陳水龍，鄭劍濤，江宏飛，王焱

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主動脈夾層院內(nèi)死亡相關(guān)危險因素分析

陳水龍，鄭劍濤，江宏飛，王焱

目的分析主動脈夾層（AD）患者院內(nèi)死亡的相關(guān)危險因素。方法回顧性分析廈門市心臟中心2002年1月至2011年10月確診急性AD患者175例的臨床資料，其中男性129例，女性46例，平均年齡（56.8±12.1）歲。按住院期間是否死亡進行分組，分為存活組（n=141）及死亡組（n=34），分析年齡、性別、既往病史、血壓水平、癥狀、并發(fā)癥及實驗室指標(biāo)與死亡的相關(guān)性，并用Logistic回歸分析危險因素與病死率的關(guān)系。結(jié)果與存活組比較，死亡組D-二聚體水平升高，意識障礙和心包填塞比例增加，手術(shù)或支架治療比例減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果表明，D-二聚體水平升高（OR=1.325，95%CI：1.436～1.973，P=0.004）、伴意識障礙（OR=2.481，95%CI：1.302～3.203，P=0.003）、心包填塞（OR=7.726，95%CI：1.762～34.003，P=0.008）為AD患者住院死亡的獨立危險因素，手術(shù)或介入治療（OR=0.101，95%CI：1.762～34.003，P=0.044）為保護因素。結(jié)論AD患者中D-二聚體明顯升高，并發(fā)意識障礙、心包填塞者病死率高，臨床上應(yīng)予高度重視，依據(jù)病情采取手術(shù)或介入治療有利于降低AD患者的病死率。

主動脈夾層；病死率；危險因素；Logistic回歸

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是較常見的主動脈疾病之一，發(fā)病非常兇險。慢性高血壓、主動脈粥樣硬化、主動脈炎性疾病、妊娠、先天性心血管畸形、結(jié)締組織病等均可損傷主動脈導(dǎo)致主動脈夾層[1]。AD具有起病急、進展快的特點，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，預(yù)后差，急性期死亡率高，且易發(fā)生誤診及漏診。本研究對我中心收治的175例AD患者的資料進行回顧性分析，探討其臨床特征及住院期間死亡相關(guān)危險因素，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料和方法

1.1 研究對象和分組入選2002年1月至2011年10月廈門市心臟中心確診為急性AD的患者175例，其中男性129例，女性46例，平均年齡（56.8± 12.1）歲。所有研究對象均根據(jù)臨床表現(xiàn)，彩色多普勒超聲心動圖，主動脈CT造影（CTA）、核磁共振（MRI）或主動脈造影等檢查來確診，確診依據(jù)為發(fā)現(xiàn)假腔或游離的內(nèi)膜片。按Debakey分型：Ⅰ型43例，Ⅱ型26例，Ⅲ型106例。排除慢性AD。在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，行介入或手術(shù)治療83例，死亡8例，單純內(nèi)科治療92例。175例AD患者中158例（90.29%）患者主訴胸、腹、背部劇烈疼痛，25例（14.29%）患者有明確誘因，

包括過度勞累、不良情緒、外傷因素，其余患者無明確誘因。根據(jù)患者生存狀況分為存活組（n=141）及死亡組（n=34）。

1.2 觀察指標(biāo)收集AD患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、既往病史、血壓、癥狀、并發(fā)癥等，以及實驗室指標(biāo)，包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、D-二聚體定量和影像學(xué)資料，統(tǒng)計患者住院期間的病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS 19.0軟件包對數(shù)據(jù)進行整理分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。Logistic回歸分析AD患者死亡的危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料175例AD患者住院死亡34例，病死率19.4%。兩組患者年齡，性別，總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，合并高血壓、馬凡綜合征、心力衰竭、胸腔積液、主動脈反流比例、Debakey分型比例、藥物治療比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。與存活組比較，死亡組D-二聚體水平升高，意識障礙和心包填塞比例增加，手術(shù)或支架治療比例減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)果見表1。

2.2 AD患者死亡的相關(guān)危險因素分析Logistic回歸分析結(jié)果表明，D-二聚體水平升高（OR=1.325，95%CI：1.436～1.973，P=0.004）、并發(fā)意識障礙（OR=2.481，95%CI：1.302～3.203，P=0.003）、心包填塞（OR=7.726，95%CI：1.762～34.003，P=0.008）為AD患者住院死亡的獨立危險因素，手術(shù)或介入治療（OR=0.101，95%CI：1.762～34.003，P=0.044）為保護因素。結(jié)果見表2。

3 討論

隨著高血壓、動脈粥樣硬化發(fā)病率上升及人口老齡化，AD的發(fā)病率也呈逐年增長趨勢[2,3]。AD發(fā)病后，若未及時有效治療，將危及患者生命，且很多并發(fā)癥也會導(dǎo)致患者死亡。因此，不但要求醫(yī)師早期診斷與治療，還要積極控制危險因素及防治并發(fā)癥[4]。

結(jié)果顯示，AD患者院內(nèi)死亡組的D-二聚體定量數(shù)值明顯高于存活組。近年的研究表明，炎癥機制參與動脈中層退化，炎癥因子的水平與AD臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。AD導(dǎo)致主動脈損傷，釋放組織因子，激活內(nèi)源性凝血級聯(lián)瀑布反應(yīng)，造成假腔血栓形成，同時激活與凝血系統(tǒng)相平衡的纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血中D-二聚體升高，提示夾層撕裂的范圍較廣，不良預(yù)后風(fēng)險增加[5,6]。研究表明，D-二聚體為排除主動脈夾層的常規(guī)檢測指標(biāo)之一，其血清濃度低于特定值可排除急性AD[7,8]。

本研究中，AD患者死亡組和存活組在并發(fā)高血壓、馬凡綜合征、心力衰竭、胸腔積液等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但兩組在并發(fā)意識障礙、心包填塞的比較上有統(tǒng)計學(xué)差異，與國外報道一致。夾層剝離累及冠狀動脈時可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包時可迅速發(fā)生心包填塞，導(dǎo)致猝死，故有心包填塞及休克表現(xiàn)者死亡率極高[9]。心包填塞是急性A型（DeBakey I、Ⅱ型）AD的一個重要死亡預(yù)測因素，心包填塞的患者出現(xiàn)暈厥和昏迷或意識改變的比例是無心包填塞者的3倍，因而應(yīng)密切觀察心包填塞疑似患者并及早診治。夾層患者發(fā)生意識障礙，可能系夾層撕裂累及頭臂動脈、頸內(nèi)動脈引起腦供血不足，另外，并發(fā)低血壓休克、腎衰竭等因素也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙。夾層穿破心包致心包腔內(nèi)壓力急劇上升，心排血量急劇下降，同時假腔形成后主動脈內(nèi)壓力感受器激動，迷走張力提高或心臟傳導(dǎo)阻滯也與意識障礙發(fā)生有關(guān)[10]。

有文獻報道累及升主動脈的AD患者（尤其是Debakey Ⅰ、Ⅱ型）易發(fā)生主動脈反流，是造成其院內(nèi)死亡的獨立危險因素[11]。但本研究結(jié)果未顯示并發(fā)主動脈反流在兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異，

考慮與所入選患者的地區(qū)限制及病例數(shù)較少有關(guān)，需進一步整合其他地區(qū)的國人資料，加大樣本量以明確。

AD治療的首要目的是穩(wěn)定夾層，防止主動脈繼續(xù)擴張或夾層破裂。內(nèi)科保守治療以控制血壓和心率為主，條件許可時行介入或外科手術(shù)治療可改善預(yù)后。AD急性期行手術(shù)+支架干預(yù)是目前有效的治療方法，臨床上可根據(jù)AD的分型采取積極的治療。對Debakey Ⅰ、Ⅱ型者可行升主動脈和（或）主動脈弓置換術(shù)，Ⅲ型者可行內(nèi)科介入治療。本研究也觀察到行手術(shù)+支架治療者的病死率明顯低于藥物治療者。有研究表明，對AD急性期有嚴(yán)重并發(fā)癥患者采用血管內(nèi)支架或手術(shù)，其遠期預(yù)后明顯好于藥物保守治療[12]。

綜上，隨著臨床研究的進一步深入，新技術(shù)的開展，心血管醫(yī)師對AD的認(rèn)識水平在逐步提高，采取及時、合理、規(guī)范的治療，AD的誤診、漏診和死亡率可進一步降低。但國內(nèi)各級醫(yī)院的條件各異，因技術(shù)、設(shè)備水平等原因，目前急診外科干預(yù)的開展還處于起步階段，因此我國的AD住院患者死亡危險因素尚需大樣本多中心的研究進一步闡明。

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Relative risk factors of in-hospital death due to aortic dissection

CHEN SHUI-long*, ZHENG Jian-tao, JIANG Hong-fei, WANG Yan.*Department of Cardiology, Center of Cardiology of Xiamen City, Medical College of Xiamen University, 361004 Xiamen, China.

ObjectiveTo analyze the relative risk factors of in-hospital death in patients with aortic dissection (AD).MethodsThe clinical materials of patients with acute AD [n=175, male 129, female 46 and average age was (56.8±12.1)] were analyzed retrospectively from Jan. 2002 to Oct. 2011, and all patients were divided into survival group (n=141) and death group (n=34). The correlation between age, sex, medical history, blood pressure level, symptoms, complications or laboratory indexes and death was analyzed, and the relatio level increased, and the percentage of patients with consciousness disorder and cardiac tamponade increased and percentage of patients with surgery or stenting decreased (all P＜0.05). The results of Logistic regression analysis showed that increased D-dinship between risk factors and mortality was analyzed by using Logistic regression analysis.ResultsCompared with survival group, in death group D-dimermer level (OR=1.325, 95%CI: 1.436～1.973, P=0.004), consciousness disorder (OR=2.481, 95%CI: 1.302～3.203, P=0.003) and cardiac tamponade (OR=7.726, 95%CI: 1.762～34.003, P=0.008) were independent risk factors of in-hospital death, and surgery or interventional treatment (OR=0.101, 95%CI: 1.762～34.003, P=0.044) were protective factors in AD patients.ConclusionMortality is higher in patients with increased D-dimer level or complicating consciousness disorder and cardiac tamponade. Surgery and interventional treatment can reduce the mortality.

Aortic dissection; Mortality; Risk factors; Logistic regression

R543.1

A

1674-4055(2015)02-0262-03

2014-12-09）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

361004 廈門,廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廈門市心臟中心心內(nèi)科

陳水龍,E-mail:csl0819@sohu.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.34