李幸洲，吳龍梅，石宇杰，張健

心力衰竭（心衰）是指任何原因?qū)е滦氖医Y(jié)構(gòu)或心室充盈或心室射血功能受損的一種復(fù)雜的臨床綜合征，為各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段[1]。在引起慢性心衰的各種原因中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┱紦?jù)了2/3，冠心病治療成為慢性心衰患者治療的重要方面[2]。2013年ACCF/AHA心衰指南指出[3]：直徑狹窄＞70%的冠狀動(dòng)脈（冠脈）多支病變或左前降支（LAD）近端病變且靶血管區(qū)域有存活心肌的輕、中度左室收縮功能障礙（LVEF 35～50%）患者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）提高生存率是可行的；冠脈病變直徑狹窄＞70%的重度左室收縮功能障礙[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%]患者，給予CAGB或藥物治療以降低病殘率和心血管死亡率是合理的[4-9]。在LAD近端和多支病變的心衰患者中，指南重點(diǎn)闡述了CABG的相關(guān)作用，PCI的作用未明確說(shuō)明。目前，關(guān)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）對(duì)冠脈LAD近端及多支病變的心衰患者的作用，報(bào)道較少。本研究探討了PCI治療對(duì)此類(lèi)患者的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象和分組 入選2013年7月至2014年3月北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所住院的資料完整心衰患者66例，其中男性51例，女性15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2012年ESC心衰指南診斷；（2）遵循2012年ESC心衰指南規(guī)范化藥物治療，心臟功能及癥狀改善不佳，影響日常生活；（3）直徑狹窄＞70%的冠脈多支病變或LAD近端病變；（4）成功完成血運(yùn)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病及其他原因?qū)е碌男乃?；惡性腫瘤、惡性心律失常、肝腎衰竭或者伴有嚴(yán)重血液疾病等。按照血運(yùn)重建方式分為PCI組（35例）和CABG組（31例）。

1.2 手術(shù)方法 PCI組采用Judkins法冠脈造影，經(jīng)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或者股動(dòng)脈置入導(dǎo)管，多個(gè)體位投照，對(duì)于病變血管至少兩個(gè)垂直體位觀(guān)察，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師評(píng)估并確定病變部位及手術(shù)方式，意見(jiàn)不一致結(jié)合第三名醫(yī)師意見(jiàn)。所有患者術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片300 mg，靜脈應(yīng)用肝素100 U/Kg，每增加1 h追加1000 U肝素。術(shù)中選用雷帕霉素藥物洗脫支架（XIENCE或Firebird），長(zhǎng)短與直徑由術(shù)者結(jié)合患者冠脈情況選擇。管腔直徑狹窄≥50%，認(rèn)為是有意義的冠脈病變。LAD近端病變的定義：LAD第一間隔支前的病變；多支病變的定義：LAD、回旋支、右冠狀動(dòng)脈、中間支中的2支及以上管腔直徑狹窄≥70%。

CABG組由心外科醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況選取術(shù)式，盡量采用非體外循環(huán)方式。靜脈-吸入全麻，右頸內(nèi)靜脈置入Swan-ganz導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心輸出量及肺動(dòng)脈壓。手術(shù)時(shí)三組人員同時(shí)進(jìn)行，開(kāi)胸或者直視取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)橈動(dòng)脈、大隱靜脈，對(duì)部分不能耐受者分次吻合，先近端后遠(yuǎn)端，近端采用6-0 Prolene 線(xiàn)，遠(yuǎn)端采用7-0 Prolene 線(xiàn)，術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月行心臟超聲（惠普2500CF）檢查并記錄患者的LVEF。兩名醫(yī)師根據(jù)NYHA心功能分級(jí)指標(biāo)確定心功能級(jí)別。NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)，患者有心臟病，但日?；顒?dòng)不受限（即不引起心悸、乏力、心絞痛及呼吸困難）；Ⅱ級(jí)，患者有心臟病，日?；顒?dòng)輕度受限（即休息狀態(tài)下無(wú)癥狀，活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、乏力、心絞痛及呼吸困難）；Ⅲ級(jí)，患者有心臟病，體力活動(dòng)明顯受限（一般活動(dòng)也可出現(xiàn)上述癥狀）；Ⅳ級(jí)，患者有心臟病，不能從事任何體力活動(dòng)（即休息狀態(tài)下即可出現(xiàn)不適，活動(dòng)后加重）。6分鐘步行試驗(yàn)：在平直且空氣流通的科室走廊量出30 m的距離，中間和兩端各放置一把椅子，用于標(biāo)記及患者休息。測(cè)試前讓患者熟悉環(huán)境，并告知目的和方法，測(cè)試過(guò)程中不鼓勵(lì)或暗示患者，讓其盡可能迅速的行走，6分鐘喊停并記錄距離。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料 兩組在年齡、性別、合并危險(xiǎn)因素比例、肌酐、血脂、尿酸、尿素氮、血糖和血紅蛋白水平方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者基線(xiàn)資料比較

表2 兩組患者術(shù)后冠脈病變情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈病變情況 術(shù)后兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果見(jiàn)表2。兩組LAD近端病變、2支血管病變以及3支血管病變比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 觀(guān)察指標(biāo) 與術(shù)前相比，PCI組術(shù)后LVEF[（39.8±5.2）% vs. （53.9±6.0）%]、NYHA心功能分級(jí)[（3.1±0.7） vs. （1.2±0.4）]均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；6分鐘步行試驗(yàn)距離增加[（222.5±126.9）m vs.（514.2±71.1）m]，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CABG組術(shù)后較術(shù)前LVEF[（39.45±5.3）% vs. （54.4 ±5.6）%]升高，NYHA心功能分級(jí)[（3.2±0.7） vs. （1.3±0.6）]改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），6分鐘步行試驗(yàn)距離增加[（215.4 ±125.3）m vs. （511.2±78.1）m]，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

中國(guó)現(xiàn)有心衰患者400萬(wàn)，心衰患病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高，65～74歲患病率高達(dá)1.3%[10]。盡管心衰患者的生存率有所提高[11,12]，但5年內(nèi)死亡率仍接近50%。如何有效治療心衰，成為醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要問(wèn)題。在導(dǎo)致心衰的病因中，冠心病處于首位[2]，它造成了心肌的改變，包括心肌梗死、心肌冬眠、心肌頓抑，其中心肌冬眠和頓抑只是暫時(shí)的功能障礙，隨著血運(yùn)重建，心肌的功能恢復(fù)，左室收縮功能也逐漸改善[13]。心肌細(xì)胞死亡，則血運(yùn)重建對(duì)局部心室壁運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯影響，及時(shí)開(kāi)通心肌梗死相關(guān)血管，能夠最大程度改善LVEF、抑制左心室增大、減少室壁瘤形成[14]。研究表明60%心衰患者只是存活心肌的暫時(shí)功能障礙，提示這些患者的心肌功能可通過(guò)血運(yùn)重建而改善[15]。

心衰患者的遠(yuǎn)期生存狀況主要與血管重建是否完全有關(guān)，而采用何種重建的方法對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯影響[16]。目前血運(yùn)重建的方式主要有兩種：CABG及PCI，2013ACCF/AHA心衰管理指南及2014中國(guó)的心衰診斷和治療指南中，CABG的手術(shù)應(yīng)用指征更廣泛。但伴隨新一代的藥物涂層支架的出現(xiàn)，PCI的適應(yīng)癥正逐漸擴(kuò)寬。DiSciascio等[17]選取80例心衰患者，LVEF為（40±9）%，行PCI治療，其中LVEF≤30%者8例（10%），成功率高達(dá)99%。Serruys等[18]研究表明PCI治療三支病變比CABG費(fèi)用更低。AWESOME試驗(yàn)隨機(jī)抽取454例患者（部分LVEF＜35%），分為CABG組（n=232）和PCI組（n=222），隨訪(fǎng)3年生存率分別為72%、69%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]。REHEAT對(duì)比術(shù)后PCI組和CABG組患者情況，結(jié)果證實(shí)CABG組1個(gè)月的心血管不良事件發(fā)生率明顯高于PCI組[20]。研究證實(shí)，三支病變合并心衰患者，CABG的11年生存率為24%，藥物組為23%，而2支病變的生存率則低于藥物組（30% vs. 34%）[4-6]。CABG治療在臨床應(yīng)用中也受到一定限制，部分患者無(wú)法耐受CABG，還有部分不接受CABG，產(chǎn)生很強(qiáng)的抵觸情緒。國(guó)內(nèi)研究在PCI聯(lián)合心臟再同步化治療頑固性心衰，PCI治療多支血管病變的心衰，取得了一定成果[21-23]。

本研究中，兩組患者術(shù)后較術(shù)前心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)距離和LVEF均改善。由此認(rèn)為PCI治療改善了患者預(yù)后，有積極的臨床價(jià)值，可作為CABG替代選擇，本研究也為此類(lèi)心衰患者開(kāi)展PCI治療提供了的證據(jù)。不足之處在于樣本量偏小，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，有待大樣本及長(zhǎng)期觀(guān)察給予進(jìn)一步證實(shí)。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月觀(guān)察指標(biāo)比較

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