馬　彤　綜述，陳　文　審校

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形二科北京100144）

·綜述·

先天性內(nèi)眥贅皮的臨床研究進(jìn)展

馬彤綜述，陳文審校

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形二科北京100144）

先天性內(nèi)眥贅皮常見(jiàn)于東方民族，又稱蒙古皺襞，是遮于內(nèi)眥角前方的一片呈斜向或垂直向分布的半月形皺襞，表現(xiàn)為內(nèi)眥間距增寬、鼻梁平闊，有時(shí)會(huì)造成假性內(nèi)斜視的感覺(jué)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)［2-3］，亞洲人群內(nèi)眥贅皮的發(fā)生率為40%～90%。嬰幼兒期的內(nèi)眥贅皮可隨鼻梁發(fā)育而減輕消失，但大部分東方人種在青春期后仍然存在，嚴(yán)重影響美觀時(shí)可行手術(shù)矯正［4］。長(zhǎng)期以來(lái)，學(xué)者們致力于探索內(nèi)眥贅皮的成因及分類，從而改進(jìn)其矯正方法。筆者就先天性內(nèi)眥贅皮的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1　解剖進(jìn)展

1828年，Schon［5］首次對(duì)內(nèi)眥贅皮進(jìn)行了描述，最初認(rèn)為內(nèi)眥贅皮是內(nèi)眥部皮膚過(guò)多、鼻根發(fā)育不全所致，但梭形或箭頭樣切除內(nèi)眥皮膚的術(shù)后效果并不滿意。1932年，Von Ammon和Blair［1］提出內(nèi)眥贅皮是由于內(nèi)眥部垂直向的張力過(guò)大，內(nèi)眥部皮膚分布不均（水平向過(guò)多，垂直向不足）引起。1989年，Jordan和Anderson［4］認(rèn)為內(nèi)眥贅皮與其下過(guò)多的眼輪匝肌纖維引起該處皮膚的異常張力有關(guān)。2000年，Lee等［6］經(jīng)尸體解剖發(fā)現(xiàn)起自內(nèi)眥韌帶的致密結(jié)締組織纖維斜行止于本身也含有一些纖維的內(nèi)眥贅皮處，且顯微鏡下連續(xù)觀察內(nèi)眥贅皮矢狀切片發(fā)現(xiàn)有兩束縱向的致密結(jié)締組織纖維從淚腺管深處發(fā)出升至內(nèi)眥部皮下組織，認(rèn)為內(nèi)眥贅皮與下列因素有關(guān)：①嵌入贅皮內(nèi)或贅皮下折皺的內(nèi)眥韌帶末端表淺纖維；②某些主要源于眶前部分、止于贅皮的眼輪匝?。虎垩鄄€（?。┖捅遣浚ê瘢┢つw之間的厚度差異。2001年，趙宏武和宋建星等［7-9］對(duì)眼眶及瞼部進(jìn)行尸體解剖發(fā)現(xiàn)眼輪匝肌肌纖維的走向與內(nèi)眥部皮膚裂線和重力性皺紋線的形態(tài)分布一致，且內(nèi)眥贅皮者多有內(nèi)眥部皮下組織增厚，認(rèn)為內(nèi)眥贅皮的形成與在內(nèi)眥韌帶起始部發(fā)生錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)的上、下眼輪匝肌的深、淺頭肌纖維（主要是瞼板前部和眶隔前部肌纖維）有關(guān)。2003年，王合珍等［10］在術(shù)中對(duì)內(nèi)眥局部解剖觀察發(fā)現(xiàn)無(wú)內(nèi)眥贅皮者眼輪匝肌環(huán)形肌纖維眶隔部起止點(diǎn)均為內(nèi)眥韌帶，且無(wú)上、下瞼眼輪匝肌纖維的交叉移位；當(dāng)上、下瞼眼輪匝肌的少部分環(huán)形肌纖維于內(nèi)眥韌帶的上、下或外方淺層相互交叉時(shí)，附著于眼輪匝肌上的皮膚即出現(xiàn)內(nèi)眥贅皮的形態(tài)。2003年，張海明等［11］在臨床行多例內(nèi)眥開(kāi)大術(shù)中發(fā)現(xiàn)，各型內(nèi)眥贅皮均存在上和（或）下眶隔前眼輪匝肌淺頭聯(lián)合部止點(diǎn)位置的異常，且該結(jié)構(gòu)異常的眶隔前眼輪匝肌淺頭緊貼在很薄的內(nèi)眥部皮膚下，其異常的程度決定了內(nèi)眥贅皮的輕重程度。2004年，張余光等［12］在解剖尸體眼輪匝肌及活體測(cè)量后發(fā)現(xiàn)，上瞼的形態(tài)受眼輪匝肌的厚薄、形態(tài)和張力的影響：內(nèi)眥贅皮者的眼輪匝肌肌束除止于內(nèi)眥韌帶外，合并重瞼者有一部分張力適中的肌束止于淚前嵴，下緣呈弓狀，內(nèi)眥部形成蹼狀肌束；合并單瞼者有一部分張力較強(qiáng)的肌束止于下瞼部眶內(nèi)側(cè)緣輪匝肌，下緣呈淺弧狀或“弦”狀，內(nèi)眥部形成半環(huán)狀蹼狀肌束。2007年，馮越蹇等［13］通過(guò)手術(shù)解剖發(fā)現(xiàn)上瞼錯(cuò)位的眼輪匝肌和對(duì)側(cè)眼輪匝肌連接處可見(jiàn)白色韌性纖維結(jié)構(gòu)，即外移的內(nèi)眥韌帶淺頭，認(rèn)為是錯(cuò)位的眶隔前眼輪匝肌和異常的內(nèi)眥韌帶淺頭增長(zhǎng)外移導(dǎo)致表面皮膚內(nèi)眥贅皮的形成。2009年，王飏等［14］通過(guò)對(duì)內(nèi)眥韌帶的組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥韌帶的前、上、后3支合力指向前后淚嵴之間共同維持內(nèi)眥角形態(tài)，其中前支主要對(duì)抗水平面拉力影響內(nèi)眥皮膚形態(tài)，上支既對(duì)抗水平面拉力又提供眼瞼矢狀面支撐，后支主要維持內(nèi)眥角的深度，認(rèn)為內(nèi)眥韌帶前支及其周圍錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌的纖維牽拉是內(nèi)眥贅皮產(chǎn)生的主要原因。2011年，高莎莎等［15］通過(guò)內(nèi)眥的解剖及組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)眼輪匝肌纖維有跨越內(nèi)眥韌帶前支的現(xiàn)象，由致密膠原纖維構(gòu)成的內(nèi)眥韌帶前支與覆蓋其上的皮膚之間有明顯的疏松纖維連接，阻止了內(nèi)眥部較薄皮膚向鼻根部較厚皮膚的收縮，使得內(nèi)眥部皮膚水平向相對(duì)較多而垂直向相對(duì)較少。

由此，對(duì)內(nèi)眥贅皮的成因已基本達(dá)成一致：內(nèi)眥部異常的內(nèi)眥韌帶前支及錯(cuò)構(gòu)的眶前眼輪匝肌發(fā)出纖維牽拉該處較薄的皮膚產(chǎn)生異常張力，即表現(xiàn)出內(nèi)眥贅皮的形態(tài)。

2　分類進(jìn)展

臨床常依內(nèi)眥贅皮分類的不同內(nèi)眥形態(tài)、贅皮方向設(shè)計(jì)手術(shù)切口，以期獲得滿意的手術(shù)效果。

根據(jù)內(nèi)眥贅皮的解剖形態(tài)分為4型［1，7-9］：①瞼型：贅皮起自上瞼皮膚，經(jīng)內(nèi)眥到下瞼，與鼻頰皺襞融合；②瞼板型：贅皮起自上瞼皺襞，至內(nèi)眥部消失；③眉型：贅皮起自眉弓部，向下延伸至淚囊皮膚；④倒向型：贅皮起自下瞼，隨下瞼眼輪匝肌走行，經(jīng)內(nèi)眥斜行向上延伸至上瞼。根據(jù)內(nèi)眥贅皮覆蓋淚阜的程度分為3度［16］：輕度：覆蓋淚阜少于1/2；中度：覆蓋淚阜等于1/2；重度：覆蓋淚阜多于1/2。1964年，Mustarde［17］以外科手術(shù)分類內(nèi)眥贅皮：①單純內(nèi)眥贅皮；②內(nèi)眥贅皮伴上瞼下垂；③內(nèi)眥贅皮（伴或不伴上瞼下垂）伴內(nèi)眥間距過(guò)寬。1996年，Park［19］提出了亞洲人群內(nèi)眥部特征性的解剖分型：①Ⅰ型：無(wú)內(nèi)眥贅皮，淚湖完全顯露，淚阜處形成半月形的瞼裂；②Ⅱ型：內(nèi)眥贅皮部分遮擋淚湖，并連接淚湖邊緣的皮膚；③Ⅲ型：淚湖及淚阜幾乎完全被內(nèi)眥贅皮遮擋，內(nèi)眥贅皮超過(guò)淚湖到達(dá)下瞼，其橫向曲線與下瞼皮膚融合，形成圓形的瞼裂；④Ⅳ型：內(nèi)眥贅皮為異常的反向型，起于下瞼與上瞼皮膚融合。其中Ⅰ型見(jiàn)于多數(shù)西方人和少數(shù)東方人，Ⅱ、Ⅲ型是東方人的常見(jiàn)類型，Ⅳ型很少見(jiàn)。2007年，馮越蹇等［13］在分析其收治的1370例內(nèi)眥贅皮后，以術(shù)中解剖發(fā)現(xiàn)為基礎(chǔ)，根據(jù)內(nèi)眥部眼輪匝肌起點(diǎn)移位的特點(diǎn)將內(nèi)眥贅皮的分類簡(jiǎn)單化，即將傳統(tǒng)分類中形成原因及治療方案相同的瞼型和瞼板型統(tǒng)稱為上瞼型，傳統(tǒng)分類中的倒向型稱為下瞼型，無(wú)傳統(tǒng)分類中的眉型：①上瞼型：起自上瞼瞼板前或眶隔前，斜向內(nèi)下止于下瞼內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)眥角為指向內(nèi)下方的尖形；②下瞼型：起自下瞼眶隔前，斜向內(nèi)上止于上瞼內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)眥角為指向內(nèi)上方的尖形；③上下瞼型：起自上瞼眶隔前，以凸向鼻側(cè)的弧形止于下瞼的淚溝或眶隔前，內(nèi)眥角為弧形。

亞洲人群中瞼型及瞼板型常單獨(dú)存在，可隨鼻梁發(fā)育而減輕甚至消失。目前未發(fā)現(xiàn)有關(guān)眉型解剖方面的報(bào)道，也許該型內(nèi)眥贅皮并不存在［13］。倒向型若合并上瞼下垂、瞼裂狹小、內(nèi)眥距過(guò)寬等一系列眼瞼和顏面發(fā)育異常，即blepharophimosisptosis-epicanthus inversus syndrome（BPES），是一種常染色體顯性遺傳性疾病，在人群中發(fā)病率1/100 000，不會(huì)隨鼻梁發(fā)育而消失，治療一般分兩期進(jìn)行，一期先行內(nèi)、外眥成形術(shù)以增大瞼裂橫徑，3～6個(gè)月后再二期行上瞼下垂矯正術(shù)以增大瞼裂高度，但因該綜合征的復(fù)雜性最終手術(shù)效果并不顯著［18］。

3　手術(shù)進(jìn)展

東方民族成年人較為理想的瞼裂長(zhǎng)度為30～34mm，睜眼時(shí)皮膚從內(nèi)眼角平滑自然的延至眼瞼末端，可見(jiàn)淚阜及半月皺襞。內(nèi)眥贅皮的存在影響了眼睛的靈動(dòng)魅力，造成整體面容的呆滯感。如僅行重瞼成形術(shù)，易因上瞼瞼板前皮膚被吊高，牽拉內(nèi)眥部皮膚，使眼裂呈現(xiàn)類似驚訝狀的圓形，影響重瞼效果。而手術(shù)是矯正內(nèi)眥贅皮的有效方法，可以解除內(nèi)眥角的皮膚遮蓋，延長(zhǎng)眼裂，給人一種眼睛更大的感覺(jué)，增加重瞼成形術(shù)的美容效果［1，19］。

3.1單純皮膚切除術(shù)

目前臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用，如Von Ammon法，Arlt法等。向鼻側(cè)推開(kāi)內(nèi)眥部皮膚顯露出新的內(nèi)眥角，酌情去除鼻根部或內(nèi)眥部的部分橢圓形、梭形或半月形的皮膚，切口直接縫合。因皮膚切除后內(nèi)眥局部張力較大，愈合后遺留的瘢痕較明顯，有時(shí)甚至形成新的瘢痕性內(nèi)眥贅皮，術(shù)后矯正效果并不理想。因此，單純的皮膚切除并不能解決根本問(wèn)題，組織的重新排列才是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

3.2單Z字成形術(shù)

適用于輕、中度的內(nèi)眥贅皮，可與重瞼成形術(shù)同期或分期進(jìn)行，如Stallard法，F(xiàn)ox法等。通過(guò)內(nèi)眥部對(duì)偶皮瓣的位置更換，改變局部皮膚在不同方向上的張力，從而達(dá)到矯治目的。但因其矯正有限，且有斜行瘢痕通過(guò)內(nèi)眥部，若發(fā)生瘢痕攣縮也會(huì)形成新的瘢痕性內(nèi)眥贅皮。因此，出現(xiàn)了各種改良的Z成形術(shù)［11，19-24］，贅皮矯正充分不易復(fù)發(fā)，臨床應(yīng)用廣泛，如Park法及其改良術(shù)式［19-20］，反Stallard法［11，21-22］等。改良后的術(shù)式在Z字的設(shè)計(jì)方面，中軸線一般位于贅皮緣，兩臂一般位于上、下瞼緣或與重瞼線重疊、相交，這樣對(duì)于術(shù)后的切口瘢痕來(lái)說(shuō)，上瞼瘢痕與重瞼線相延續(xù)，其余瘢痕位于位置隱蔽的皮膚較薄的不易產(chǎn)生瘢痕的上、下瞼緣，達(dá)到了減少術(shù)后瘢痕的目的；在兩個(gè)對(duì)偶三角瓣方面，不再局限于兩臂與中軸線長(zhǎng)度相等同為60°角的對(duì)稱皮瓣，而是將內(nèi)眥角包含在其中的一個(gè)皮瓣內(nèi)的不對(duì)稱皮瓣，使得兩皮瓣交錯(cuò)轉(zhuǎn)位后形成的新內(nèi)眥角形態(tài)更為自然，更符合東方人的審美要求；在矯正贅皮成因方面也更加完善，徹底切斷錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌及內(nèi)眥韌帶前支與表面皮膚之間的纖維聯(lián)系，適量去除多余的肌纖維組織及增厚的皮下筋膜組織，使深層組織對(duì)表面皮膚的異常張力消失，為防止贅皮復(fù)發(fā)及瘢痕增生，或?qū)?nèi)眥部皮膚固定在內(nèi)眥韌帶上，或?qū)?nèi)眥韌帶進(jìn)行折疊縮短，甚至將內(nèi)眥韌帶切斷后重新固定以改善內(nèi)眥角形態(tài)。

3.3雙Z字成形術(shù)

適用于較嚴(yán)重的內(nèi)眥贅皮，可矯正倒向型內(nèi)眥贅皮，如Spaeth法，Converse法等。以贅皮全長(zhǎng)為中軸線，上下各一正、反Z字形成雙Z字皮瓣。但該術(shù)式手術(shù)設(shè)計(jì)復(fù)雜，術(shù)后矯正不全易復(fù)發(fā)，并遺留較明顯瘢痕，限制了其應(yīng)用。2012年，Hu等［25］提出了亞洲人內(nèi)眥部三維手術(shù)模型（結(jié)膜的膜平面、結(jié)膜-皮膚平面、皮膚平面），并以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)雙Z字成形術(shù)：切口均在贅皮區(qū)，而不在較厚的鼻部皮膚；術(shù)中同時(shí)松解內(nèi)眥部錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌，并徹底解決內(nèi)眥部垂直方向上的皮膚短缺，術(shù)后效果滿意。

3.4多Z字成形術(shù)

適用于嚴(yán)重的內(nèi)眥贅皮，如倒向型、有明顯內(nèi)眥間距增寬、上瞼下垂、小瞼裂綜合征者，由Mustarde［17］提出，結(jié)合雙Z法及Y-V法，利用贅皮緣相對(duì)較多的皮膚來(lái)矯正垂直向皮膚的不足，并將內(nèi)眥韌帶縫合在鼻側(cè)骨膜上。本法贅皮矯正完全，可同時(shí)縮短內(nèi)眥間距，無(wú)鼻側(cè)瘢痕，不易復(fù)發(fā)。但因設(shè)計(jì)復(fù)雜，切口較多，內(nèi)眥瘢痕較明顯，盡管出現(xiàn)了改良術(shù)式［26］，其臨床應(yīng)用仍受限制。

3.5Y-V成形術(shù)

適用于內(nèi)眥角圓鈍及伴內(nèi)眥間距增寬者，如Hughes法，F(xiàn)uente del Campo法等。于內(nèi)眥水平Y(jié)形切開(kāi)，根據(jù)贅皮程度及內(nèi)眥間距設(shè)計(jì)長(zhǎng)軸長(zhǎng)度，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)眥韌帶折疊，修整皮緣后V形縫合，與橫切法類似?？p合時(shí)因貓耳畸形去除皮膚較多，致內(nèi)眥張力增大，且切口靠近較厚的易產(chǎn)生瘢痕的鼻部，術(shù)后瘢痕明顯，Lee等［27-30］對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良，切口線更短，且位于較薄的不易產(chǎn)生瘢痕的瞼緣，即使產(chǎn)生瘢痕位置也較隱蔽，強(qiáng)調(diào)深層鼻側(cè)骨膜的固定，或設(shè)計(jì)反轉(zhuǎn)的豎向不對(duì)稱Y形，無(wú)張力V形縫合，術(shù)后瘢痕不明顯，內(nèi)眥形態(tài)自然，應(yīng)用較廣。

3.6W字成形術(shù)

各型均適用，如Uchida法，Mulliken-Hoopes法，F(xiàn)lowers法及各種改良法［31-34］等。鋸齒狀、W形或Y形切開(kāi)內(nèi)眥，分離后去除適量皮膚，無(wú)需交錯(cuò)轉(zhuǎn)位各皮瓣，直接牽拉插入縫合后形成W形或M形切口，改良的術(shù)式或?qū)?nèi)眥韌帶前方的眼輪匝肌切斷重排，或同時(shí)進(jìn)行內(nèi)眥韌帶前支的折疊，或?qū)⑶锌谠O(shè)計(jì)在贅皮內(nèi)面，以減少術(shù)后瘢痕。矯正內(nèi)眥贅皮的術(shù)式繁多，正如1998年Kao等［35］所回顧的自1904年以來(lái)各時(shí)期具有代表性的贅皮矯正術(shù)一樣，每種術(shù)式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，尚無(wú)哪一種手術(shù)方法適用于所有類型的內(nèi)眥贅皮。

4　小結(jié)

在眼瞼解剖學(xué)方面，可以認(rèn)為先天性內(nèi)眥贅皮是東方民族的一個(gè)生理特征。隨著時(shí)代的發(fā)展，審美觀的變化，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)在現(xiàn)代眼部整形美容外科中占據(jù)重要地位。不論以何為依據(jù)來(lái)進(jìn)行分類，目前對(duì)于內(nèi)眥贅皮的矯正已基本達(dá)成以下共識(shí)：在手術(shù)操作方面，除設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、易于推廣外，更注重以解剖為基礎(chǔ)從根本上矯正贅皮，通過(guò)對(duì)內(nèi)眥皮膚的Z字、W字成形等改變各方向皮膚的分布不均，通過(guò)對(duì)內(nèi)眥韌帶及眼輪匝肌纖維的離斷后重新排列以消除其對(duì)表面皮膚的異常張力。在手術(shù)效果方面，通過(guò)對(duì)內(nèi)眥韌帶的折疊縮短或鼻側(cè)骨膜的深層固定來(lái)防止復(fù)發(fā)，通過(guò)長(zhǎng)度更短位置更隱蔽的無(wú)張力切口線或使切口線與重瞼線、皮紋相延續(xù)來(lái)減少術(shù)后瘢痕，通過(guò)內(nèi)眥韌帶前支或新內(nèi)眥點(diǎn)的局部微調(diào)整［36］來(lái)獲得更自然的內(nèi)眥角形態(tài)?？傊?，應(yīng)在深入了解內(nèi)眥贅皮形成原因的基礎(chǔ)上，根據(jù)贅皮類型、輕重程度及患者訴求并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)采取相應(yīng)的最佳手術(shù)方式。

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編輯/李陽(yáng)利

Clinical research progress of congenital epicanthus

2015-05-18［修回日期］2015-06-08