美容門診病案管理

高 瓊，喻億玲，羅明燦，劉婉麗

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院整形激光美容科湖南長沙410005）

美容門診病案管理

高 瓊，喻億玲，羅明燦，劉婉麗

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院整形激光美容科湖南長沙410005）

為了加強整形激光美容科門診患者的管理，我科自2001年建科以來為接受治療的患者建立個人檔案，在管理方法和流程方面逐步改進。此方法在促進患者管理、方便患者就診、進行健康教育、總結(jié)經(jīng)驗、科研教學(xué)以及減少糾紛等方面起到了良好作用，為臨床工作提供了快捷的服務(wù)?，F(xiàn)將門診檔案管理體會報道如下。

1 一般資料

從2001年建科開始，對在門診接受治療的患者進行資料收集，有選擇性的建立門診病歷檔案，至2014年12月已為近44 000余名整形激光美容患者建立了個人檔案。門診檔案由科室留存，以便于患者日后的連續(xù)性治療，并開始對病歷檔案著手管理?？剖遗鋫鋵Ｂ殭n案管理人員1名，主要由分診護士管理、照相護士協(xié)助其管理病歷。醫(yī)師負責(zé)為患者提供治療方案及計劃，承擔(dān)患者的就診工作；護士負責(zé)病歷的編號、分類、照相后把病歷送至治療區(qū)安排患者治療；負責(zé)發(fā)放健康教育處方并指導(dǎo)患者復(fù)診預(yù)約。檔案管理員負責(zé)將就診的病歷整理并錄入計算機。照相護士處理患者照片，分類編入患者的個人文件夾。

2 方法

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化門診病案管理建立的發(fā)展過程與現(xiàn)狀

2.1.1 由護士兼職管理門診病案，起初雖設(shè)有專人管理，但對門診病歷管理方法仍然是傳統(tǒng)的手工書寫管理，一共分為8個治療登記本（手術(shù)和激光兩大類）。病歷管理員從事病案的收集、整理、歸檔、借閱等工作。對于復(fù)診時無法提供檔案號的患者，管理員需要按照治療時間以及治療項目查找登記本找到門診檔案號，不利于分診工作，延長了患者就診等待時間。

2.1.2 隨著門診病案數(shù)量成倍增多，醫(yī)、教、研對病案信息資料的不斷需求，傳統(tǒng)的手工管理已滿足不了病案供應(yīng)的需求。因此，從2004年開始，我科改進管理模式嘗試著使用Excel表配備了計算機檢索以擺脫落后的管理面貌。

2.1.3 2007年我科通過臨床實踐累計的經(jīng)驗，以及科室領(lǐng)導(dǎo)的重視，病案管理嚴(yán)格規(guī)范，使用的計算機檢索體系日漸成熟，對門診病案的建立和保存、整理建立了完整的標(biāo)準(zhǔn)化模式，為臨床工作提供了快捷的服務(wù)。

2.2 患者個人檔案的建立及使用

2.2.1 為患者建立門診病案并拍照：患者看診繳費后將繳費票據(jù)交前臺護士，由分診護士查閱治療單據(jù)上開具的照相欄目，對需要照相建檔的患者帶至科室照相室由專人進行治療部位拍照，并存儲患者圖像資料文件夾。

2.2.2 個人檔案內(nèi)容：目前我科的門診病案檔案包括：激光和手術(shù)治療檔案兩類，分別以紅色和藍色封面區(qū)別，并在檔案封面上印上檔案號。給患者照相后，根據(jù)治療所需準(zhǔn)備紙質(zhì)病歷；將票據(jù)貼在手術(shù)或激光治療夾左側(cè)，右側(cè)存放：治療首頁、治療同意書、手術(shù)或激光治療記錄單、相關(guān)所需檢查結(jié)果、粘貼照片處（治療前后）、健康宣教與復(fù)診卡發(fā)放的簽字記錄，并在病歷夾上標(biāo)明每次拍照日期。

2.2.3 檔案管理及使用方法：護士攜門診病例檔案帶患者至醫(yī)生處，由醫(yī)生為患者辦理檔案簽好同意書后，護士發(fā)放復(fù)診卡對其進行健康宣教工作，告知患者來院復(fù)診務(wù)必帶卡以及提前預(yù)約治療。在患者完成治療以后，將門診病案統(tǒng)一收集交由門診病案管理員?？擅恐芄潭üぷ魅眨鶕?jù)門診病案數(shù)量清理門診病案一直兩次，督促醫(yī)生及時完成各項治療記錄，先由助手醫(yī)生寫好手術(shù)記錄后再交主治醫(yī)生簽字。主治醫(yī)生簽字的同時，也起到了對病歷質(zhì)量監(jiān)控的作用。門診病案管理員還要負責(zé)將門診病案按排列序號把患者治療首頁的信息及時、準(zhǔn)確的錄入Excel表中。再將門診病案按序號順序準(zhǔn)確放置專門的檔案柜、上鎖，保證安全以防丟失。

2.2.4 電子病歷：我科應(yīng)用Excel表分為激光和手術(shù)檔案兩個表格，其眉欄根據(jù)專科特色依次錄入：首診日期、住院號（有些住院患者在門診治療）、病案號、姓名、性別、年齡、診斷和治療、治療項目、電話號碼、診療醫(yī)生、聯(lián)系地址、治療時間以及復(fù)診次數(shù)?？奢斎牖颊咭陨闲畔⒅?，便能快捷的調(diào)取門診病歷檔案，查閱相關(guān)治療信息，幫助醫(yī)生對其進行下一步治療，見圖1～2。

圖表中分別錄入以下內(nèi)容：日期，門診患者有收入院治療的可在表中錄入住院號，病案號號碼由小到大排列，患者姓名、性別、年齡、診斷和治療項目（可根據(jù)科室治療儀器和病種類別分類錄入）、聯(lián)系電話、治療醫(yī)生、通信地址。在眉欄中點“編輯”→“查找”，輸入以上錄入的內(nèi)容便可查找到相關(guān)信息。

2.3 使用患者個人檔案進行電話回訪（見圖3）

為了加強醫(yī)患治療全過程中的溝通，以及指導(dǎo)患者術(shù)后心理、生理恢復(fù)，消除隱患，醫(yī)助與護士可在病案管理系統(tǒng)中查找患者留下的聯(lián)系方式，定期進行電話回訪。了解術(shù)后的生理、心理變化，及時解答患者的疑問，給予護理指導(dǎo)。提醒患者治療復(fù)診的時間，并做好回訪記錄［1］。及時定期的電話回訪提醒了患者治療、復(fù)診時間，患者復(fù)診后及時攝影，使病案資料更完整，用于總結(jié)經(jīng)驗、療效評價、科研教學(xué)、學(xué)術(shù)交流等。

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化整形激光美容門診病案管理是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)

門診病案是門診診療工作的真實記載，真實反映了整形激光美容醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)生的醫(yī)療特色和科室管理水平，常在無意中成為醫(yī)院之間、醫(yī)生之間相互學(xué)習(xí)和借鑒的流動教材［2］。所以，科學(xué)的病案管理就成了病歷書寫外的重要環(huán)節(jié)。目前，我科的門診病案在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下工作，由護士長牽頭，安排護士兼職管理，經(jīng)驗告訴我們最好是由專人負責(zé)，有利于管理?？剖铱梢愿鶕?jù)實際情況，病案管理歸檔也可以按照病種分類放置，以便于日后醫(yī)生查找資料、統(tǒng)計、回訪工作。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化整形激光美容門診病案管理，確保了患者治療與健康教育的連續(xù)性

整形激光美容門診病案不僅僅是患者重要的健康治療檔案，而且在復(fù)診時給醫(yī)生提供了信息參考，有利于醫(yī)師準(zhǔn)確快速診治，避免重復(fù)檢查和用藥，有利于提高診療質(zhì)量。我科門診診療過程很大一部分都具有連續(xù)性治療，而完整的門診病歷按時序真實記載了疾病治療的診療經(jīng)過、檢查結(jié)果和防治措施，是患者重要的健康檔案。很多患者初次就診時對激光美容知識缺乏了解，或因社會上形形色色的不恰當(dāng)宣傳對激光美容治療存在認識上的誤區(qū)，導(dǎo)診心理上對治療有疑慮或者不信任。通過醫(yī)患溝通，治療前的健康教育使患者對治療原理建立初步的認識與理解，引導(dǎo)患者完善個人醫(yī)療檔案有利于消除疑慮［3］。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化整形激光美容門診病案管理，有利于增進醫(yī)患溝通

可從中了解患者對治療的進一步需求，為醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益；也可為湖南省、市及周邊地區(qū)單位提供門診病案管理的方法與依據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和計算機技術(shù)的不斷發(fā)展，病案的價值越來越體現(xiàn)在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面，病案管理已成為醫(yī)療信息管理的重要組成部分。我科使用的Excel表配備計算機檢索，通過多年的臨床實踐證實可行性高、方便而且實用，有助于整形激光美容科患者就診，從而提高就診者滿意度，提升科室和醫(yī)院的服務(wù)檔次，促進醫(yī)患和諧的同時也為醫(yī)院帶來了良好的社會效益與經(jīng)濟效益［4］。

3.4 標(biāo)準(zhǔn)化整形激光美容門診病案管理，促進和提高了專科護士的發(fā)展

通過對整形激光美容科就診者建立門診病案管理，使專職護士能夠全面掌握每位患者的情況和問題，并依此對其進行科學(xué)的健康宣教。另外，要做好健康教育和回訪工作，護士必須具備系統(tǒng)的整形激光美容專業(yè)知識、心理護理和法律知識，還要有人文關(guān)懷素質(zhì)。作為門診病歷管理人員要提高職業(yè)道德素質(zhì)，要時刻為患者保守隱私，無權(quán)將患者的病情及隱私泄露，或議論患者的病情［5］。而且護士們在回訪中為解答患者的疑難，在閱讀書籍、查找資料、請教醫(yī)生等過程里提升了自身的專業(yè)知識，也得到了患者的尊敬與信任。

［1］王平蘭，羅明燦，劉東平.電話回訪在醫(yī)學(xué)美容科應(yīng)用及體會［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（1）:108-109.

［2］胡敏霞，李佳.關(guān)于門診病案若干問題的探討［J］.中國病案，2006，7（4）:13.

［3］戎惠珍，厲建鳴，賈高蓉.激光美容門診患者檔案的建立與使用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（11）:1690-1691.

［4］詹秋瑜，梁寧寧.門診病案管理的現(xiàn)狀與今后發(fā)展趨勢的探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4（4）：94-95.

［5］秦明霞.建立和管理門診病案的體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（增刊）：131.

2015-01-22

2015-02-23

編輯/賀艷梅

喻億玲，護師，研究方向：臨床護理，E-mail:327357194@qq.com