鄧毅吳元慶陳爾東初亭陳榮榮王俊

喉氣管組織瓣修復(fù)在喉咽癌的臨床應(yīng)用

鄧毅1吳元慶1陳爾東1初亭1陳榮榮1王俊1

目的總結(jié)喉咽癌累及喉和頸段食道的病例中，喉氣管組織瓣在手術(shù)缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用。方法回顧近年來我院明確診斷7例較大范圍的喉咽癌累及喉或頸段食道的手術(shù)病例，這些病人皆因喉咽癌累及到喉或頸段食道，腫瘤范圍較大未能保留喉功能，而做了部分喉和/或部分食道上段切除術(shù)，并且采用未受腫瘤累及的殘留部分喉體和氣管瓣修復(fù)腫瘤被切除后的缺損，重建喉咽和食道。結(jié)果這7例病例用殘留的部分喉氣管組織瓣修復(fù)喉咽和頸段食道，術(shù)后病人吞咽功能恢復(fù)良好，其效果非常好。結(jié)論對(duì)于已經(jīng)累及喉和頸段食道的喉咽癌，喉功能不能保留者，只要有足夠未被腫瘤侵犯的喉和氣管組織可利用，就用可保留下來的部分喉氣管組織瓣修復(fù)重建喉咽和頸段食道的缺損。比較其他的修復(fù)方法，該手術(shù)方式創(chuàng)傷較小，病人生理功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

喉咽腫瘤;喉;氣管;外科皮瓣;修復(fù)

喉咽癌在頭頸部腫瘤中是預(yù)后比較差的一類惡性腫瘤，侵及喉的喉咽癌或累及頸段食道的喉咽癌在手術(shù)切除后會(huì)遺留較大塊組織缺損，依據(jù)腫瘤發(fā)生的部位和腫瘤侵犯范圍，對(duì)于手術(shù)切除范圍較大的喉咽癌，所報(bào)道采用多種組織修復(fù)方法，如胃代食道胃咽吻合、游離皮瓣、游離空腸、以及喉氣管組織瓣等等[1～5]。每一種組織修復(fù)方法都各有其優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)情況，也依據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇。這里我們就手術(shù)切除范圍較大的喉咽癌，用喉氣管組織瓣修復(fù)喉咽和頸段食道缺損的臨床應(yīng)用予以報(bào)道。

資料與方法

1 臨床資料

近年來我院明確診斷并手術(shù)治療7例較大范圍的喉咽鱗癌累及喉或頸段食道病例，年齡在56～72歲；其中2例喉咽癌主要在喉咽后壁累及梨狀窩側(cè)壁，腫瘤的下緣達(dá)食道入口下方1cm；5例偏于一側(cè)的喉咽癌累及環(huán)后區(qū)、喉和/或食道入口處（4例T4N1M0，3例T4N2M0）。

術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)CT和喉咽食道造影等影像檢查，影像資料和內(nèi)鏡檢查可顯示，喉咽部、食道入口或頸段食道上段腫瘤侵犯的情況。7例病人皆因喉咽腫瘤侵犯喉或食道，腫瘤范圍較大未能保留喉功能，而做了喉咽和受侵的食道部分切除術(shù)，以及部分受侵喉切除，再利用未受腫瘤累及的喉部分殘?bào)w和氣管修復(fù)切除后的缺損，重建喉咽和食道。7例手術(shù)病人中6例頸部喉咽傷口愈合良好；1例發(fā)生咽瘺，經(jīng)過局部處理后約1個(gè)月逐漸愈合。所有病人術(shù)后吞咽功能恢復(fù)良好。當(dāng)然所有的病人都在術(shù)后接受根治性放射治療。這7例病人中2例在2年內(nèi)死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例局部復(fù)發(fā)，1例死于顱腦外傷，其余3例已經(jīng)隨訪5年。

2 手術(shù)方法

在確定了喉咽部和頸段食道腫瘤侵犯范圍后，充分評(píng)估和擬定手術(shù)方案。但在手術(shù)方案制定后，除用喉氣管瓣修復(fù)喉咽部食道缺損方案，也都準(zhǔn)備著其他預(yù)備的游離組織瓣修復(fù)方案。這里所有的病例都行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，根據(jù)手術(shù)前對(duì)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估，以及手術(shù)當(dāng)中所見頸淋巴結(jié)情況，或行根治，或區(qū)域性清掃。手術(shù)中從腫瘤較輕側(cè)的咽側(cè)會(huì)厭旁切開進(jìn)人喉咽腔，直視下探查腫瘤在喉咽部的范圍。在距腫瘤邊緣約5～10mm左右的喉咽黏膜切緣分離切開喉咽部腫瘤，沿切口探查食道口以及下方的腫瘤范圍，將有腫瘤的頸段食管部分和喉咽部的腫瘤一并切除，保留未受腫瘤累及的部分喉體和氣管。手術(shù)當(dāng)中一定要注意保留一側(cè)的喉上動(dòng)脈，以保證所留喉氣管瓣的供血。另外，分離剔除殘喉體的軟骨和氣管軟骨，尤其是氣管軟骨，以使得用于修復(fù)的喉氣管瓣呈一定彈性的組織瓣，有利于手術(shù)后的吞咽功能恢復(fù)。以保留的喉氣管瓣下方的氣管斷緣與食管斷緣對(duì)位縫合，再用頸前帶狀肌加固縫合。

結(jié)果

本組7例喉咽癌采用喉氣管瓣修復(fù)喉咽和頸段食道出現(xiàn)的缺損，1例發(fā)生咽瘺，經(jīng)處理1個(gè)月后咽瘺愈合，平均住院21天出院。手術(shù)后都接受了根治性放射治療，并且所有的病人都在住院期間恢復(fù)了吞咽功能。2例在術(shù)后2年內(nèi)死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；1例局部復(fù)發(fā)再手術(shù)，第3年死于腫瘤復(fù)發(fā)；1例于手術(shù)后13個(gè)月死于腦部跌傷；另3例已經(jīng)隨訪5年以上，目前仍健在。需要說明，本文主要闡述喉咽癌侵及喉或頸段食道癌的病例中，喉氣管組織瓣在腫瘤切除后的喉咽和頸段食道組織缺損中的修復(fù)應(yīng)用，而并非注重病人生存狀況的描述。

討論

喉咽癌因其發(fā)生部位隱蔽，早期可無任何臨床癥狀。發(fā)現(xiàn)時(shí)，許多喉咽癌可能已經(jīng)發(fā)展到了較晚期。本文所描述的7例為原發(fā)于喉咽的鱗狀細(xì)胞癌侵犯喉和/或累及頸段食道。發(fā)生于喉咽并侵犯喉和頸段食道的癌腫為范圍較大的晚期頭頸部惡性腫瘤，在CNNC分類上都應(yīng)屬于T4。單獨(dú)喉咽部鱗狀細(xì)胞癌或頸段食道鱗狀細(xì)胞癌在頭頸部的惡性腫瘤中都是預(yù)后較差，它們的治療都是采用以手術(shù)為主的綜合治療方案。原發(fā)于喉咽的癌腫侵犯喉體和/或頸段食道，腫瘤范圍已經(jīng)較廣，手術(shù)多無保留喉發(fā)聲功能的可能。如果手術(shù)中一定要保留喉功能，則肯定會(huì)在術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的誤咽和吸入性肺炎[2,,6]。

較大范圍的喉咽癌侵犯喉和頸段食道，在腫瘤切除后會(huì)遺留下較大的解剖缺損和功能問題，目前喉咽和頸段食管癌手術(shù)部位的缺損可以用多種自體組織材料修復(fù)，如胸大肌肌皮瓣、游離空腸、游離皮瓣、胃代食道胃咽吻合、喉氣管瓣等等。對(duì)于組織缺損修復(fù)而言，采用臨近的自體組織修復(fù)是最理想的，因?yàn)檫@樣對(duì)機(jī)體組織創(chuàng)傷較小，而且并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。在不能或者不便利用臨近組織進(jìn)行修復(fù)的話，則再考慮利用較遠(yuǎn)處的組織移位，或者游離組織血管吻合的方式進(jìn)行修復(fù)。

本文報(bào)道的7例喉咽癌病例，術(shù)前予以充分評(píng)估，確定如果保留喉功能會(huì)造成嚴(yán)重的誤咽誤吸。因大范圍的腫瘤侵犯，不能保留喉功能時(shí)，部分殘留的喉和氣管正常黏膜正好可以被利用修復(fù)局部的解剖缺損。否則，殘留的這部分失去功能的喉組織也要被切除。在手術(shù)中確定部分喉體受侵，尚有可利用的未受腫瘤累及的部分喉體和氣管，尤其是氣管后的膜部未受腫瘤侵襲。氣管保存完整的管型結(jié)構(gòu)，構(gòu)成喉氣管瓣修復(fù)利用的基礎(chǔ)。如就地應(yīng)用可利用的殘喉和氣管修復(fù)喉咽和頸段食道的缺損，恢復(fù)喉咽和食道的吞咽功能，當(dāng)為比較好的手術(shù)選擇。這一選擇有其很好的優(yōu)勢(shì)，充分地利用了殘留的局部組織瓣，因而手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，以及術(shù)后功能恢復(fù)快。對(duì)于類似病例能否保留喉發(fā)聲功能的問題上，可能尚有些各自的見解。

采用喉氣管組織瓣修復(fù)的手術(shù)中需注意，喉氣管組織瓣的氣管斷緣與頸段食道斷緣進(jìn)行端端吻合時(shí)，一定要先將組織瓣的喉軟骨和氣管軟骨剔除，以減少氣管食道吻合口處的張力。從我們的經(jīng)驗(yàn)看，用殘留的喉氣管組織瓣修復(fù)喉咽和頸段食道，其效果非常好。當(dāng)然，對(duì)于范圍較大的喉咽癌侵犯喉和頸段食道者，如果累及喉的范圍比較多，不能提供足夠豐富剩余的喉黏膜；或腫瘤已侵及氣管，沒有足夠多的喉氣管黏膜組織瓣修復(fù)喉咽和頸段食道，則再考慮其他的方式如胸大肌肌皮瓣、游離皮瓣、游離空腸瓣等組織瓣來修復(fù)喉咽食道的缺損，也可以用胃上提胃咽吻合術(shù)等來修復(fù)喉咽和食道。

手術(shù)只是頭頸部癌腫綜合治療手段的一方面，所有的這類病人，皆應(yīng)于術(shù)后接受放射治療。本文報(bào)道的喉咽癌侵犯喉和頸段食道的病例皆采用綜合治療，且術(shù)后未出現(xiàn)吞咽功能障礙。對(duì)于發(fā)生于喉咽并侵犯喉和頸段食道的癌癥病例，在無可能保留喉發(fā)聲功能的情況下，只要有能被充分利用未被腫瘤侵犯的喉和氣管組織，就可利用殘留下來的喉氣管組織瓣修復(fù)切除腫瘤后的喉咽食道缺損，恢復(fù)吞咽功能。比較其他的修復(fù)方法，該手術(shù)創(chuàng)傷較小，局部并發(fā)癥少，病人生理功能恢復(fù)快并且好等優(yōu)點(diǎn)。

1 李德志，徐震綱，祁永發(fā)，等.游離空腸修復(fù)喉咽及頸段

食管腫瘤切除后組織缺損的臨床分析 [J].中華外科雜志，2006,(11):733-736.

2 唐平章，張宗敏，祁永發(fā)，等.303例喉咽癌的外科治療及組織移植修復(fù)重建術(shù)的臨床分析.中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(3):166-170.

3 王先成，楊新明，李曉芳，等.股前外側(cè)皮瓣重建咽喉食管一例近期療效.中國修復(fù)重建外科雜志,2009,23 (3):376-377.

4 Ullah R,Bailie N,Kinsella J,et al.Pharyngo-laryngooeso-phogectomy and gastric pull-up for post-cricoid and cervicaloesophageal squamous cell carcinoma.Journal of Laryngology and Otology.2002,116(10):826-830.

5 劉業(yè)海，楊克林，余崇仙，等.喉氣管組織瓣在喉咽癌累及頸段食管手術(shù)中的應(yīng)用.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,16(10):540-543.

6 雷大鵬，潘新良，許風(fēng)雷，等.喉咽癌累及頸段食管的處理.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(9):691-695.

（收稿:2014-09-18 修回：2015-05-11）

Application of laryngotracheal flap in reconstruction for carcinoma of hypopharynx

DENG Yi，WU Yuanqing,CHEN Erdong,CHU Ting,CHEN Rongrong,WANG Jun
Deptment of Otolaryngology,Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing, Jiangsu,Chang 210006

ObjectiveTo review the laryngotracheal flap used in reconstruction of defect of hypopharynx and cervical esophagus postexcising the huge carcinoma of hypopharynx.MethodsRetrospective review 7 cases with huge squamous cell carcinoma of hypopharynx extended larynx and/or cervical esophagus.The function of larynx could not be preserved for tumor size and invasion in operation,and the partial larynx and cervical esophagus were need resecting.The remnant partial larynx no tumor invasion and tracheal were used as flap for reconstruction of hypopharynx and cervical esophagus.ResultsThe function of swallow recovered well post operation in reconstruction by laryngotracheal flap,and no complication happened.ConclusionSome part of larynx and tracheal,which be sure normal tissue and no tumor invasion,can be used as tissue flap in reconstructing hypopharynx and esophagus for those cases,which with huge carcinoma of hypopharyx involve larynx or/and cervical esophagus.Compare with other flap in repairing the defect of hypopharynx and cervical esophagus,the advantage of laryngotracheal flap is less surgical hurt, less complications,and more rapid recovering of physiological function.

Hypopharyngeal Neoplasm;Larynx;Trachea;Surgical Flap;Reconstruction

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.013

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（210006）

鄧毅，主任醫(yī)師.Email:drdengyi@hotmail.com