楊磊磊，張紅超

? 論著 ?

體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)腦鈉肽的影響

楊磊磊，張紅超

目的探討體外循環(huán)及非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）對(duì)心功能的影響。方法選擇2013年6月至2014年10月期間在空軍總醫(yī)院心血管外科行CABG的患者40例，女性14例，男性26例。按是否應(yīng)用體外循環(huán)機(jī)隨機(jī)分為體外循環(huán)組（CPB-CABG組）和非體外循環(huán)組（OPCABG組），每組各20例。于術(shù)前一天、術(shù)后12 h、24 h、36 h采集血漿標(biāo)本，檢測(cè)腦鈉肽（BNP）含量。結(jié)果兩組術(shù)后12 h、24 h、36 h較術(shù)前血漿BNP水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與OPCABG組相比，CPB-CABG組術(shù)后12 h[（138.0±42.6）pg/mL vs. （266.0±52.1）pg/mL]、24 h[（258.0±38.3）pg/mL vs.（488.0±56.7）pg/mL]以及36 h[（186.0±43.6）pg/mL vs. （356.0±47.1）pg/mL] BNP水平升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）。結(jié)論非體外循環(huán)較體外循環(huán)CABG對(duì)心功能的影響較小。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；腦鈉肽（BNP）；冠心病

近年來(lái)隨著生活水平的不斷提高，我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，介入治療的廣泛開(kāi)展，使其死亡率降低。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病非常有效的方法之一，通過(guò)重建血管能夠改善心肌缺血，是許多危重病人的選擇。Garrett等[1]在1964年首次報(bào)道在體外循環(huán)下應(yīng)用大隱靜脈進(jìn)行升主動(dòng)脈與CABG。近10年冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影術(shù)的廣泛開(kāi)展使這一手術(shù)在我國(guó)快速發(fā)展。傳統(tǒng)的CABG是在體外循環(huán)機(jī)下進(jìn)行的，其優(yōu)點(diǎn)在于提供靜止的、無(wú)血的手術(shù)野，為吻合血管創(chuàng)造理想條件，缺點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且與一些術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥密切相關(guān)，如神經(jīng)損傷、全身炎癥反應(yīng)等[2]。隨著醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）越來(lái)越受到心臟外科醫(yī)生的重視，但關(guān)于兩種術(shù)式仍存有爭(zhēng)議[3]。腦鈉肽（BNP）是反映心力衰竭的重要指標(biāo)[4]，主要由心肌細(xì)胞分泌，具有利尿、利鈉及抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用。本研究通過(guò)檢測(cè)血漿BNP水平，比較兩種手術(shù)方式對(duì)心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2013年6月至2014年10月期間在空軍總醫(yī)院心血管外科行CABG的患者40例，女性14例，男性26例。納入標(biāo)準(zhǔn)是左主干嚴(yán)重病變（狹窄＞50%）或者三支病變（三支血管狹窄＞75%），冠脈造影結(jié)果：左主干嚴(yán)重病變3例，三支病變37例，所有病例均是擇期手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②肝腎功能不全；③急性心力衰竭（心衰）；④合并換瓣、主動(dòng)脈置換等其它心臟手術(shù)者；⑤術(shù)前有感染性疾病。根據(jù)手術(shù)方法不同分為2組，體外循環(huán)（CPBCABG）組20例，OPCABG組20例。其中合并糖

尿病15例，合并高血壓32例，兩者皆合并7例。

1.2 方法所有患者術(shù)前均用低分子肝素抗凝，其他口服藥物服用至手術(shù)當(dāng)日，術(shù)前間斷吸氧及適當(dāng)鍛煉?；颊叩臉蜓苓x擇：左主干、前降支及第一對(duì)角支選擇左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，其余各支選擇大隱靜脈。OPCABG組：藥物誘導(dǎo)麻醉后行氣管插管和機(jī)械通氣，使用連續(xù)監(jiān)測(cè)技術(shù)（5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓）。常規(guī)正中胸骨切開(kāi)術(shù)，橋血管準(zhǔn)備好后及時(shí)給予肝素并監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間（ACT＞380 s），橋血管吻合完成并給予魚(yú)精蛋白拮抗肝素，術(shù)后依據(jù)心率、心律及血壓變化，隨時(shí)調(diào)整藥物用量（多巴胺、硝酸甘油等），呼吸頻率維持12 次/min，潮氣量控制在10 ml/kg，氣道內(nèi)壓力為5～10 mmHg（1mmHg= 0.133kPa）。CPB-CABG組：術(shù)前處理、麻醉同上，轉(zhuǎn)機(jī)前給予肝素，經(jīng)主動(dòng)脈及上下腔靜脈建立體外循環(huán)。保持灌注壓在60～80 mmHg，紅細(xì)胞比容Hct＞20%，鼻咽溫度維持在33～37℃，體溫維持在20～32℃，灌注流量在60～80 ml/kg/min。手術(shù)完成后停止體外循環(huán)，用魚(yú)精蛋白中和肝素，體外循環(huán)時(shí)間平均（75±14）min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均（46±10）min。

1.3 BNP的測(cè)定分別在術(shù)前一天、術(shù)后12 h、24 h、36 h采集患者靜脈血3 ml，通過(guò)熒光免疫法檢測(cè)血漿BNP濃度，所用材料為BNP測(cè)試板，儀器為熒光免疫分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 18.0。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較兩組患者在年齡、性別比、冠脈病變部位、NYHA分級(jí)及左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 術(shù)前術(shù)后BNP濃度變化兩組術(shù)后12 h、24 h、36 h較術(shù)前血漿BNP水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與OPCABG組相比，CPB-CABG組術(shù)后12 h[（138.0±42.6）pg/mL vs.（266.0±52.1）pg/mL]、24 h[（258.0±38.3）pg/ mL vs. （488.0±56.7）pg/mL]以及36 h[（186.0± 43.6）pg/mL vs. （356.0±47.1）pg/mL] BNP水平升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）（表2）。

3 討論

2001年ACC/AHA關(guān)于心衰的指南指出，當(dāng)BNP＞100 pg/ml時(shí)，提示左心功能不全或有癥狀的心衰[5]。BNP作為對(duì)心功能評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。在手術(shù)過(guò)程中，心室容積及心肌血供的改變可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞分泌BNP增加，引起血漿BNP水平的升高。Nozohoor等[6]研究發(fā)現(xiàn)，搭橋術(shù)后的患者血漿BNP水平升高，并且與術(shù)后不良事件及心衰的發(fā)生密切相關(guān)。由于患者均為擇期手術(shù)，心功能III級(jí)的患者僅占5%，并且術(shù)前用藥及適當(dāng)鍛煉使患者心功能轉(zhuǎn)好，術(shù)前血漿BNP的濃度均較低。CAGB患者的BNP水平較術(shù)前均有升高，自24 h后有下降趨勢(shì)，此結(jié)果與其他研究報(bào)道相符。此外，心臟外科手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，如低心排綜合征、術(shù)后出血、惡性心律失常等，然而對(duì)這些術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示，心臟外科術(shù)后血漿BNP濃度的改變與術(shù)后左心功能的恢復(fù)明顯相關(guān)[7]。BNP濃度與左室射血分?jǐn)?shù)呈明顯的負(fù)相關(guān)。研究顯示，術(shù)后血漿BNP峰值與住院時(shí)間延長(zhǎng)及1年病死率明顯相關(guān)，CABG后血漿BNP水平能夠預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年的死亡率[8]。術(shù)后血漿BNP的濃度升高至峰值后逐漸降低，提示，CABG后心功能改善。CPB-CABG組術(shù)后血漿BNP濃度較OPCABG組升高，提示CPB-CABG組患者的心功能越低下，術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率越高。評(píng)估心功能通常使用心臟超聲檢查或者經(jīng)食管心臟超聲檢查，但在術(shù)后早期患者因引流管、心電圖導(dǎo)線、氣管插管等因素限制了這兩種方法的應(yīng)用，而血漿BNP濃度檢測(cè)方便，可迅速了解心功能狀態(tài)，對(duì)于評(píng)估患者病情和指導(dǎo)治療具有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)，半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性高的氨基末端前體BNP在對(duì)術(shù)后房顫及心功能的評(píng)估方面均有重要意義，但是當(dāng)腎臟功能不全時(shí)也會(huì)影響血漿中氨基末端前體BNP的水平[9]。

本研究結(jié)果表明，體外循環(huán)和非體外循環(huán)下CABG兩種術(shù)式BNP均升高，但CPB-CABG對(duì)BNP的升高作用更明顯，說(shuō)明對(duì)心功能的影響較大。針對(duì)術(shù)前BNP水平較高患者應(yīng)優(yōu)先選擇OPCABG。術(shù)后BNP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可及時(shí)了解患者心功能狀態(tài)，對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估、病情進(jìn)展、治療方案指導(dǎo)均有很大的意義。

[1] Garrett HE,Dennis EW,Debakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. seven-year follow-up[J]. JAMA,1973,223(7):792-4.

[2] NewmanMF,Kirchner JL,Phillips-Bute B,et al. Longitudinalassessment of neurocognitive unction after coronary artery bypass surgery[J]. N Engl J Med,2001,344(6):395-402.

[3] Natasha EK,Anthony DS,Rebecca M,et al. A randomized comparison of of-f pump and on-pump multivessel coronaryartery bypass surgery[J]. N Engl J Med,2004,350(1):21-8.

[4] Trochu JN,Gueffet JP. Experience and prospects in the treatment of heart failure[J]. Therapie,2009,64(2):75-80.

[5] Lourenco P,Azevedo A,Araujo JP,et al. Natriuretic peptide system is not exhausted in severe heart failure[J]. J Cardiovasc Med(Hagers town),2009,10(1):39-43.

[6] Nozohoor S,Nilsson J,Algotsson L,et al. Postoperative increase in B-type natriuretic peptide levels predicts adverse outcome after cardiac surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth,2011, 25(3):469-75.

[7] Fellahi JL,Daccache G,Makroum Y. The prognostic value of B-type natriuretic peptide after cardiac surgery:a comparatives study between coronary artery bypass graft surgery and aortic valve replacement[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth,2012,26(4):624-30.

[8] Gibson PH,Croal BL,Cuthbertson BH. Use of preoperative natriuretic peptides and echocardiographic parameters in predicting new-onset atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting:aprospective comparative study[J]. Am Heart J,2009,158(2):244-51.

[9] Leistner DM,Klotsche J,Pieper L. Prognostic value of NT-proBNP and hs-CRP for risk stratification in primary care:results from the population-based detect study[J]. Clin Res Cardiol,2013,102(4):259-68.

Influences of cardiopulmonary bypass-coronary artery bypass grafting and off-pump coronary artery bypass grafting on level of brain natriuretic peptide

YANG Lei-lei*, ZHANG Hong-chao.*Clinical Medicine School of Chinese PLA Air Force, Anhui Medical University, Anhui 100142, China.

ObjectiveTo investigate the influences of cardiopulmonary bypass-coronary artery bypass grafting (CPB-CABG) and off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) on heart function.MethodsThe patients (n=40, female 14 and male 26) were chosen from June 2013 to Oct. 2014, and randomly divided into CPBCABG group and OPCABG group (each n=20). The plasma samples were collected for detecting level of brain natriuretic peptide (BNP) 1 d before surgery and 12 h, 24 h and 36 h after surgery.ResultsThe level of plasma BNP increased significantly in 2 groups 12 h, 24 h and 36 h after surgery (all P＜0.05). The level of BNP increased after 12 h [(138.0±42.6) pg/mL vs. (266.0±52.1) pg/mL], 24 h [(258.0±38.3) pg/mL vs. (488.0±56.7) pg/mL] and 36 h [(186.0±43.6) pg/mL vs. ( 356.0±47.1) pg/mL] in CPB-CABG group compared with OPCABG group (all P＜0.05).ConclusionOPCABG has less effect on heart function than CPB-CABG.

Coronary artery bypass grafting; brain natriuretic peptide; Coronary heart disease

R654.2

A

1674-4055(2015)02-0235-02

2014-11-20）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

100142 北京,安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院(楊磊磊);安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院心臟中心外科病區(qū)(張紅超)

張紅超,E-mail:zhanghc2002@gmail.com.

10.3969/j.1674-4055.2015.02.24