上肢靜脈淋巴管搭橋治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的最新進(jìn)展

張雪 陳茹 綜述 曹誼林 穆蘭花 審校

上肢靜脈淋巴管搭橋是一種從生理上解決乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的手段，其發(fā)展依賴于超顯微技術(shù)以及淋巴顯像技術(shù)的提高。在此對(duì)上肢靜脈淋巴管搭橋的發(fā)展和理論基礎(chǔ)進(jìn)行綜述，并且從淋巴水腫程度的評(píng)定、微靜脈淋巴管定位及吻合，這三個(gè)制約該技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵方面介紹和展望了新取得的進(jìn)展。

上肢淋巴水腫靜脈淋巴管搭橋評(píng)定定位吻合

隨著乳腺癌診斷及治療方法的發(fā)展，乳腺癌患者術(shù)后生存期延長，因此術(shù)后的生存質(zhì)量問題也日趨受到關(guān)注。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫使患者上肢變形、沉重，導(dǎo)致反復(fù)感染和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生存質(zhì)量。上肢靜脈淋巴管搭橋是一種從生理上解決乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的手段，其發(fā)展依賴于超顯微技術(shù)和淋巴顯像技術(shù)的提高，我們對(duì)這方面的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 靜脈淋巴管搭橋術(shù)的發(fā)展及理論基礎(chǔ)

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，乳腺癌行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后其發(fā)病率約為9%～40%[1-6]。近20年來，乳腺癌的手術(shù)方式發(fā)生了巨大的變化，切除范圍較之前大為縮小，并出現(xiàn)了前哨淋巴結(jié)活檢，希望在保證患者生存率的情況下盡量減少腋窩的損傷，或嘗試用淋巴造影技術(shù)來保留上肢引流的主要淋巴結(jié)。但是，即使是單純前哨淋巴結(jié)活檢，上肢淋巴水腫的發(fā)病率也達(dá)到了4%～10%[5-8]。因此，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療一直是無法回避的問題。通常，淋巴水腫的治療方法分為保守治療和外科治療。靜脈淋巴管搭橋是目前外科治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的重要方法之一，通過將受阻的淋巴管與附近的靜脈吻合，從而重建淋巴回流通路。過去通常選擇較大的表淺靜脈作為吻合后的輸出通道[9]，然而由于大靜脈的壓力較高，術(shù)后引流效果逐漸下降，容易出現(xiàn)反流和血栓。于是開始嘗試應(yīng)用皮下淋巴管及其伴行的小靜脈作為吻合靜脈重建淋巴通路[10-12，16]。皮下末梢淋巴管一般在淋巴水腫時(shí)受累程度較輕，更適于用于吻合，并且皮下小靜脈較大靜脈壓力小，吻合后較少出現(xiàn)反流及血栓，因而能使淋巴水腫得到持久改善。該方法中，因吻合的血管、淋巴管直徑多在0.3～1 mm，故通常稱為微靜脈淋巴管搭橋術(shù)。Campisi等[13-14]用微靜脈淋巴管搭橋術(shù)治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫，625名患者術(shù)后隨訪25年，其中83%的患者術(shù)后患肢腫脹平均減輕了67%，85%的患者不需再進(jìn)行保守治療，并有效降低了患肢蜂窩織炎的發(fā)生率。Chang等[15]對(duì)20名乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者實(shí)行了前瞻性微靜脈淋巴管搭橋術(shù)研究，隨訪1年的結(jié)果顯示，95%的患者在術(shù)后即自覺癥狀緩解，65%的患者患側(cè)上肢在術(shù)后1年體積縮小35%，但是有3名患者病情反復(fù)?？梢钥闯?，微靜脈淋巴搭橋術(shù)對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫有一定的治療效果。隨著淋巴水腫程度評(píng)估方法的更新，淋巴管及伴行靜脈定位方法的改進(jìn)，有望能進(jìn)一步評(píng)估微靜脈血管淋巴搭橋術(shù)，并制定出標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案。

2 淋巴水腫程度及術(shù)后效果的評(píng)定方法

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫程度的測(cè)量方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)研究中的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，也給乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療效果研究帶來了困難。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主要表現(xiàn)為：上肢腫脹、體積變大變粗，嚴(yán)重者伴疼痛、反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎及皮下組織蜂窩織炎。因此，常用的判斷淋巴水腫程度的手段包括：上臂不同部位的周長、上臂水體積、計(jì)算機(jī)成像體積計(jì)算法和心理測(cè)評(píng)等。而近來出現(xiàn)的生物電阻抗光譜分析法（Bioimpedance spectroscopy，BIS）能更加靈敏地探測(cè)出上肢細(xì)胞外液的聚集情況[17-19]。BIS利用無損害的低壓電流測(cè)量電阻來評(píng)估細(xì)胞外液量。測(cè)量的基本過程為：在身體的各個(gè)部位設(shè)置電極，通過測(cè)量不同電極間的電壓變化計(jì)算出L-Dex分?jǐn)?shù)，通過比較術(shù)前術(shù)后L-Dex分?jǐn)?shù)的變化，對(duì)療效進(jìn)行定量分析，特別對(duì)于部分研究提到的有主觀感覺變化，但無臂圍及體積變化的患者可進(jìn)行可靠的療效評(píng)估。另外，BIS可以用于早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后患者的淋巴水腫，為及時(shí)治療提供依據(jù)，從而改善療效[20]。淋巴系閃爍造影術(shù)是另外一種廣泛應(yīng)用于上肢淋巴水腫評(píng)估的方法，可直觀評(píng)估手術(shù)所建立的通路是否通暢并發(fā)揮作用，也可應(yīng)用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)的定位、上肢引流淋巴結(jié)的定位和術(shù)后淋巴水腫的早期診斷。

3 淋巴管及伴行靜脈的定位方法

微靜脈淋巴搭橋是一種技術(shù)含量高、操作復(fù)雜的手術(shù)，最主要的原因就是難以定位皮下淋巴管，這主要是由于皮下淋巴管管徑小，多小于1 mm，并且外觀透明，而手術(shù)的成功與否主要取決于成功吻合的淋巴管的數(shù)量。因此，尋找并定位適合的皮下淋巴管成為影響手術(shù)療效的關(guān)鍵步驟。目前常用的方法有異硫藍(lán)染料和吲哚菁綠淋巴顯像。異硫藍(lán)染料是一種廉價(jià)的能使淋巴管著色的生物染料[21]，安全有效，且不依賴其他高端的檢測(cè)儀器，方便且廉價(jià)[22]。相比于異硫藍(lán)的染色，吲哚菁綠淋巴顯像和液晶靜脈定位儀的聯(lián)合使用，能夠準(zhǔn)確找到適于吻合的小靜脈及淋巴管，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，提高吻合數(shù)量，縮小手術(shù)切口[23]；但是，配套的攝像設(shè)備昂貴。吲哚菁綠淋巴顯像技術(shù)具有無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性的特點(diǎn)，有望提高今后上肢靜脈淋巴搭橋術(shù)有效通道的建立數(shù)量。

4 吻合方法進(jìn)展

微靜脈淋巴搭橋術(shù)療效的最關(guān)鍵因素是微靜脈淋巴管的吻合數(shù)量[24-26]。微靜脈一端與淋巴管側(cè)壁的吻合被認(rèn)為是最有效的吻合，因?yàn)檫@樣的吻合使得順流以及反流的淋巴液都能通過吻合的微靜脈引流。但是在微小淋巴管的管壁上開窗非常困難。為了提高端側(cè)吻合的成功率，Takumi等[24]提出了臨時(shí)性淋巴管擴(kuò)張下行端側(cè)吻合術(shù)，即在行端側(cè)吻合前輕輕夾住淋巴管靠近預(yù)定吻合處的位置，按摩遠(yuǎn)端肢體，使淋巴管充盈，然后用顯微手術(shù)剪替代針頭進(jìn)行開窗，再縫合。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，采用臨時(shí)性淋巴管擴(kuò)張端側(cè)吻合術(shù)的患者吻合成功率較高，并且術(shù)后水腫肢體體積縮小比例亦較高。臨時(shí)性淋巴管擴(kuò)張端側(cè)吻合術(shù)方法簡(jiǎn)便有效，但目前僅有應(yīng)用于下肢淋巴水腫的報(bào)道，在上肢微血管淋巴搭橋術(shù)中的應(yīng)用值得期待。

5 手術(shù)適應(yīng)證

目前對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療，首先仍考慮保守治療，即綜合性抗淋巴淤滯療法（Omprehensive deeongestive therapy，CDT）[28-29]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的外科治療通常應(yīng)用于CDT失敗的患者，包括CDT無效以及不能良好依從CDT方案的患者。外科治療的主要指征包括：反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎、蜂窩織炎，患肢體積或重量增大到嚴(yán)重影響患肢的正常功能及形態(tài)[30]。近年來，微靜脈淋巴搭橋術(shù)的研究表明，在淋巴水腫早期進(jìn)行吻合效果優(yōu)于晚期治療。隨著淋巴系閃爍造影、生物電阻抗光譜分析法等技術(shù)的發(fā)展，早期診斷乳腺癌術(shù)后淋巴水腫逐漸成為可能，并且隨著微靜脈淋巴搭橋術(shù)的發(fā)展，手術(shù)創(chuàng)傷越來越小，術(shù)后效果也獲得證實(shí)。因此，手術(shù)指征值得進(jìn)一步探討。

6 展望

隨著淋巴顯像定位技術(shù)和吻合技術(shù)的提高，微靜脈淋巴搭橋術(shù)因創(chuàng)傷小、效果明顯而成為乳腺癌術(shù)后淋巴水腫手術(shù)治療的優(yōu)選方法。但之前的研究多為回顧性研究，而前瞻性及對(duì)照研究較少，患者選擇條件各異，術(shù)前術(shù)后淋巴水腫程度評(píng)價(jià)方法各異，使得微靜脈淋巴搭橋術(shù)難以形成從診斷到手術(shù)過程的標(biāo)準(zhǔn)化，具體療效也缺乏一致公認(rèn)的結(jié)果。微靜脈淋巴搭橋術(shù)與保守療法相比，從生理上解決了患者淋巴回流的問題，讓患者得以從繁瑣痛苦CDT的治療計(jì)劃中解脫，但其與加壓繃帶的聯(lián)合應(yīng)用十分普遍。與淋巴水腫組織切除術(shù)、淋巴水腫組織抽吸術(shù)相比，因其重建了淋巴回流通道，效果更持久而且創(chuàng)傷更小。與淋巴結(jié)移植、皮瓣移植、血管化淋巴移植相比，有創(chuàng)傷小、不存在供區(qū)出現(xiàn)淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于乳腺癌術(shù)后重建的患者，再造同時(shí)應(yīng)選擇進(jìn)行血管化淋巴移植，若二者聯(lián)合應(yīng)用則可從兩個(gè)途徑重建淋巴回流通道，不過目前尚缺乏臨床報(bào)告。因此，完善微靜脈淋巴搭橋術(shù)與其他手術(shù)方式的對(duì)照研究和/或聯(lián)合應(yīng)用，也應(yīng)成為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的研究方向之一。

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Research Progress of Lymphaticovenular Bypass in the Treatment of Breast Cancer Related Lymphedema

ZHANG Xue,CHEN Ru,CAO Yilin,MU Lanhua.Plastic Surgery Hospital,CAMS,PUMC,Beijing 100144,China.Corresponding author:MU Lanhua(E-mail:mulan666@aliyun.com)(Now work in:Plastic&Aesthetic Surgery Center,Peking University Affiliated People's Hospital,Beijing 100044,China).

【Summary】Lymphaticovenular bypass is a physiological treatment for the upper extremity lymphedema in breast cancer patients.In this paper,the evolution and theoretical basis of lymphaticovenular bypass were introduced,its novel improvements and expectations in three critical aspects were discussed,including evaluation of lymphedema,anastomosis and location.

Upper extremity lymphedema;Lymphticovenular bypass;Evaluation;Location;Anastomosis

R551.2

B

1673－0364（2015）05－0343－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.015

2015年3月20日；

2015年5月9日）

100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院（穆蘭花，現(xiàn)在北京大學(xué)附屬北大人民醫(yī)院整形美容中心）。

穆蘭花（E-mail：mulan666@aliyun.com）。