(kuò)張器外露、切口裂開等發(fā)生率也相對(duì)較高[4]，因此，使擴(kuò)張器的應(yīng)用受到了一定限制。自2011-2012年,我們對(duì)144例患者行皮膚軟組織擴(kuò)張器置入術(shù)。Ⅰ期共使用擴(kuò)張器201個(gè)，出現(xiàn)并發(fā)癥的擴(kuò)張器31個(gè)，其中有6個(gè)擴(kuò)張器因嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共144例患者。男性89例，女性55例；年齡5～49歲。其中，瘢痕84例，軟組織缺損3例，各類畸形40例(如先天性小耳畸形等)，皮膚腫瘤及黑痣15例，其他2例。所需修復(fù)皮膚面積為4 cm×2 cm～20 cm×20 cm。本組共置入擴(kuò)張器201個(gè)，單人最多置入4個(gè)。擴(kuò)張器最小容量50 ml，最大容量600 ml，形狀為圓形、腎形、圓柱形等。

2 手術(shù)方法

手術(shù)分兩期進(jìn)行。Ⅰ期根據(jù)病變區(qū)面積及病變部位進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，選擇大小、形態(tài)合適的擴(kuò)張器。于病變組織一側(cè)1～2 cm處或病變組織與正常組織交界處，根據(jù)擴(kuò)張器大小設(shè)計(jì)切口長度為3～7 cm，切口方向多與擴(kuò)張器長軸平行。

擴(kuò)張器埋置層面、剝離層次以及深度,應(yīng)根據(jù)供區(qū)與受區(qū)部位的不同而進(jìn)行。頭部均埋置在帽狀腱膜深面、骨膜表面；額部，埋置于額肌深面；面頰部宜在表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)淺層面；耳后位于耳后筋膜深面；頸部可于頸闊肌淺面或深面；軀干與四肢多埋置于深筋膜深面。剝離時(shí)，應(yīng)避免粗暴，并徹底止血，所剝離腔隙的范圍較擴(kuò)張囊周邊大0.5～1.0 cm，以利于擴(kuò)張器置入后能充分展平。剝離腔隙后，將擴(kuò)張器平展置入腔隙，注射壺可內(nèi)置或外置，并常規(guī)放置負(fù)壓引流。注射壺內(nèi)置者，將埋置注射壺的組織腔隙外口先行縫合，以防止注射壺移位，之后將皮瓣與深部組織距切口約1.0 cm處縫合固定，防止擴(kuò)張器移位到切口下，最后分層縫合切口。術(shù)后早期，應(yīng)適當(dāng)加壓包扎，但壓力不可過大，以免影響皮瓣的血液循環(huán)。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，并根據(jù)引流量，于術(shù)后2～3 d拔除引流管，并在術(shù)后3～5 d開始注水，1周平均注水2次。切口愈合拆線后，囑患者在門診注水，待擴(kuò)張器注水達(dá)到預(yù)定量后,經(jīng)原切口取出擴(kuò)張器行Ⅱ期手術(shù)，并按原計(jì)劃方案切除瘢痕或病變部位,做滑行推進(jìn)、局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或局部易位皮瓣修復(fù)缺損。

3 結(jié)果

本組共144例患者，Ⅰ期置入擴(kuò)張器201個(gè)。其中，耳后41個(gè)，面部63個(gè)，頭部61個(gè)，頸部8個(gè)，四肢2個(gè)，軀干26個(gè)；31個(gè)擴(kuò)張器并發(fā)血腫、感染、擴(kuò)張器外露、切口裂開(耳后6例，頭部5例，面部14例，頸部3例，四肢1例，軀干2例)；采取抗感染、清創(chuàng)術(shù)、血腫清除術(shù)、止血和換藥等方法處理；25例達(dá)到Ⅱ期修復(fù)，6例因嚴(yán)重并發(fā)癥致擴(kuò)張器置入失敗。本組中,100例患者獲隨訪6個(gè)月以上，修復(fù)效果均較滿意。

4 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是整形外科中的常用技術(shù)，因其具有質(zhì)地、顏色、厚度、感覺與缺損處正常組織相似的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，但各種并發(fā)癥屢見不鮮[5-6]。而并發(fā)癥發(fā)生率的高低[7]，可能與擴(kuò)張器置入的層次以及采用銳性器械分離組織層次等相關(guān)。因此，術(shù)后放置引流管，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。

4.1 常見并發(fā)癥的處理 本組中，面部血腫出現(xiàn)最多。血腫是皮膚軟組織擴(kuò)張器置入術(shù)最早出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要發(fā)生在擴(kuò)張器埋置術(shù)后24～72 h。其發(fā)生機(jī)制可能有：⑴術(shù)中止血不確切；⑵面部血供豐富，術(shù)后因咀嚼食物刺激了血凝部位，致血痂脫落而引起；⑶術(shù)后未放置引流條或引流不通暢；⑷面部術(shù)后包扎固定較難；⑸由于凝血機(jī)制不良，導(dǎo)致腔隙內(nèi)出血過多、積聚，形成血腫。所以，精細(xì)的手術(shù)操作，術(shù)后3 d內(nèi)局部采取制動(dòng)，適當(dāng)加壓包扎面部，術(shù)后進(jìn)冷流食，避免咀嚼活動(dòng)刺激等，可減少并發(fā)癥發(fā)生[10]。另外，感染、擴(kuò)張器外露、切口裂開，亦是較常見的并發(fā)癥。所以，我們?cè)诓僮鬟^程中不僅要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，同時(shí)對(duì)切口周圍有創(chuàng)面、潰瘍、毛囊炎、癤腫、皮下線結(jié)感染等，均應(yīng)在術(shù)前治療或列為手術(shù)禁忌證；在注水過程中，要掌握注水速度，不可過快過猛，適當(dāng)調(diào)節(jié)注水部位[11]。對(duì)早期出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)處理，以改善術(shù)后效果。

4.2 擴(kuò)張部位并發(fā)癥的預(yù)防 面部區(qū)域皮膚張力相對(duì)較大，由于手術(shù)切口小，術(shù)中剝離的層次厚薄不均，且注水?dāng)U張時(shí)因局部壓力較大，可致血液循環(huán)障礙或止血不徹底等[12]。頸部因存在頜頸角等生理彎曲，皮下組織薄，易出現(xiàn)剝離層次不均。若剝離過淺，局部擴(kuò)張皮膚易發(fā)生缺血壞死或破裂；頸部為活動(dòng)部位，血管豐富，有食道、氣管等重要解剖結(jié)構(gòu)，出血后若行局部壓迫止血，可能會(huì)出現(xiàn)吞咽、呼吸困難及血壓下降等癥狀，從而引起術(shù)后血腫和感染的發(fā)生，影響手術(shù)的預(yù)期效果。而頭部、四肢及軀干部位因皮膚彈性好，解剖層次清晰，止血易徹底，其并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，但也不容忽視。對(duì)耳后部埋置擴(kuò)張器，尤其是所需皮膚面積較大，當(dāng)擴(kuò)張器注水使其延伸至頸部時(shí)，可壓迫頸動(dòng)脈竇而影響氣管、食管的功能。因此，在放置擴(kuò)張器時(shí)，要充分考慮其放置部位的解剖特點(diǎn)，并根據(jù)其特點(diǎn)，有針對(duì)性地做好預(yù)防措施，最大化地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

Khavanin 等[12]的研究顯示，擴(kuò)張器容積并非是皮瓣壞死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與年齡、高血壓、肥胖等協(xié)同作用后，會(huì)促進(jìn)皮瓣壞死，引起相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。然而，Yeong 等[13]認(rèn)為，擴(kuò)張器的容積大小是擴(kuò)張失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素。兩者的結(jié)論尚存爭議。因此，進(jìn)行更大樣本的臨床研究，是十分必要的。

4.3 并發(fā)癥的處理與分析 本組中，14例患者發(fā)生血腫，均再次行手術(shù)治療；取出擴(kuò)張器，尋找到出血點(diǎn)并給予止血。對(duì)大出血點(diǎn)，可給予結(jié)扎止血；對(duì)小出血點(diǎn)，則行電凝止血。止血后，再重新放置擴(kuò)張器，加壓包扎，保持引流通暢，靜脈給予止血藥物。面部出現(xiàn)血腫的處理較其他部位欠佳，故需要引起重視；本組中，發(fā)生感染9例，其中7例被早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極換藥、抗感染治療后，繼續(xù)后期手術(shù)，效果較滿意；2例因感染發(fā)現(xiàn)較晚，致全身感染傾向發(fā)生，因而取出擴(kuò)張器。所以，早期發(fā)現(xiàn)感染，并積極處理其繼發(fā)因素，可預(yù)防全身性感染的發(fā)生。本組中，8例擴(kuò)張晚期的患者，出現(xiàn)切口裂開及擴(kuò)張器外露，且多在縫合處裂開。其中，7例在裂開后，立即行Ⅱ期手術(shù)，并在術(shù)中快速“超量”注水?dāng)U張[14]，獲得了更大皮瓣，效果滿意；1例因擴(kuò)張器自行脫出，未達(dá)到預(yù)期?？梢?，切口選擇在瘢痕區(qū)，由于擴(kuò)張部位剝離過淺，切口張力過大， 剝離腔隙過小，以及感染和血腫等，這些均可引起切口裂開及擴(kuò)張器外露發(fā)生[15]。所以，小切口及皮下減張縫合技術(shù)，可起到抗張力作用[16]，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

總之，并發(fā)癥中以血腫較為多見，其次是面、頸部的發(fā)生率較高。故術(shù)中對(duì)術(shù)區(qū)準(zhǔn)確、有效、徹底止血，以及根據(jù)擴(kuò)張器放置部位的解剖特點(diǎn)，有針對(duì)性地做好預(yù)防，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 宋振濤, 張 博, 陳冬梅, 等. 胸三角皮瓣擴(kuò)張器置入術(shù)的手術(shù)體會(huì)[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2013,22(5):518-520．

[2] 魯開化, 郭樹中, 艾玉峰, 等. 皮膚擴(kuò)張術(shù)20年臨床應(yīng)用的回顧[J]. 中國實(shí)用美容整形外科雜志, 2005,16(4):209-210.

[3] 白曉東, 柳曉杰, 劉賢華, 等. 擴(kuò)張器修復(fù)頭面部繼發(fā)創(chuàng)面的臨床應(yīng)用[J]. 中國美容整形外科雜志, 2013,24(9):559-561.

[4] Turko A, Fuzaylov G, Savchyn V, et a1.Immediate and early tissue expander placement for acute closure of scalp wounds[J]. Ann Plast Surg, 2013,71(2):160-165.

[5] Kato H, Nakagami G, Iwahira Y, et a1. Risk factors and risk scoring tool for infection during tissue expansion in tissue expander and implant breast reconstruction[J]. Breast J, 2013，19(6):618-626.

[6] 靖昌瑞, 程新德, 曹 芳, 等. 多枚擴(kuò)張器聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)頭面頸胸部大面積組織缺損臨床體會(huì)[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2012,21(13):l685-1687.

[7] 李威揚(yáng), 宋振濤, 簡 彩, 等. 皮膚軟組織擴(kuò)張器置入術(shù)后感染的治療與分析[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2012,21(15):1917-1919.

[8] 朱國強(qiáng), 馮晉斌, 李 明, 等. 頸部埋置擴(kuò)張器并發(fā)癥的分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2013,42(7):428.

[9] 黃書潤, 王 浩, 劉江濤, 等. 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用方法的改進(jìn)[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2012,21(11):1479-1481.

[10] 馬顯杰, 潘 勇, 鄭 巖, 等. 擴(kuò)張器Ⅰ期術(shù)后的并發(fā)癥原因及對(duì)策[J]. 中國美容整形外科雜志, 2008,19(1):38-39.

[11] 李趙鋒, 雷 晉, 郝文杰. 面頸部擴(kuò)張器常見并發(fā)癥多因素分析與防治策略[J]. 中國醫(yī)療前沿(上半月), 2011,6(5):43.

[12] Khavanin N, Jordan S, Lovecchio F, et al. Synergistic interactions with a high intraoperative expander fill volume increase the risk for mastectomy flap necrosis[J]. J Breast Cancer, 2013,16(4):426-431.

[13] Yeong EK, Chen KV, Chan ZH. Risk factors of tissue-expansion failure in burn-scar reconstruction[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(12):1635-1640.

[14] 李 江, 郭小平, 王克華, 等. 快速組織擴(kuò)張術(shù)在皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2012,18(4):245-247.

[15] Pisarski GP, Mertens D, Warden GD, et al. Tissue expander complications in the pediatric burn patient[J]. Plast Reconstr Surg, 1998,102(4):1008-1012.

[16] 王連召, 王化冰, 李斌斌. 小切口和皮下減張縫合技術(shù)在皮膚軟組織擴(kuò)張器置入術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2011,20(5):719-721.

530021 廣西 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形美容外科 第一作者：唐勝華(1984-)，男，湖北咸寧人，碩士研究生. 通信作者：殷國前，530021，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形美容外科，電子信箱：yingq61@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.022

2014-08-10)