魏毅東，劉寶鑫

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改善缺血性心力衰竭的新選擇—Parachute左心室重建術(shù)

魏毅東，劉寶鑫

近年來，心力衰竭（心衰）的患病率逐年增高，日漸成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿。其病因眾多，最常見的病因之一為急性心肌梗死[1]。臨床上，尤其是前壁心肌梗死合并室壁瘤的患者更易發(fā)生缺血性心衰，左心室壁瘤可改變左室壁曲度和厚度，導(dǎo)致整個(gè)心臟的擴(kuò)張和變形。由于室壁瘤影響心臟收縮功能，室壁瘤部分的矛盾運(yùn)動(dòng)減少了左心室射血（LVEF）。加之心肌梗死后瘢痕形成、心肌和邊緣組織固有特性的變化增加了對(duì)收縮和舒張功能的影響，最終導(dǎo)致心衰，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生猝死[2-4]。對(duì)于該類患者，即使給予優(yōu)化的藥物治療，室壁張力增加仍可引起左心室的持續(xù)性擴(kuò)張最終導(dǎo)致心臟泵功能衰竭。多年來，外科心室重建手術(shù)（SVR）通過開放手術(shù)方法切除室壁瘤、縮小左心室一直是心肌梗死后心衰患者降低舒張末期容積，減輕室壁張力和心肌負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)的最有效方法。但外科心室重建術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，最大的前瞻性研究RESTORE項(xiàng)目結(jié)果顯示外科心室重建術(shù)30 d死亡率為5.3%，而5年生存率僅為70%[5]。由于外科左心室重建術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，國外有學(xué)者開始嘗試通過經(jīng)皮介入的方法通過置入心室隔離系統(tǒng)（VPD）進(jìn)行左心室減容治療及心室重建（PVR），并于2006年成功進(jìn)行了首例手術(shù)[6]。隨著該技術(shù)不斷進(jìn)展，多種隔離器械被研發(fā)，相關(guān)的臨床試驗(yàn)也在同步進(jìn)行。目前臨床上應(yīng)用的是Parachute心室隔離系統(tǒng)，其初步臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示前景良好。本文就Parachute器械的相關(guān)內(nèi)容作一介紹。

1 器械

Parachute 心室隔離系統(tǒng)（美國CardioKinetix公司，國內(nèi)譯為“降落傘裝置”），是第一個(gè)居于導(dǎo)管技術(shù)設(shè)計(jì)的經(jīng)皮左室重建裝置，“傘”置入左心室后，將受損、無功能的心肌與健康心肌分隔開，從而重建左室的形態(tài)并縮小其體積。由于“傘”置入在正常心肌，該設(shè)備在每次心搏時(shí)可協(xié)同收縮，恢復(fù)正常心臟每次搏動(dòng)時(shí)所呈現(xiàn)的扭轉(zhuǎn)收縮。左心室搏出量接近正常水平，患者心功能和癥狀可明顯改善，由于采用微創(chuàng)介入的方法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低。該裝置已于2012年獲得歐盟CE認(rèn)證，目前已在歐美應(yīng)用超過500例[7]。

該裝置整體呈降落傘狀，由輸送系統(tǒng)、指引導(dǎo)管和左心室封堵傘3個(gè)部分組成（圖1）。輸送部分包括輸送桿、封堵傘裝載漏斗和可撕脫導(dǎo)引器。指引導(dǎo)管有14F和16F兩種規(guī)格，設(shè)計(jì)成多種形狀以匹配不同的室壁瘤形態(tài)。指引導(dǎo)管配有相應(yīng)的擴(kuò)張器，以增強(qiáng)扭轉(zhuǎn)力及推送力傳輸。封堵傘共3部分：鎳鈦合金骨架、聚四氟乙烯膜和不透X線的Pebax多聚物支撐腳。鎳鈦合金骨架外形似降落傘，有16根鎳鈦合金骨架絲，骨架絲尖端有長2 mm的錨，釋放時(shí)可把封堵傘錨定于心肌防止移位。聚四氟乙烯膜可隔離無效心腔和功能心腔，起到阻斷無效心腔和功能心腔間血流的作用。Pebax多聚物支撐腳在封堵傘釋放時(shí)可協(xié)助定位和提供支撐。目前CardioKinetix公司提供4種不同規(guī)格的封堵傘，完全展開后直徑分別為65 mm、75 mm、85 mm、95 mm。其中65 mm和75 mm封堵傘匹配14F指引導(dǎo)管而85 mm和95 mm的封堵傘則需使用16F指引導(dǎo)管。除直徑不同，封堵傘支撐腳也可分為長腳和短腳，以適應(yīng)不同無效心腔的深度[8,9]。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

目前PVR主要適應(yīng)證為[8,10,11]：①年齡18～74 歲；②陳舊性前壁心肌梗死合并前壁無運(yùn)動(dòng)或反常運(yùn)動(dòng)，15%≤LVEF≤40%；③藥物治療穩(wěn)定3個(gè)月；④NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死60 d內(nèi)；②患者血運(yùn)重建治療60 d內(nèi)；③心肌缺血需要血運(yùn)重建和雙室再同步化起搏（CRT）治療60 d內(nèi)；④嚴(yán)重瓣膜疾病等。在篩選合適的患者時(shí)，需常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)檢查，以明確心功能狀態(tài)及前壁心尖部運(yùn)動(dòng)異常，然后再行心臟CT或磁共振檢查進(jìn)一步判斷患者左心室解剖條件，并據(jù)此選擇合適的封堵傘，封堵傘直徑需比心尖部直徑大30%～50%。

3 手術(shù)操作

3.1 建立入路穿刺左側(cè)股動(dòng)脈或右側(cè)橈動(dòng)脈，并送入豬尾導(dǎo)管行右前斜位左心室造影（參考術(shù)前相關(guān)超聲和影像學(xué)檢查確定最佳透照角度），再次檢查左心室功能及其形態(tài)等情況，也可同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈和右股動(dòng)脈造影，排除冠脈狹窄以及股動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、迂曲等可導(dǎo)致器械輸送困難的不利因素。左心室造影后留置豬尾導(dǎo)管以協(xié)助封堵傘定位。穿刺右股動(dòng)脈置入14F或16F鞘管，0.035普通導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入6F豬尾導(dǎo)管至左心室，經(jīng)豬尾導(dǎo)管交換2.6 m Amplatz加硬導(dǎo)絲，退出豬尾導(dǎo)管后沿Amplatz加硬導(dǎo)絲將14F或16F指引導(dǎo)管（含擴(kuò)張器）送入左心室心尖部，退出擴(kuò)張器及導(dǎo)絲。

3.2 封堵傘安裝、輸送及釋放先將封堵傘與輸送桿對(duì)接并旋轉(zhuǎn)加以固定，在水槽內(nèi)（防止氣體栓塞）通過收緊周邊的束縛線使自然展開的封堵傘收縮成回納狀態(tài)，通過裝載漏斗把收縮后的封堵傘送入可撕脫導(dǎo)引器，分離并棄置裝載漏斗和束縛線。將可撕脫導(dǎo)引器另一端連接指引導(dǎo)管，充分排出指引導(dǎo)管及導(dǎo)引器中的氣體，確認(rèn)封堵傘已完全進(jìn)入指引導(dǎo)管后撕脫并棄置導(dǎo)引器，經(jīng)指引導(dǎo)管輸送封堵傘至心尖部預(yù)定位置，封堵傘支撐腳抵觸心室壁。通過預(yù)留的豬尾導(dǎo)管行左心室造影及心臟超聲證實(shí)封堵傘定位良好后，后撤豬尾導(dǎo)管以免阻礙封堵傘釋放。保持輸送桿穩(wěn)定，后撤指引導(dǎo)管使封堵傘自行膨脹釋放。充盈附著于輸送桿頭端緊鄰封堵傘的20 mL順應(yīng)性球囊約30 s，促使封堵傘錨定于心室壁。

3.3 輸送系統(tǒng)回撤排空球囊，回拉輸送桿尾部的手柄，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈使封堵傘與輸送桿完全分離釋放，回撤輸送桿至指引導(dǎo)管內(nèi)，退出指引導(dǎo)管。

3.4 術(shù)后相關(guān)處理復(fù)查左心室造影及超聲，確認(rèn)有無明顯側(cè)漏。處理穿刺血管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者阿司匹林和華法林抗凝，持續(xù)1年，維持INR 2.0～3.0；是否預(yù)防性使用抗生素依據(jù)情況而定。

4 Parachute裝置相關(guān)臨床試驗(yàn)

目前有關(guān)Paracute心室隔離系統(tǒng)有效性及安全性的臨床試驗(yàn)正在同步進(jìn)行，最早的PARACHUTE試驗(yàn)首先在歐洲開展[12]。在這項(xiàng)前瞻性、多中心的臨床研究中，共有19例心肌梗死后的心衰患者入選，其中15例成功實(shí)施PVR，術(shù)后12個(gè)月的隨訪顯示患者NYHA心功能分級(jí)明顯改善，左心室收縮末期容積及舒張末期容積明顯降低，LVEF及6分鐘步行距離則顯著提高。但是，隨后一項(xiàng)有34例患者參與的單中心研究卻發(fā)現(xiàn)，雖然PVR可明顯改善NYHA心功能分級(jí)和明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量指數(shù)，但LVEF和6分鐘步行距離卻僅顯示出改善趨勢而未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]。在2012年歐洲介入心臟病大會(huì)上，一項(xiàng)有關(guān)Parachute裝置置入術(shù)后91例患者的薈萃分析報(bào)告顯示：術(shù)后3年患者NYHA心功能分級(jí)明顯改善，心衰再入院率顯著降低[13]。

在2014年美國心臟病學(xué)會(huì)會(huì)議（ACC）上，另一項(xiàng)關(guān)于111例前壁心肌梗死后心衰患者的報(bào)告也指出：術(shù)后12月患者左心室舒張末容積指數(shù)明顯下降，LVEF顯著提高，54%患者NYHA分級(jí)提高1級(jí)以上，平均6分鐘步行距離也相應(yīng)改善[14]。該研究結(jié)果促使關(guān)于Parachute 的隨機(jī)對(duì)照研究獲得美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)，該研究目前已在進(jìn)行中[15]。目前PARACHUTE I、PARACHUTE II、PARACHUTE US Feasibility和PARACHUTE Ⅲ研究已完成病例正在隨訪中，而病例數(shù)達(dá)到478例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)PARACHUTE Ⅳ研究則正在入選患者[11]。表1總結(jié)了有關(guān)Parachute裝置的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)情況[16]。我國在2013年已經(jīng)完成了首例Parachute左心室重建術(shù)，術(shù)后短期隨訪顯示患者超聲參數(shù)和6分鐘步行距離均有所改善[13]。目前Parachute左心室重建術(shù)正在我國多家醫(yī)院進(jìn)行臨床研究。

5 典型病例

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心臟中心已成功完成6例Parachute左心室重建術(shù)患者?，F(xiàn)就其中1例患者手術(shù)情況作簡要描述。

5.1 病史資料患者男性，57歲，主因“活動(dòng)后胸悶氣促3個(gè)月”入院。11月前因急性前壁心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），術(shù)中見左前降支根部完全閉塞，置入支架1枚，術(shù)后仍有活動(dòng)氣促、胸悶，NYHA 2級(jí)。既往高血壓病史、吸煙史。體格檢查：血壓 110/78 mm Hg（1 mmHg=0.133kPa），心率76次/分，心界擴(kuò)大，心前區(qū)未及雜音。入院心電圖示竇性心律，胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，V5～V6導(dǎo)聯(lián)T波改變。入院心臟超聲示輕度二尖瓣反流，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，心尖部小室壁瘤形成，左心增大，LVEF為20.75%（圖2）。三維CTA重建（圖3）。

5.2 手術(shù)過程常規(guī)消毒、鋪巾，雙側(cè)股動(dòng)脈局部麻醉。穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，置入6F鞘管，6F豬尾導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)髂動(dòng)脈，造影顯示右側(cè)股動(dòng)脈。經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，使用血管縫合系統(tǒng)預(yù)先埋縫線。后右側(cè)置入8F鞘管，更換0.035普通導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將16F鞘管置入右側(cè)股動(dòng)脈。自左側(cè)將6F豬尾導(dǎo)管放至左心室心尖部后，左心室造影觀察左心室結(jié)構(gòu)（圖4），確認(rèn)適合安放心室隔離裝置。在指引導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將豬尾導(dǎo)管放至左心室心尖部后，撤出導(dǎo)管。在體外水槽將Parachute封堵傘安裝于輸送導(dǎo)管內(nèi)，充分排氣，經(jīng)輸送導(dǎo)管通過指引導(dǎo)絲將封堵傘放至心尖部，經(jīng)左心室造影和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖確認(rèn)封堵傘到位，固定輸送導(dǎo)管，后撤指引導(dǎo)管并充盈球囊，使封堵傘充分展開，且貼壁良好。固定封堵傘后，撤出推送鞘。復(fù)查左心室造影及超聲心動(dòng)圖（圖4和圖5），確認(rèn)無明顯側(cè)漏，縫合雙側(cè)動(dòng)脈，完成手術(shù)。

左心室重構(gòu)在心衰早期是一個(gè)適應(yīng)性的保護(hù)因素。但伴隨著疾病的發(fā)展，心室重構(gòu)則加重已病變心肌的負(fù)荷，最終導(dǎo)致心腔擴(kuò)大和充血性心衰的發(fā)生。在心肌梗死后伴有左心功能下降的患者，左心室重構(gòu)以及伴隨而來的左室

收縮末期與舒張末期容積擴(kuò)大已被證明是臨床預(yù)后和心源性死亡的重要預(yù)測因素[17-19]。盡管目前國際上在藥物和器械治療上已取得重大進(jìn)展，心衰總死亡率和住院率仍無法令人滿意。對(duì)于該類患者除藥物治療外，也可采用外科手術(shù)治療。但由于需要手術(shù)的患者本身病情危重，且外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)術(shù)者要求較高，臨床應(yīng)用范圍受限。而Parachute心室隔離裝置作為一種新器械，可以采用微創(chuàng)介入的方法針對(duì)心肌梗死后缺血性心衰患者出現(xiàn)心尖部室壁瘤進(jìn)行有效治療，一方面可使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低；另一方面，目前相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果已初步證實(shí)了Parachute裝置可明顯改善心肌梗死后心衰患者的左心功能、運(yùn)動(dòng)耐量以及相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[20]。目前大型的PARACHUTEⅣ期臨床試驗(yàn)正在美國和歐洲開展，該項(xiàng)目入選478例陳舊性前壁心肌梗死后合并心尖部室壁瘤的心衰患者，隨機(jī)分為接受PVR治療和傳統(tǒng)藥物治療者，主要終點(diǎn)為死亡和心衰再住院；我國目前也在開展PARACHUTE China臨床研究。相信未來這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果能夠給Parachute裝置在未來的臨床應(yīng)用帶來更多的啟示。

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1674-4055(2015)02-0148-03

2015-03-10）

（責(zé)任編輯：孫竹）

200072 上海,同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 心臟中心

10.3969/j.1674-4055.2015.02.02