張慶華 陳春英

支撐喉鏡下CO2激光喉癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

張慶華 陳春英

喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。喉癌的治療方法包括手術(shù)、放療、化療及生物治療，目前多主張手術(shù)治療與放療［1］。隨著激光技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛，CO2激光也開始應(yīng)用于喉癌手術(shù)中。作者回顧性分析2012年4月至2014年6月支撐喉鏡下CO2激光喉癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。報(bào)道如下。

1 臨床資料

本文喉部激光手術(shù)患者55例，其中喉癌23例，均為早期的聲門型或聲門上型喉癌，均為男性，平均年齡61歲。術(shù)前行病理活檢均為鱗狀細(xì)胞癌，臨床分級(jí)Tis-T1b，術(shù)后＜半年有2例復(fù)發(fā)，改行全喉切除術(shù)，其余患者恢復(fù)良好，且均能發(fā)聲。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 一旦病理檢查確診為癌癥，患者心理情緒波動(dòng)比較大，對(duì)疾病的治療及預(yù)后比較擔(dān)優(yōu)，有些甚至產(chǎn)生絕望心理。因此，護(hù)理人員首先需做好全面的術(shù)前宣教，詳細(xì)介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)。一要向患者講明此手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，比傳統(tǒng)的喉癌手術(shù)損傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，臨床預(yù)后較好，并讓家屬給予患者鼓勵(lì)及支持，讓患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。二要讓患者注意飲食，宜富營(yíng)養(yǎng)、易消化為主，避免進(jìn)食辛辣刺激食物，多攝入水果，保持大便通暢，避免感冒。三要讓患者注意口腔衛(wèi)生，三餐后漱口，有口腔感染的患者，要先控制口腔感染。另外早期患者的臨床表現(xiàn)多為聲音嘶啞或喉部異物感，多數(shù)患者有長(zhǎng)期吸煙史，入院后必需督促患者戒煙，減少說(shuō)話，避免大聲及持久的說(shuō)話。其次，還要根據(jù)醫(yī)囑完成手術(shù)前各項(xiàng)檢查，對(duì)有高血壓、糖尿病的患者，做好血壓及血糖的監(jiān)測(cè)，術(shù)前應(yīng)調(diào)整至正常水平。

2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理：準(zhǔn)備好全麻術(shù)后床單，床旁備心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、負(fù)壓吸引器、氣管切開包、口咽通氣管。術(shù)后患者返回病房，予床上平臥6h，要求頭偏向一側(cè)，禁食6h。常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。注意觀察患者的意識(shí)、面色、呼吸等狀態(tài)變化。（2）氣道護(hù)理：對(duì)于所有咽喉部手術(shù)的患者，保持氣道通暢是治療和護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)后要重點(diǎn)觀察患者呼吸、氧飽和度、嗆咳情況，有無(wú)頻繁的吞咽動(dòng)作。特別對(duì)于口咽部分泌物較多的患者，要叮囑患者吐出口腔分泌物，觀察分泌物的色、量、性狀，以便觀察術(shù)區(qū)出血情況。叮囑患者不能劇烈咳嗽、用力打噴嚏及屏氣。術(shù)后常規(guī)予地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U氧氣霧化吸入，及化痰消腫。對(duì)于氣道有痰的患者，吸痰動(dòng)作要輕柔，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓。術(shù)后按醫(yī)囑予巴曲亭2U預(yù)防性止血，甲基強(qiáng)的松龍40～80mg抗水腫。一旦發(fā)生氣道梗阻及術(shù)區(qū)大出血，立即通知醫(yī)生，緊急情況下予氣管切開。（3）飲食護(hù)理：此23例喉癌激光手術(shù)后患者均未插胃管，其中1例患者因術(shù)后創(chuàng)面水腫明顯，術(shù)后返回ICU，治療1d，禁食24h。其余患者手術(shù)后6h可常規(guī)進(jìn)食。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)以溫涼的流質(zhì)飲食為主，建議喝牛奶、米湯類食物。術(shù)后24h以半流質(zhì)飲食為主，建議進(jìn)食稀飯、面條、餛飩等，適當(dāng)補(bǔ)充水果，避免食尖硬、粗糙、刺激的食物。飲食注意衛(wèi)生，要細(xì)嚼慢咽，少量多餐，在不違反治療原則的情況下烹飪應(yīng)盡量按照患者口味。（4）發(fā)聲護(hù)理：激光手術(shù)后的患者，創(chuàng)面可形成一層焦痂，時(shí)間約2周脫落［2］。術(shù)后2周患者最好禁止發(fā)聲，減少探視，避免與其講話，以促進(jìn)創(chuàng)面早日康復(fù)。建議識(shí)字的患者術(shù)前能備好寫字板，術(shù)后＜2周盡量做到用文字交流。本組患者術(shù)后多數(shù)出現(xiàn)發(fā)聲較術(shù)前更為低啞，此時(shí)應(yīng)向患者做好解釋，由于手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)區(qū)水腫引起，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)需要1～3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)盡量減少說(shuō)話，避免大聲及長(zhǎng)時(shí)間講話。（5）并發(fā)癥觀察及護(hù)理：雖然Preuss等醫(yī)學(xué)工作者認(rèn)為，喉癌激光手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后恢復(fù)快［3］，但與其他手術(shù)一樣并發(fā)癥的發(fā)生還是存在的。手術(shù)中，高強(qiáng)度的CO2激光持續(xù)集中作用于一個(gè)點(diǎn)產(chǎn)生的高熱，可擊穿麻醉插管或套囊，可能引起呼吸道的燒傷，這也是激光喉癌手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因醫(yī)師操作不慎，激光擊中不該作用的位置而引起的［4］。手術(shù)后常見并發(fā)癥有喉水腫至喉梗阻、出血、聲音重度嘶啞、腫瘤復(fù)發(fā)等。因此，術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)在于觀察患者的呼吸頻率及深度，有無(wú)呼吸困難。密切觀察術(shù)區(qū)的出血情況，及時(shí)查看口內(nèi)分泌物的性狀，準(zhǔn)確記錄心電監(jiān)護(hù)心率及血壓、氧飽和度的變化，對(duì)于出血患者及時(shí)采取有效的止血措施。觀察術(shù)后患者的進(jìn)食情況，規(guī)范飲食，多飲水，避免感冒，切忌用力咳嗽，保持大便通暢。

2.3 出院指導(dǎo) 本組病例平均住院8d，出院后首先要求其注意休息，適當(dāng)體育鍛煉，做到勞逸結(jié)合，合理發(fā)聲，避免長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度、高聲調(diào)用聲。對(duì)聲音嘶啞嚴(yán)重的患者提醒其適當(dāng)延長(zhǎng)聲休期。其次，要求其飲食避免過(guò)燙、辛辣刺激的食物，合理營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加水果攝入。再次，術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持戒煙戒酒，包括避免吸入二手煙。另外，術(shù)后要定期隨訪，一般隨訪時(shí)間為3個(gè)月～3年。

3 討論

喉癌的發(fā)病率在地域和性別上均有著很大的差別，東北地區(qū)發(fā)病率最高，占全身惡性腫瘤5.7%～7.6%；據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，喉癌發(fā)病率男女性別之比為8.4～30：1。喉癌的高發(fā)年齡是50～70歲，發(fā)病率城市高于農(nóng)村，空氣污染重的城市高于污染輕的城市［1］。 早在20世紀(jì)70年代初Jako、 Strong等在實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，首先應(yīng)用連續(xù)波CO2激光治療原位癌，此后喉癌的激光手術(shù)開始陸續(xù)有報(bào)道［5］。目前，支撐喉鏡下CO2激光顯微手術(shù)在早期聲門型和聲門上型喉癌中廣泛應(yīng)用，臨床上也取得了滿意的效果，但CO2激光手術(shù)對(duì)于臨床醫(yī)生的技術(shù)要求也更高，術(shù)前醫(yī)生要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，而且手術(shù)者要熟練掌握喉顯微外科及CO2激光應(yīng)用技術(shù)，一旦操作不當(dāng)術(shù)中有引起氣道燒傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中對(duì)病變要切除徹底，降低復(fù)發(fā)率。

支撐喉鏡下CO2激光喉癌切除術(shù)和傳統(tǒng)的氣管切開下喉癌切除術(shù)比較，微創(chuàng)，損傷??；手術(shù)時(shí)間縮短，不需氣管切開，能很快進(jìn)食，手術(shù)痛苦小；術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短；術(shù)后保留喉的基本功能，對(duì)生活質(zhì)量影響??；從美學(xué)角度看，患者頸部無(wú)切口（無(wú)瘢痕）。但手術(shù)切口＜2周傷口組織較脆，易出血，導(dǎo)致了較高的術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率［4］。因此對(duì)護(hù)理的要求更高，需要加強(qiáng)護(hù)理的責(zé)任心及對(duì)病情的關(guān)注度。總而言之，支撐喉鏡下CO2激光顯微喉癌手術(shù)的開展，既切除了腫瘤又保全了功能，減少了患者的痛苦，使患者術(shù)后的生理、心理、社會(huì)適應(yīng)均處于較良好的狀態(tài)，提高了生活質(zhì)量，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求。

1 田勇泉,韓德民,孫愛華.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:204～207.

2 邢順杰,黎秀蓮,黃杰.支撐喉鏡下激光治療早期喉癌的護(hù)理.中華中西醫(yī)雜志,2004,5(19):133～135.

3 盧仲明,宋新漢,張思毅,等.顯微喉鏡下二氧化碳激光手術(shù)治療喉癌的遠(yuǎn)期療效.中華腫瘤雜志,2012,34(6):473～476.

4 杜建群,楊寶琦.CO2激光喉癌手術(shù)的并發(fā)癥.中國(guó)腫瘤臨床,2007,34(7):415～418.

5 Blakeslee D,Vaughan CW,Shapshay SM,et al.Excisional biopsy in the selective management of 1glottic cancer.A three-year follow-up study. Laryngoscope,1984,94(4):488～494.

310014 浙江省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科