趙玉英，衛(wèi)亞麗，丁超，齊書英，孫家安，王冬梅

? 論著 ?

左室限制性充盈障礙與急性心肌梗死新發(fā)房顫的關(guān)系研究

趙玉英，衛(wèi)亞麗，丁超，齊書英，孫家安，王冬梅

目的研究左室限制性充盈障礙與急性心肌梗死（AMI）新發(fā)心房顫動(dòng)（房顫）的關(guān)系。方法回顧性分析AMI患者288例，患者住院后1～3 d均行超聲心動(dòng)圖檢查。根據(jù)是否有新發(fā)房顫分為房顫組和非房顫組。對兩組患者的性別、年齡、梗死部位、心功能分級、危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、藥物應(yīng)用等臨床特征及左室射血分?jǐn)?shù)、左房內(nèi)徑、E/A比值等超聲心動(dòng)圖參數(shù)進(jìn)行比較，并對臨床及超聲心動(dòng)圖參數(shù)與新發(fā)房顫的關(guān)系進(jìn)行了單因素及多因素logistic回歸分析。結(jié)果入選患者中新發(fā)房顫發(fā)生率14.2%（42/288）。兩組患者臨床及超聲指標(biāo)比較，房顫組女性比例、平均年齡、Killip分級≥Ⅱ級比例、左心房內(nèi)徑、左室限制性充盈障礙的比例、利尿劑使用率、冠狀動(dòng)脈三支病變的比例均高于非房顫組患者（P＜0.05～0.01）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡＞65歲、左心房內(nèi)徑＞40 mm、Killip分級≥Ⅱ級、左室舒張功能限制性充盈障礙是AMI患者出現(xiàn)新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值及95%CI分別為2.28（1.78～4.97），1.71（1.13～2.86）, 1.49（1.03～1.74）和 2.58（1.64～3.75）。結(jié)論左室限制性充盈障礙是急性心肌梗死新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急性心肌梗死；心房顫動(dòng)；左室舒張功能不全；左室限制性充盈障礙

心房顫動(dòng)（房顫）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道急性心肌梗死后房顫的發(fā)生率為6%～19%。研究表明，急性心肌梗死患者合并新發(fā)房顫其短期死亡率和遠(yuǎn)期心腦血管不良事件發(fā)生率均明顯高于單純心肌梗死患者[1]。新發(fā)房顫的早期預(yù)測和處理對降低患者死亡率和改善預(yù)后具有積極意義。然而，目前尚缺乏有效手段預(yù)測急性心肌梗死患者病程中房顫的發(fā)生。已有文獻(xiàn)報(bào)道左室舒張功能不全與非瓣膜性房顫的發(fā)生有關(guān)[2]，左室舒張功能不全時(shí)，左心房壓力持續(xù)升高造成左心房重構(gòu)被認(rèn)為是發(fā)生房顫的關(guān)鍵特征。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察均提示升高的左心房壓力和急性的左心房擴(kuò)張?jiān)黾影l(fā)生房顫的易感性[3]，在心肌梗死的急性期由于左室充盈壓的急劇升高引起左房壓力的升高，可能也是觸發(fā)房顫的一個(gè)預(yù)測因素。左室限制性充盈障礙為左室舒張功能不全的最嚴(yán)重表現(xiàn)，反映了左室充盈壓的明顯增高[4]。本研究通過觀察急性心肌梗死患者超聲心動(dòng)圖左室舒張功能指標(biāo)尤其是左室限制性充盈障礙與新發(fā)房顫的關(guān)系，探討左室限制性充盈障礙對急性心肌

梗死患者新發(fā)房顫的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象入選2011年1月至2013年1月期間收住白求恩國際和平醫(yī)院心臟內(nèi)科監(jiān)護(hù)室急性心肌梗死患者288例，年齡35～85（68.3±18.1）歲，其中男性228例，女性60例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）130例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）158例。247例患者在住院期間進(jìn)行靶血管介入治療。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]如下：心臟生化標(biāo)志物（肌鈣蛋白I）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，并有以下至少l項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。 新發(fā)房顫定義為：患者既往無房顫病史，住院期間心電監(jiān)護(hù)或心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫。本研究中新發(fā)房顫均為陣發(fā)性房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有房顫病史、嚴(yán)重的心臟瓣膜病變、先天性心臟疾病、冠狀動(dòng)脈旁路移植和其他心臟手術(shù)史、超聲心動(dòng)圖二尖瓣中至大量反流者、甲狀腺疾病及資料不全患者。

1.2 臨床資料收集患者性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病及血脂異常病史；入院時(shí)心率、血壓等生命體征；所有患者在心臟監(jiān)護(hù)室治療期間接受24 h持續(xù)心電、血壓、氧飽和度檢測，住院期間均接受經(jīng)胸心臟彩超檢查；對心電監(jiān)護(hù)記錄及心電圖進(jìn)行回顧分析，明確患者病程中是否出現(xiàn)過新發(fā)房顫。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查所有患者均在入院的1～3 d內(nèi)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，如檢查當(dāng)時(shí)為房顫，房顫轉(zhuǎn)復(fù)后重新測量超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，以竇性心律測量的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用GE VIVID7超聲診斷儀，探頭頻率H3.5 MHz，心尖四腔切面應(yīng)用改良的Simpson 法計(jì)算左心室容量和左室射血分?jǐn)?shù)。應(yīng)用二維指導(dǎo)下的M型超聲測量左心房前后直徑。

脈沖頻譜多普勒記錄心尖四腔切面舒張期過二尖瓣血流頻譜，獲得E峰的充盈速度和A峰的充盈速度，以及E/A比值和E峰減速時(shí)間（DT）。根據(jù)二尖瓣E/A比值和DT將左室舒張功能不全分為3級[6]：舒張功能1級：左室主動(dòng)松弛功能受損，舒張?jiān)缙谧笫覊毫ο陆稻徛?，充盈量減少，舒張晚期充盈量相對增加，導(dǎo)致E/A＜1和DT 延長，E/A＜0.75，DT＞250 ms，為舒張功能輕度減低；舒張功能2級：舒張功能受損進(jìn)一步加重，出現(xiàn)左室順應(yīng)性下降和左室舒張末壓、左房壓相應(yīng)增高，由于舒張?jiān)缙谧笫覊鹤兓淮?，致該期左房室間壓差增大，使得E/A比值加大，DT 縮短，由前述異常狀態(tài)又恢復(fù)到正常范圍，又稱為假性正?；?；舒張功能3級：舒張晚期左室順應(yīng)性嚴(yán)重受損時(shí)，舒張中晚期壓和左房壓明顯增高，導(dǎo)致舒張?jiān)缙谧蠓渴议g壓差加大、充盈速度增加，但又隨之迅速達(dá)到零平衡，此種壓差狀態(tài)甚至持續(xù)到舒張晚期，表現(xiàn)為舒張?jiān)缙贓峰高尖，舒張晚期A峰低矮甚至消失，E/A＞1.5和DT＜130 ms，診斷為限制性充盈障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，單因素及多因素Logistic回歸分析評估限制性充盈障礙與新發(fā)房顫的關(guān)系，單因素分析有意義的變量進(jìn)入多因素logistic回歸分析（后退法）。自變量年齡的構(gòu)成賦值＜55歲、56～65歲、＞65歲，X分別為1、2、3；Killip分級的構(gòu)成賦值，KillipⅠ級為1，Killip Ⅱ-Ⅳ級為2；左房內(nèi)徑（LA）的構(gòu)成賦值，LA≤40 mm為1，＞40 mm為2；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥45%為1，＜45%為2；左室限制性充盈障礙模式，否為1，是為2。因變量Y有新發(fā)房顫Y=1，無新發(fā)房顫Y=0，使用stata7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死合并新發(fā)房顫的臨床特征288例入選病例中新發(fā)房顫41例，發(fā)生率14.2%，從心肌梗死發(fā)生至出現(xiàn)房顫的時(shí)間為1～7（4.5 ±2.1） d。根據(jù)是否發(fā)生房顫分為兩組，房顫組和非房顫組。兩組患者高血壓、高脂血癥、2型糖尿病以及急性心肌梗死類型（ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死）的比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。房顫組女性比例高于非房顫組（36.6% vs. 20.6%，P=0.002）， 平均年齡大于非房顫組[（70.8±10.6）歲 vs.（56.4±12.0）歲，P＜0.001]，觀察期間心功能不全即Killip分級≥Ⅱ級的比例顯著高于非房顫組（68.3% vs. 23.9%，P＜0.001），房顫組的利尿劑使用率高于非房顫組（63.4% vs. 23.5%，P＜0.001）。冠狀動(dòng)脈造影顯示，房顫組三支病變的比例顯著高于非房顫組（53.7% vs. 29.9%，P＜0.05），兩組的臨床特征比較詳見表1。

2.2 急性心肌梗死合并新發(fā)房顫的超聲心動(dòng)圖特征房顫組與非房顫組比較，房顫組患者左心房內(nèi)徑明顯增大[（44.6±9.3）mm vs. （38.5± 10.1）mm，P＜0.001）]，左心室射血分?jǐn)?shù)較低[（42.5±14.6）% vs. （50.7±12.8）%]，但兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.08），反映舒張功能的E/A值（1.2±0.8 vs. 0.8±0.6）、DT時(shí)間[（150.6±

38.1）ms vs. （198.5±45.3）ms]兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，限制性充盈障礙的比例房顫組顯著高于非房顫組（43.9% vs. 18.6%，P＜0.05）。兩組間左室舒張末內(nèi)徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。急性心肌梗死房顫與房顫組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較詳見表2。

2.3 心肌梗死患者新發(fā)房顫危險(xiǎn)因素的多元logistic回歸分析將年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房內(nèi)徑、Killip分級、左室限制性充盈障礙納入自變量，新發(fā)房顫為應(yīng)變量，分別進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞65歲、左心房內(nèi)徑＞40 mm，Killip分級≥Ⅱ級，左室舒張功能限制性充盈障礙是AMI患者出現(xiàn)新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中左室限制性舒張功能不全是急性心肌梗死患者新發(fā)房顫最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素（OR=2.58，95%CI：1.64～3.75，P＜0.001）（表3）。

3 討論

AMI患者病程中出現(xiàn)新發(fā)房顫在臨床中比較常見，Jabre等[1]薈萃分析發(fā)現(xiàn)并發(fā)房顫的AMI患者與竇性心律患者相比總體死亡率增加40%。然而與其他嚴(yán)重的室性心動(dòng)過速、心力衰竭等并發(fā)癥相比，新發(fā)房顫通常并沒有被臨床醫(yī)生認(rèn)為是一種嚴(yán)重的心血管事件。因此，對急性心肌梗死患者新發(fā)房顫進(jìn)行早期預(yù)測和干預(yù)具有重要的臨床價(jià)值。本組研究中AMI患者病程中出現(xiàn)新發(fā)房顫的比例為14.2%，與國內(nèi)外報(bào)道基本一致。目前研究認(rèn)為AMI新發(fā)房顫與高齡、Killip分級及心房缺血梗死等多種因素相關(guān)[7,8]。其中，Killip被認(rèn)為與新發(fā)房顫關(guān)系最為密切。本研究中多因素logistic回歸分析也同樣觀察到年齡＞65歲（OR=2.28，95%CI：1.78～4.97，P=0.007）和KillipⅡ-Ⅳ級（OR=1.71，95%CI：1.13～2.86，P=0.009）都是新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以往研究較多關(guān)注AMI后收縮功能對預(yù)后的不良影響以及防治措施。較少關(guān)注舒張功能。越來越多的研究表明舒張功能不全與收縮功能不全有同樣甚至更差的不良預(yù)后[9]。多普勒超聲心動(dòng)圖評估左室充盈動(dòng)力學(xué)與心導(dǎo)管方法有很好的相關(guān)性，且具有實(shí)時(shí)、便捷、可重復(fù)性等優(yōu)勢。超聲心動(dòng)圖通過二尖瓣血流頻譜E/A限制性充盈模式是嚴(yán)重左室舒張功能不全的表現(xiàn)，研究[10]證實(shí)限制性充盈障礙是繼年齡、Killip分級后AMI不良事件的又一獨(dú)立預(yù)測因子。急性心肌?；颊呒词棺笫沂湛s功能正常或已經(jīng)成功再血管化，早期階段就表現(xiàn)為限制型充盈障礙者預(yù)示著左室重構(gòu)的發(fā)生[11]，而左室重構(gòu)是AMI預(yù)后不良的重要因素。Hillis等[12]研究提示，AMI后左室輕度舒張功能受損的患者病死率增加，而調(diào)整了年齡、左室收縮功能和Killip分級后，左室舒張功能輕度受損對患者病死率的影響不復(fù)存在。原因考慮左室舒張功能輕度受損的患者左室充盈壓一般都正常。這就提示升高的左室充盈壓才是左室舒張功能不全與預(yù)后之間的重要紐帶。而限制性充盈障礙與增高的左室充盈壓高度相關(guān)。AMI后由于心肌缺血、細(xì)胞壞死、微血管功能障礙和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常都

會(huì)影響心肌主動(dòng)松弛的速率，除此之外，間質(zhì)水腫、纖維細(xì)胞增殖和瘢痕形成直接影響左室腔的僵硬度，這些左室結(jié)構(gòu)的改變和心肌僵硬度的增加導(dǎo)致左室充盈壓的增高。

Jons等[13]對62例AMI合并左室射血分?jǐn)?shù)≤40%患者的2年隨訪中發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了年齡、性別、NHYA心功能分級和高血壓等因素后左室舒張功能不全是新發(fā)房顫和主要心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子。Celik等[14]觀察了157例AMI病例，發(fā)現(xiàn)左室舒張功能不全超聲心動(dòng)圖指標(biāo)中限制性充盈障礙與新發(fā)房顫高度相關(guān)。本研究中AMI后左室限制性充盈障礙的發(fā)生率為22.2%（64/288），其中房顫組43.9%，非房顫組18.6%，兩組比較有顯著性差異，進(jìn)一步多因素logistic回歸分析，左室限制性充盈障礙是新發(fā)房顫的最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.58，95%CI：1.64～3.75，P＜0.001）?？梢杂糜贏MI后新發(fā)房顫的預(yù)警指標(biāo)。

左心房作為肺血管床與左心室之間的一個(gè)通道，其排空主要依賴左心室的充盈狀態(tài)，當(dāng)左心房排空面對的是增高的左室舒張末壓時(shí)，左心房壓力會(huì)升高，由于左房壁較薄, 對壓力的耐受性較差，會(huì)導(dǎo)致左心房增大，在動(dòng)物模型中左心房壓力增高導(dǎo)致的左心房擴(kuò)張使得左房心肌的動(dòng)作電位有效不應(yīng)期縮短，通過左房牽張激活的離子通道使得房顫易感性增強(qiáng)。在限制性充盈障礙的急性心肌梗死患者房顫事件增多與左室充盈壓增高引起左房壓力的急性增高和對房顫的易感性增高有關(guān)[15]。本研究中急性心肌梗死后房顫組左心房直徑顯著大于非房顫組，進(jìn)一步多因素logistic回歸分析，左心房直徑＞40 mm是新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.49，95%CI：1.026～1.74，P=0.01）。提示左房增大與AMI急性或/和慢性左室充盈壓增高有關(guān)，為AMI新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素。

本研究表明左心室限制性充盈模式是心肌梗死后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無論是左心室收縮功能正常還是減低，左室限制性充盈模式都與新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。之前的研究顯示左室射血分?jǐn)?shù)降低與限制性充盈模式并存時(shí)新發(fā)房顫相關(guān)，因此低估了限制性充盈模式在新發(fā)房顫發(fā)生中的重要性。

因此心肌梗死后及時(shí)的超聲心動(dòng)圖檢查評價(jià)左室的收縮及舒張功能，采取積極的治療策略，合并限制性充盈模式的患者，左心室充盈參數(shù)隨著時(shí)間及治療有可能會(huì)改善，從而減少房顫的發(fā)生、改善患者的預(yù)后。

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Relationship between left ventricular restrictive filling dysfunction and risk of new-onset atrial fibrillation after acute myocardial infarction

ZHAO Yu-ying*, WEI Ya-li, DING Chao, QI Shu-ying, SUN Jia-an, WANG Dong-mei.*Department of Cardiology, Bethune International Peace Hospital of Chinese PLA, Shijiazhuang 050082, China.

ObjectiveTo study the relationship between left ventricular restrictive filling dysfunction and risk of new-onset atrial fibrillation (AF) after acute myocardial infarction (AMI).MethodsThe data of 288 AMI patients were retrospectively analyzed, and all patients were given echocardiogram examination within 1 d to 3 d after hospitalization and then divided into AF group and non-AF group. The data of sex, age, infarction position, NYHA grading, risk factor, number of diseased coronary vessels, drug administration, LVEF, LVEDd and ratio of E/ A were compared between 2 groups. The relationship between clinical or echocardiogram parameters and new-onset AF were given single factor and multi-factor Logistic regression analysis.ResultsThe incidence of new-onset AF was 14.2% (42/288) in all included patients. The percentages of female patients and patients with Killip≥Ⅱ, left ventricular restrictive filling dysfunction and 3-vessel lesion, average age, LVEDd, diuretics usage rate were all higher in AF group than those in non-AF group (P＜0.05 to P＜0.01). Logistic regression analysis found that age＞65 (OR=2.28, 95%CI: 1.78～4.97), LVEDd＞40 mm (OR=1.71, 95%CI: 1.13～2.86), Killip≥Ⅱ (OR=1.49, 95%CI: 1.03～1.74) and left ventricular restrictive filling dysfunction (OR=2.58, 95%CI: 1.64～3.75) were independent risk factors of new-onset AF.ConclusionLeft ventricular restrictive filling dysfunction is a independent risk factor of new-onset AF of AMI.

Acute myocardial infarction; Atrial fibrillation; Left ventricular diastolic dysfunction; Left ventricular restrictive filling dysfunction

R541.4

A

1674-4055(2015)02-0225-04

2014-11-12）

（責(zé)任編輯：田國祥）

050082 石家莊,白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科

趙玉英,E-mail: sigridzhao@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.21