人工血栓抽吸在ST段抬高型心 肌梗死中的臨床隨機對照研究進展

張 彥，盧才義

（解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853 ）

人工血栓抽吸在ST段抬高型心 肌梗死中的臨床隨機對照研究進展

張 彥，盧才義

（解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853 ）

常規(guī)人工血栓抽吸能顯著改善冠狀動脈遠端栓塞和心肌再灌注替代指標結(jié)局。然而越來越多的隨機臨床試驗顯示，與單純的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療相比，常規(guī)人工血栓抽吸策略不能夠減少短期死亡率及中長期隨訪心血管死亡、再發(fā)心肌梗死、休克、心臟衰竭復合終點。常規(guī)血栓抽吸可能與腦卒中發(fā)生率增加有關。因此，血栓抽吸術在ST段抬高型心肌梗死中不再作為常規(guī)策略推薦。

人工血栓抽吸；ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；臨床研究

ST段抬高型心肌梗死（ST-s egment elevated myocardial infarction，STEMEI）經(jīng)常由于斑塊破裂血栓形成引起。血栓栓塞和預后不良相關。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention ，PCI）是改善STE MEI患者再灌注的有效手段[1]，是STEMI治療的 金標準。支架植入可以提高再灌注率，改善中長期預后。

隨著支架工藝、手術技術的改進和介入護理水平的提高，STEMI患者行PCI臨床獲益顯著。臨床治療除了恢復冠狀動脈血流外，我們更應該關注心肌微循環(huán)的重要性[2]。心肌灌注失敗往往和心肌梗死面積擴大、室性心律失常、心力衰竭、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡相關。

PCI術后微血管損傷有不同的機制[3]，比如局部栓子的形成，氧自由基的產(chǎn)生，心肌細胞鈣離子超載，細胞和組織間隙水腫，內(nèi)皮功能不全，血管收縮及炎癥。然而，遠端栓塞更值得關注。血栓負荷是無復流現(xiàn)象的預測因素，同時也是心血管不良事件獨立的預測因素[4]。

STEMI患者行PCI術，血栓栓塞和斑塊碎片進入遠端冠狀動脈可能導致微血管堵塞和血流減少，與微血管再灌注失敗相關，這也可能增加死亡率[5]。減少血栓栓塞，保持微循環(huán)通暢，成為近年來PCI治療之外附屬器械研發(fā)的主要目標。球囊和支架擴張初期常常容易形成冠狀動脈遠端栓塞，因此在球囊和支架擴張前使用血栓抽吸裝置減少血栓負荷，可以減少無復流現(xiàn)象的發(fā)生。人工血栓抽吸由于簡便易行，在臨床中的應用日益廣泛，60%PCI患者使用血栓抽吸術[6-8]。

而人工血栓抽吸術對STEMI患者臨床短期及中長期療效如何及安全性，是臨床科研工作者關注的問題，一直存在爭議[9]。

在剛剛過去的幾年，發(fā)表了20多項關于STEMI患者行PCI加血栓抽吸術和單純PCI的臨床研究[10-12]。在臨床試驗中，對挽救心肌主要通過不同的參數(shù)加以評估，如冠狀動脈造影心肌梗死溶栓血流（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）、心肌灌注顯色分級myocardial blush grade，MBG）、心電圖ST段回落程度（ST-segmen t resolution，STR）、心功能、心肌梗死面積及臨床生存結(jié)局[13-14]。

一些臨床隨機試驗、注冊登記研究及Meta分析顯示，PCI術中行人工血栓抽吸，能夠改善心肌再灌注的指標，如STR的快速有效的回落。TAPAS試驗和EXPIRA試驗及一些Meta分析結(jié)果顯示，STEMI患者PCI術中行人工血栓抽吸術能改善心肌再灌注和手術結(jié)局，減少無復流現(xiàn)象的發(fā)生及遠端血栓栓塞。

然而，血栓抽吸能否改善死亡率、研究亞組能否從中受益，對于不同的血栓負荷、不同的抽吸導管裝置臨床療效有無差別，仍然存在爭議。

1 早期隨機臨床研究及指南推薦

基于2個RCT試驗和一篇Meta分析結(jié)果[11，15]，2011年ACCF/AHA/SCAI關于PCI指南、2012年ESC關于STEMI患者臨床管理指南和2013年STEMI指南[16-18]，把直接PCI前行血栓抽吸術推薦為IIa類適應癥。推薦級別基于TAPAS試驗，該試驗是一個單中心研究，把1071名患者隨機分為直接PCI前行血栓抽吸組和單純PCI組。研究結(jié)果顯示，血栓抽吸加PCI治療與單純的PCI相比，30天絕對的主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）減少2.6%，心血管死亡（cardiovascular mortality ，CVM）1年的隨訪減少3.1%，但是這些指標在TAPAS研究中不是預設的終點。

2 最新的隨機臨床研究和指南更新

隨后發(fā)表的Meta分析，支持血栓抽吸臨床獲益的證據(jù)并不明確。TASTE試驗[19]，報道的結(jié)果與 TAPAS試驗相反。TASTE試驗是一個多中心、基于注冊的隨機對照試驗，共納入7244名STEMI患者，結(jié)果顯示，血栓抽吸加PCI組，與單純的PCI組相比，并沒有減少30天的死亡率，1年的全因死亡率也并沒有差別（分別為5 .3% 和 5.6%），也不能降低死亡、因心肌梗死再次入院、支架內(nèi)血栓、靶血管重建、MACE的復合終點。

隨后三個多中心試驗，于其它的血栓抽吸試驗相比，其中兩個納入更多患者，結(jié)果促成重新評估既往推薦級別。INFUSE-AMI試驗[20]共納入452名前降支近中段阻塞的STEMI患者，PCI前給予血栓抽吸并沒有減少心肌梗死面積。

最近的TOTAL臨床試驗[21]是一個國際多中心、迄今為止納入最多PCI患病人群的臨床試驗（共納入10732名患者），隨訪180天，常規(guī)PCI加血栓抽吸組和單純PCI組心血管死亡、再發(fā)心肌梗死、心源性休克、NYHA心功能分級分別為6.9%和7.0%（HR，0.99；95% CI，0.85-1.15；P =0.86），180天內(nèi)主要終點合并支架內(nèi)血栓和靶血管重建發(fā)生率兩組之間分別為9.9%和9.8% （HR，1.00；95% CI，0.89-1.14；P=0.95），兩組間的心血管死亡率相似，30天的死亡率分別為2.3%和2.8%（HR，0.83；95% CI， 0.65-1.06；P=0.13），180天的死亡率分別為3.1%和3.5%（HR，0.90；95% CI，0.73-1.12；P=0.34），兩者30天內(nèi)卒中發(fā)生率分別為0.7%和0.3% （HR，2.06；95% CI，1.13-3.75；P=0.02），隨訪180天的卒中發(fā)生率分別為1.0%和0.5%（HR，2.08；95% CI，1.29-3.35；P=0.002），常規(guī)血栓抽吸并沒有減少心血管死亡、再發(fā)心肌梗死、心源性休克、伴心功能惡化的心衰等主要復合終點和靶血管重建率，反而增加了卒中的發(fā)生率。

然而TASTE試驗和TOTAL試驗的亞組分析提示，PCI術前行血栓抽吸治療并不 能使高血栓風險STEMI患者、TIMI血流0-1級或前降支/前壁心肌梗死患者從中受益。

關于選擇性患者選擇性使用血栓抽吸術是否合理的問題，TOTAL試驗研究亞型分析，包括患者年齡、是否患有糖尿病、冠脈血流分級、梗死位置、侵入性手術期間抗凝藥物使用的類型，都沒有就這問題提供足夠的證據(jù)支持。血栓抽吸有助于改善病變總體狀況、直接支架植入和支架擴張效果。也可以用于無復流情況下的補救措施。在總體缺乏顯著效果和小的卒中風險的情況下，我們必須權衡個體患者是否從中潛在獲益。

基于這些研究，PCI患者不再推薦常規(guī)血栓抽吸治療（III級：無益，證據(jù)級別A）。由于選擇性或者補救性的血栓抽吸治療策略，潛在的臨床獲益數(shù)據(jù)不全，目前的推薦級別是（IIb級，證據(jù)級別C）。

3 結(jié) 語

STEMI患者行PCI治療，常規(guī)人工血栓抽吸能顯著改善冠狀動脈遠端栓塞和心肌再灌注替代指標，然而越來越多的研究表明，與單純的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療相比，常規(guī)人工血栓抽吸策略不能夠減少短期死亡率和中長期的心血管死亡、再發(fā)心肌梗死、休克、心臟衰竭、支架內(nèi)血栓、靶血管重建率。常規(guī)血栓抽吸還可能與腦卒中發(fā)生率增加有關。因此，2015年ACC/AHA指南做出更新，血栓抽吸術在ST段抬高型心肌梗死中不再作為常規(guī)策略推薦。但是對于高選擇性或者補救性血栓抽吸治療是否使行PCI的STEMI患者臨床獲益，需要更多的臨床試驗加以證實。

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Routine manual thrombus aspiration can significantly improve surrogate outcomes of distal coronary embolization and myocardial reperfusion.However，more and more randomized clinical trials show a strategy of routine thrombu s aspiration can not reduce short-term mortality and the composite of cardiovascular death，myocardial reinfarction，shock，or heart failure in medium and long-term follow-up compared with percutaneous coronary intervention alone.Routine thrombus aspiration might be associated with an increased rate of stroke.As a result，thrombus aspiration can no longer be recommended as a routine strategy in ST-segment elevated myocardial infarction.

manual thrombus aspiration；myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；clinical research

R542.22

B

ISSN.2095-6681.2015.030.191.03