白玉蓉，靳志濤，鞠鵬，盧鑫

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急性ST段抬高型心肌梗死患者入院血糖水平與心功能不全和GRACE評分的相關(guān)性分析

白玉蓉，靳志濤，鞠鵬，盧鑫

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入院血糖水平與心功能不全和GRACE評分的相關(guān)性。方法連續(xù)入選2007年1月至2009年12月因STEMI住院的患者244例，收集其人口學(xué)信息和臨床資料并進行GRACE危險評分。根據(jù)入院隨機血糖水平分為3組：Ⅰ組（血糖＜7 mmol/L，n=102）；Ⅱ組（7 mmol/L≤血糖＜11 mmol/L，n=102），Ⅲ組（血糖≥11 mmol/L，n=40）。分析其入院隨機血糖水平和心功能不全、GRACE危險評分的關(guān)系。結(jié)果Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組患者隨著血糖水平升高，女性患者（5.9% vs. 17.6% vs. 25.0%，P＜0.05）及糖尿病患者(8.9% vs. 33.3% vs. 95.0%，P＜0.05）比例增加。Ⅰ組患者心功能不全比例少于Ⅱ組及Ⅲ組（15.7% vs. 23.5% vs. 25.0%，P＜0.05）；GRACE評分值低于Ⅱ組及Ⅲ組及Ⅱ組 [（148.7±33.1） vs.（160.0±37.6）vs.（171.5±41.2），P＜0.05]，而Ⅱ組及Ⅲ組心功能不全患者比例及GRACE評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。相關(guān)分析表明入院即刻血糖水平與GRACE危險性評分（r=0.77，P=0.009）和心功能不全（tau＿b=0.248，P＜0.0001）有顯著相關(guān)性。結(jié)論STEMI患者入院應(yīng)激性血糖水平升高與住院心力衰竭和GRACE評分密切相關(guān)。無論是糖尿病還是非糖尿病患者，入院即刻血糖水平大于7 mmol/L時心力衰竭發(fā)生率明顯增加。

急性ST段抬高型心肌梗死；隨機血糖；心功能不全；GRACE評分

急性心肌梗死常合并應(yīng)激性血糖升高，入院血糖水平與急性心肌梗死預(yù)后不良密切相關(guān)。全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）危險評分可以對急性冠脈綜合征（ACS）患者進行危險分層[1]，最初用于預(yù)測住院死亡率，后來演變?yōu)橛糜陬A(yù)測ACS患者自出院至6個月死亡風(fēng)險、遠期預(yù)后及介入治療獲益，GRACE評分值越高，患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險越高。目前，入院血糖水平與急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心功能不全和GRACE評分的相關(guān)性分析的研究鮮有報道，本研究探討了入院隨機血糖水平與

STEMI患者住院期間心功能不全和GRACE評分的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)選擇第二炮兵總醫(yī)院2007年1月至2009年12月收治住院的STEMI患者244例，年齡27～87 歲；男性210例，女性34例。其中，糖尿病患者80例（32.8%），非糖尿病患者164例（67.2%）。根據(jù)入院隨機血糖水平分為三組：Ⅰ組（血糖＜7 mmol/L，n=102）；Ⅱ組（7 mmol/L≤血糖＜11 mmol/L，n=102），Ⅲ組（血糖≥11 mmol/L，n=40）。排除標準：慢性心功能不全、慢性腎功能不全、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進或低下。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集收集研究對象的臨床資料，包括年齡、性別、心率、血壓，心功能分級（Killip），既往史（高血壓病、高脂血癥、2型糖尿病、腫瘤及慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能疾病等），記錄患者住院期間發(fā)生的心血管事件和全因死亡率。

1.2.2 化驗指標及其他輔助檢查等收集隨機血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、心肌酶、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等生化指標和心電圖、超聲心動圖、胸片及冠狀動脈造影資料。

1.2.3 相關(guān)定義隨機血糖：指不考慮上次用餐時間，入院即刻抽取靜脈血由氧化酶法檢測血糖水平。2型糖尿?。阂罁?jù)WHO（1999年）2型糖尿病的診斷標準，即糖尿病癥狀＋任意時間血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖水平≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。心功能不全：采用Killip分級法評估心功能，心功能不全定義為Killip分級Ⅱ～Ⅳ級。其中Killip分級法Ⅰ級：無明顯的心力衰竭；Ⅱ級：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級：肺部啰音＞50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；Ⅳ級：心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙。GRACE評分：使用EXCEL計算GRACE危險評分，參與評分的指標包括患者的年齡、心率、收縮壓、血清肌酐水平、心力衰竭（Killip分級）、心電圖ST段偏離、心肌酶升高及入院時是否有心跳驟停等8項指標（表1）[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)間相關(guān)性關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析和Kendall等級相關(guān)分析；P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線資料比較按照入院隨機血糖水平分組后發(fā)現(xiàn)，Ⅱ組及Ⅲ組的2型糖尿病患者比例及糖化血紅蛋白水平均較高，且三組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；三組患者間性別差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨血糖水平升高，女性比例相對增多；Ⅰ組心功能不全患者比例少于Ⅱ組及Ⅲ組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Ⅱ組與Ⅲ組心功能不全患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組患者GRACE評分及冠狀動脈病變支數(shù)均較低，與Ⅱ組及Ⅲ組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而Ⅱ組及Ⅲ組GRACE評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；三組間死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 入院隨機血糖水平和心功能、GRACE危險評分的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析顯示入院隨機血糖水平與GRACE危險性評分呈顯著正相關(guān)（r=0.77，P=0.009）；Kendall等級相關(guān)分析也表明心功能不全的發(fā)生率與入院隨機血糖水平有明顯相關(guān)關(guān)系（tau＿b=0.248， P＜0.0001）。

3 討論

研究表明，無論是否伴有糖尿病，急性心肌梗死患者入院應(yīng)激性血糖水平升高均與不良預(yù)后密切相關(guān)[2]，甚至有報道顯示STEMI 30 d死亡率與入院血糖水平的相關(guān)性優(yōu)于糖尿病[3]。GRACE危險評分主要用于預(yù)測ACS患者院內(nèi)總體心血管事件的發(fā)生。該評分內(nèi)容包括心臟復(fù)蘇、血清肌酐水平、年齡、心率加快、收縮壓上升、心力衰竭Killip分級、ST段偏離和肌鈣蛋白增加水平等8項。該評分系統(tǒng)是建立在30個國家247家醫(yī)院開展的100 000例ACS注冊研究的基礎(chǔ)之上，世界各國關(guān)于ACS預(yù)后判斷應(yīng)用較多，并能很好預(yù)測主要心血管事件。因此采納該評分系統(tǒng)作為住院總體心血管事件的評估方法。

本研究結(jié)果顯示入院即刻血糖水平較低的Ⅰ組患者的心功能明顯好于血糖水平較高的Ⅱ組和Ⅲ組；Ⅱ組和Ⅲ組的GRACE分值明顯高于Ⅰ組患者。表明STEMI伴入院即刻血糖水平升高的患者，心力衰竭發(fā)生率及未來發(fā)生心血管事件的總體風(fēng)險高于血糖水平較低者。2013年來自日本的一項連續(xù)入選677例患者的研究顯示[4]，STEMI的高血糖組（＞168 mg/dl）患者的心力衰竭患者明顯多于低血糖組（＜168 mg/dl），糖尿病和女性患者在高血糖組的比例高于低血糖組，這與我們的研究結(jié)果一致。阜外醫(yī)院在2009年報道了老年、女性、糖尿病是急性心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖的危險人群[5]。另外一項薈萃分析顯示[6]，血糖大于8 mmol/L～10 mmol/L者，住院期間心力衰竭和心源性休克的發(fā)生率明顯增加。本研究顯示無論是糖尿病還是非糖尿病，入院即刻血糖水平大于7 mmol/L時心力衰竭的患者明顯增加。而且隨著血糖的升高，住院死亡率升高，但三組的差異未出現(xiàn)顯著性，考慮與的研究的病例數(shù)較少或者與Ⅰ組入院即刻血糖水平規(guī)定的界值較低有關(guān)。前述來自日本的研究中，將高血糖的定義為9.3 mmol/L，結(jié)果顯示高血糖組的住院死亡率（18%）顯著高于低血糖組的死亡率（5%）[4]。

本研究進一步對入院即刻血糖水平與心功能不全的發(fā)生率，以及與血肌酐、GRACE評分的相關(guān)性進行分析，表明入院血糖水平與GRACE評分、及心功能不全的發(fā)生有顯著相關(guān)性，提示急性心肌梗死患者入院應(yīng)激性血糖水平升高與心力衰竭和總體心血管事件風(fēng)險密切相關(guān)。2013年 Ardeshiri的研究表明入院血糖水平和年齡是心力衰竭和住院死亡的獨立預(yù)測因子[7]。

在應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素和生長激素等升糖激素的釋放是急性心肌梗死血糖升高的重要原因，老年、女性患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)胰島素抵抗以及預(yù)先存在的糖耐量低減、空腹血糖異常和糖尿病在應(yīng)激狀態(tài)下血糖進一步升高也是引起血糖升高的原因。應(yīng)激性高血糖通過促進氧化應(yīng)激、加重內(nèi)皮功能受損、凝血功能亢進以及對心肌細胞的直接毒性作用、擴大炎癥反應(yīng)等機制影響急性心肌梗死患者的心功能[8]。也有研究提示非糖尿病患者的血糖水平升高引起的微血管阻塞導(dǎo)致心肌梗死面積擴大、左心室功能進一步下降而增加住院主要不良心血管事件。因此，正確管理急性心肌梗死患者血糖可以改善其未來的預(yù)后。

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Correlation between admission plasma glucose level and cardiac insufficiency or GRACE scores in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

BAI Yu-rong*, JIN Zhi-tao, JU Peng, LU Xin.*Department of Cadre Ward, General Hospital of Chinese PLA Second Artillery, Beijing 100088, China.

ObjectiveTo investigate the correlation between admission plasma glucose level and cardiac insufficiency or GRACE scores in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsSTEMI patients (n=244) were chosen from Jan. 2007 to Dec. 2009, and their demographic information and clinical data were collected and given GRACE risk scoring. All patients were divided, according their admission glucose level, into 3 groups: group I (glucose＜7 mmol/L, n=102), group II (7 mmol/L≤glucose＜11 mmol/L, n=102) and group III (glucose≥11 mmol/L, n=40). The relationship between admission plasma glucose level and cardiac insufficiency or GRACE scores was analyzed.ResultsThe percentages of female patients (5.9% vs. 17.6% vs. 25.0%, P＜0.05) and diabetic patients (8.9% vs. 33.3% vs. 95.0%, P＜0.05) increased as the increase of plasma glucose level in 3 groups. In group I, the percentage of patients with cardiac insufficiency was lower than that in group II and group III (15.7% vs. 23.5% vs. 25.0%, P＜0.05), and GRACE scores were also lower [(148.7±33.1) vs. (160.0±37.6) vs. (171.5±41.2), P＜0.05]. The percentage of patients with cardiac insufficiency and GRACE scores had no statistical difference between group II and group III (P＞0.05). Correlation analysis showed that admission plasma glucose level was significantly correlated to GRACE scores (r=0.77, P=0.009) and cardiac insufficiency (tau_b=0.248, P＜0.0001).ConclusionThe stress increase of admission plasma glucose level is closely correlated to admission heart failure and GRACE scores in STEMI patients. When admission plasma glucose level is higher than 7 mmol/L, the incidence of heart failure will increase significantly in patients with or without diabetes.

ST-segment elevation myocardial infarction; Random plasma glucose level; Cardiac insufficiency; GRACE scores

R541.4

A

1674-4055(2015)02-0232-03

2014-11-16）

（責(zé)任編輯：田國祥）

100088 北京,第二炮兵總醫(yī)院干部病房(白玉蓉,鞠鵬),心內(nèi)科(靳志濤,盧鑫)

白玉蓉,E-mail:baiyurong2008@aliyun.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.23