胡斌，姜小玉，陳磊

? 論著 ?

兩種血液凈化方式治療Ⅳ型心腎綜合征療效的比較

胡斌，姜小玉，陳磊

目的探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）以及持續(xù)緩慢低效血液透析（SLED）對(duì)Ⅳ型心腎綜合征患者的治療效果。方法納入2010年6月至2014年3月期間，連續(xù)收治的Ⅳ型心腎綜合征患者54例，其中25例行CVVH治療，29例行SLED治療，觀察比較兩組患者治療前后心功能改善情況、平均動(dòng)脈壓（MAP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血肌酐（Scr）以及尿素氮（BUN）的水平變化情況。結(jié)果兩組患者治療后心功能改善的療效情況CVVH組總有效率為96.0%，明顯高于SLED組總有效率（79.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，CVVH組和SLED組患者治療后Scr（361 ±46μmol/L、336±59μmol/L）和BUN[（19.4±4.8）mmol/L、（27.0±6.7）mmol/L）]水平較治療前均有顯著改善（P＜0.01）；CVVH組和SLED組MAP[（89.5±14.7）mmHg，（83.1±16.6）mmHg）]和LVEF[（59.5±7.2）%，（51.2±5.7）%]水平與治療前相比明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且CVVH組治療后的MAP和LVEF改善程度顯著優(yōu)于SLED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論兩種治療方法對(duì)Ⅳ型心腎綜合征患者發(fā)作頑固性心衰皆有效，CVVH療效優(yōu)于SLED。

連續(xù)性血液凈化；持續(xù)緩慢低效血液透析；Ⅳ型心腎綜合征；心功能改善

Ⅳ型心腎綜合征（慢性腎心綜合征，CRS）是指慢性腎臟疾病導(dǎo)致心臟損傷、疾病或功能不全，尤其在終末期腎臟病患者中發(fā)病率和致死率較高[1,2]。目前，臨床上主要采用血液透析（HD）的方法對(duì)CRS患者進(jìn)行治療，清除水分和毒素，降低患者的腎臟和心臟負(fù)擔(dān)，常見(jiàn)的血液透析方法有間斷性血液透析（IDH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、持續(xù)緩慢低效血液透析（SLED）等，但未見(jiàn)有關(guān)CVVH與SLED療效對(duì)比的臨床報(bào)道。本研究回顧性分析了我科血液透析中心2010至2014年期間，采用CVVH與SLED兩種方式對(duì)54例Ⅳ型CRS患者的治療作用及療效對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象入選2010年6月至2014年3月解放軍第八六醫(yī)院腎內(nèi)科連續(xù)收治的長(zhǎng)期常規(guī)血液透析尿毒癥患者54例，其中男32例，女22例，年齡45～86歲，其中慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病13例，多囊腎5例，狼瘡性腎病2例，干燥綜合征1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合急性透析質(zhì)量倡議工作組（ADQI）Ⅳ型心腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，均為心功能Ⅳ級(jí)；②原發(fā)腎臟病史＞4年；③所有患者均為常規(guī)采用強(qiáng)心利尿、血管擴(kuò)張等藥物系統(tǒng)抗心力衰竭及對(duì)癥治療后，癥狀體征無(wú)明顯改善而接受血液凈化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎和（或）呼吸衰竭等嚴(yán)重合并癥。54例患者按透析方式不同分為CVVH組和SLED組，治療前兩組患者性別構(gòu)成、年齡、透析病程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

1.2 治療方法

1.2.1 血管通路采用已有的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或永久性頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。

1.2.2 抗凝策略采用低分子肝素鈣，劑量個(gè)體化，有出血傾向者無(wú)肝素透析及濾過(guò)。

1.2.3 血液凈化方法CVVH組：采用德國(guó)貝朗Diapact CRRT機(jī)器，濾器為貝朗Acute M（聚砜膜，膜面積1.5 m2），血流量180～220 ml/min，置換液流量3000～4000 ml/h，碳酸氫鹽置換液，前稀釋，超濾率個(gè)體化，開(kāi)始24 h連續(xù)治療，病情緩解后逐漸減少治療時(shí)間和次數(shù)，改為每日或隔日1次日間治療，每次8～12 h。SLED組：采用金寶AK96，透析器為尼普洛130-G（聚砜膜，膜面積1.3 m2），每周透析4～6次，每次8 h，血流量150 ml/min，透析液流量250 ml/min，于透析過(guò)程中視個(gè)體差異靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10 ml以防止低血鈣。兩組均以3～7 d為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 檢測(cè)項(xiàng)目?jī)山M患者治療前后記錄平均動(dòng)脈壓（MAP），應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），靜脈抽血，采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）的水平變化。

1.3.2 心功能改善的療效判定顯效：心悸、氣促癥狀明顯緩解，心功能改善達(dá)Ⅱ級(jí)或以上，患者脫離透析；有效：心悸、氣促癥狀部份緩解，心功能改善達(dá)Ⅰ級(jí)，患者需維持透析；無(wú)效：心功能無(wú)改善，或病情進(jìn)一步惡化，家屬放棄治療及死亡?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后心功能改善的療效比較25例CVVH患者中顯效18例（72.0%），有效6

例（24.0%），無(wú)效1例（為死亡病例），總有效率為96.0%；29例SLED患者中顯效14例（48.3%），有效9例（31.0%），無(wú)效6例（放棄治療3例，死亡3例），總有效率為79.3%。CVVH組患者總有效率顯著高于SLED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較治療2周后，兩組患者的Scr、BUN水平與治療前相比均顯著下降（P＜0.01），MAP、LVEF與治療前相比明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CVVH組MAP、LVEF水平改善程度優(yōu)于SLED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前、后MAP、LVEF、Scr和BUN的比較（±s）

注：MAP:平均動(dòng)脈壓；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；Scr：血肌酐；BUN：血尿素氮；與同組治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與SLED組治療后比較，cP＜0.05

組 別 MAP（mmHg）BUN（mmol/L）CVVH組（n=25）LVEF（%）Scr（μmol/L）治療前 75.6±11.7 38.5±5.8 952±257 32.2±8.6治療后 81.1±16.6a51.2±5.7a336±59b27.0±6.7b治療前 73.1±10.8 37.3±6.2 930±299 31.6±9.8治療后 89.5±14.7ac59.5±7.2ac361±46b19.4±4.8bSLED組（n=29）

3 討論

心臟和腎臟在血液流變、內(nèi)分泌和免疫等諸多方面都存在相互影響，具有較多相同的危險(xiǎn)因素[4]。Ⅳ型CRS患者由于腎功能進(jìn)行性惡化，長(zhǎng)期處于持續(xù)低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致心臟功能衰竭，大量水鈉潴留及酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂，對(duì)強(qiáng)心藥和利尿藥的反應(yīng)性降低，進(jìn)一步加重了腎臟損傷和心臟負(fù)荷，從而使患者心力衰竭加重，危及生命[5,6]。臨床一般用血液透析這種非藥物的治療方法有效地排除體內(nèi)多余水分和血液中的毒素，且有研究認(rèn)為，增加血液透析次數(shù)可獲得了較好的臨床療效，更加頻繁的透析可能是Ⅳ型CRS治療和預(yù)防的關(guān)鍵[7]。心功能分級(jí)、LVEF、MAP、Scr等指標(biāo)都是目前臨床上判斷心臟和腎臟功能的重要指標(biāo)[8,9]，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)CVVH和SLED透析治療后，各項(xiàng)指標(biāo)都得到了顯著改善，總有效率分別為96.0%和79.3%。

既往的研究顯示，SLED與IHD相比，小分子溶質(zhì)清除率高（Kt/V 1.3-1.5），血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但對(duì)中大分子溶質(zhì)清除欠佳[10]。而連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）模擬腎小球工作方式連續(xù)超濾，相對(duì)于普通血液透析有明顯優(yōu)勢(shì)，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、可為其他治療手段提供支持等[11]，但臨床上尚未見(jiàn)有關(guān)于CVVH與SLED治療CRS患者的療效對(duì)比的報(bào)道。本研究顯示，兩組患者治療后Scr和BUN水平顯著下降，說(shuō)明兩種透析方法對(duì)尿毒癥毒素均達(dá)到一定的清除效果，這與張鵬鵬等[12]的研究結(jié)果類似。與治療前比較和SLED組治療后比較，CVVH組MAP和LVEF的改善差異顯著（P＜0.05），這可能與CVVH對(duì)水分和血液中各種溶質(zhì)的清除能力有關(guān)。CVVH通過(guò)大量的液體清除和補(bǔ)充置換液，可以持續(xù)有效地清除腎臟髓質(zhì)在供血不足情況下產(chǎn)生的腎素等多余的心毒性物質(zhì)和包括心肌抑制因子在內(nèi)的許多炎癥因子，改善血管功能及心肌的收縮力，使MAP和LVEF增加，從而改善患者心功能，使心悸和氣促等癥狀明顯緩解。

CVVH與SLED兩種治療方式對(duì)Ⅳ型心腎綜合征患者心功能改善皆有效，CVVH在中大分子物質(zhì)清除、心功能改善等方面療效優(yōu)于SELD，缺點(diǎn)是需另外配置置換液，治療費(fèi)用偏高；SLED可以用價(jià)格低廉的普通血液透析機(jī)達(dá)到平穩(wěn)、高效的血液凈化效果，對(duì)設(shè)備要求低、對(duì)專業(yè)技術(shù)要求低，減少了置換液配制和人力支出，治療費(fèi)用低。在經(jīng)濟(jì)情況允許的情況下，仍建議優(yōu)先采用CVVH，對(duì)于經(jīng)濟(jì)無(wú)法承擔(dān)CVVH的患者，SLED仍是一種有效的治療手段。

[1] 蘆建華,李延輝,李文歌. 心腎綜合征的新進(jìn)展[J]. 中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2014,28(1):45-8.

[2] 朱瓊. Ⅳ型心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制及治療方法研究現(xiàn)狀[J]. 國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2013,33(1):139-42.

[3] Ronco C,Haapio M,House AA,et al. Cardiorenal syndrone[J]. J Am Coll Cardiol,2008,52(9):1527-39.

[4] Farese S.Cross-talk between heart and kidney: mechanisms and management of the cardiorenal syndrome from a nephrologists view[J]. Ther Umsch,2009,66(11):741-6.

[5] 楊林,李赟. 慢性腎心綜合征的防治[J]. 臨床腎臟病雜志,2012,12(10):438-40.

[6] Fieghen H,Wald R,Jaber BL. Renal replacement therapy for acute kidney injury[J]. Nephron Clinical Practice,2009,112(4):222-9.

[7] 張麗琴,楊偉偉,解林花. 日間連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療Ⅱ型心-腎綜合征的臨床效果[J]. 江蘇醫(yī)藥,2011,37(24):2974-6.

[8] 鄧昭武,蘭江,熊曉榮,等. 血液透析在心腎綜合征中的應(yīng)用[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27(5):494-5.

[9] 伊善喜,吳兆增,邵寧,等. B型鈉尿肽和血β2微球蛋白對(duì)慢性心腎綜合征的臨床意義[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(27):81-2.

[10] 王質(zhì)剛. 雜合腎臟替代治療的臨床應(yīng)用與發(fā)展前景[J]. 中國(guó)血液凈化,2011,10(1):1-4.

[11] 郇虹,譚艷杰. 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)對(duì)心腎綜合征的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(30):17-21.

[12] 張鵬鵬,楊平,杜柏華,等. 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析和連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)對(duì)危重心腎綜合征患者的臨床療效比較[J].臨床內(nèi)科雜志,2012,29(8):538-9.

Comparison in curative effects of two ways of blood purification for treating IV-type cardiorenal syndrome

HU Bin*, JIANG Xiao-yu, CHEN Lei.*Department of Nephrology, Chinese PLA 86th Hospital, Ma'anshan 243100, Chian.

ObjectiveTo discuss the curative effects of continuous venovenous hemofihration (CVVH) and sustained low-effciency dialysis (SLED) in patients with IV-type cardiorenal syndrome (CRS).MethodsThe patients (n=54) were chosen from June 2010 to Mar. 2014, and 25 were treated with CVVH (CVVH group) and 29 were treated with SLED (SLED group). The improvement of heart function, and level changes of mean arterial pressure (MAP), LVEF, serum creatinine (Scr) and blood urea nitrogen (BUN) were observed and compared in 2 groups before and after treatment.ResultsThe total effective rate on heart function was 96.0% in CVVH group, which was significantly higher than that in SLED group (79.3%, P＜0.05). Compared with those before treatment, the levels of Scr (361±46 μmol/L, 336±59 μmol/L ) and BUN [(19.4±4.8) mmol/L, (27.0±6.7) mmol/L] decreased significantly, and MAP [(89.5± 14.7) mmHg, (83.1±16.6) mmHg] and LVEF [(59.5±7.2)%, (51.2±5.7)%] increased significantly in 2 groups after treatment (P＜0.05). The ameliorations of MAP and LVEF were more significant in CVVH group than those in SLED group (P＜0.05) after treatment.ConclusionThese two ways of blood purification all have curative effect on refractory heart failure in patients with IV-type CRS, and CVVH is superior to SLED.

Continuous blood purification; Continued slow inefficient blood dialysis; IV-type cardiorenal syndrome; Improvement of cardiac function

R692

A

1674-4055(2015)02-0264-03

2014-12-04）

（責(zé)任編輯：田國(guó)祥）

243100 馬鞍山,解放軍第八六醫(yī)院腎內(nèi)科

10.3969/j.1674-4055.2015.02.35