·綜述·

食源性寄生蟲肝病

胡建鵬1宋正己2

(1.昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，云南昆明650500； 2.昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，云南昆明650032)

Progress in Foodborne Parasitic Liver DiseaseHUJianpeng1SONGZhengji2

1.MedicalFaculty,KunmingUniversityofScienceandTechnology,Kunming650500,China;2.DepartmentofGastroenterology,TheAffiliatedHospitalofKunmingUniversityofScienceandTechnology,Kunming650032,China

食源性寄生蟲肝病是因進(jìn)食生鮮或未經(jīng)徹底高溫處理的含有寄生蟲病原體的食物，導(dǎo)致肝臟寄生蟲感染的一類疾病的總稱。近年來，我國部分地區(qū)獨(dú)特的飲食習(xí)慣和人們對新奇食物的追求，使食源性寄生蟲肝病逐漸成為新的公共衛(wèi)生問題[1]。華支睪吸蟲、細(xì)粒棘球絳蟲、肝片形吸蟲、并殖吸蟲等是臨床常見的感染肝臟的食源性寄生蟲，現(xiàn)就這幾類食源性寄生蟲肝病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療綜述如下。

1食源性寄生蟲肝病的發(fā)病機(jī)制

1.1華支睪吸蟲病華支睪吸蟲又稱肝吸蟲(liver fluke)，成蟲寄生于宿主膽管內(nèi)。人生食或半生食含有華支睪吸蟲囊蚴的淡水魚、蝦后，囊蚴在小腸內(nèi)孵化成幼蟲，幼蟲對肝內(nèi)膽管有趨向性，沿膽總管向肝內(nèi)逆行，對膽道黏膜上皮及血管造成機(jī)械損傷而引起急性炎性反應(yīng)，而且蟲體及其代謝物有高度異源性，能引起肝臟免疫性損傷[2]。肝臟損傷后，膽管和門靜脈周圍結(jié)締組織增生，管腔變窄堵塞，炎性反應(yīng)加重，形成慢性肉芽腫性炎性反應(yīng)[3]。膽管狹窄引起阻塞性黃疸和繼發(fā)性膽汁淤積，膽汁流通不暢誘發(fā)的細(xì)菌感染與蟲卵、蟲體碎片、脫落的上皮細(xì)胞等形成的膽管內(nèi)結(jié)石使梗阻加重。蟲體代謝產(chǎn)物長期刺激、機(jī)械損傷和反復(fù)的膽管慢性炎性反應(yīng)與膽管癌的發(fā)生密切相關(guān)[4]。

1.2肝棘球蚴病肝棘球蚴病又稱肝包蟲病(hepatic echinococcosis)，主要由細(xì)粒棘球絳蟲(犬絳蟲)的蚴侵入人體肝內(nèi)所致。細(xì)粒棘球絳蟲成蟲寄生于犬科動物，人因進(jìn)食被蟲卵污染的食物而感染；幼蟲寄生于人或食草類家畜體內(nèi)。肝包蟲病的嚴(yán)重程度取決于棘球蚴的體積、數(shù)量、部位和有無并發(fā)癥。肝棘球蚴對人體的危害首先是物理性壓迫，棘球蚴生長緩慢，但持續(xù)不斷生長可形成較大的囊腫，壓迫肝內(nèi)膽管、門靜脈甚至臨近的器官，引起組織萎縮和壞死。若肝棘球蚴囊腫破裂，囊液外滲進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體超敏反應(yīng)，嚴(yán)重時誘發(fā)過敏性休克甚至猝死。囊腫繼發(fā)感染可形成肝膿腫，造成肝臟進(jìn)一步損傷[5]。

1.3肝片形吸蟲病肝片形吸蟲(fasciola hepatica)主要寄生于牛、羊等反芻動物。人多在吞食含有囊蚴的水或水芹、野生萵苣等蔬果時感染，也可因生食牛、羊的肝臟而被感染[6]。囊蚴在小腸內(nèi)孵化成尾蚴后能穿過腸壁進(jìn)入腹腔，并穿透肝包膜到達(dá)肝臟實(shí)質(zhì)和膽管。童蟲的移行過程對肝臟及周圍組織造成顯著破壞，引起急性炎性反應(yīng)及肝膿腫，出現(xiàn)高熱、腹痛、蕁麻疹、肝臟腫大及血嗜酸性粒細(xì)胞增多等。進(jìn)入膽管后童蟲發(fā)育為成蟲，機(jī)械性損傷、蟲體抗原和脯氨酸等代謝物刺激引起膽管炎性反應(yīng)、膽管上皮增生及膽管周圍的纖維化，造成膽管狹窄和阻塞，膽汁淤積、管腔擴(kuò)張，引起組織萎縮、壞死和繼發(fā)細(xì)菌感染[7]。

1.4并殖吸蟲病并殖吸蟲病包括衛(wèi)氏并殖吸蟲和斯氏貍殖吸蟲，前者主要寄生于人及哺乳動物肺臟，又稱肺吸蟲(lung fluke)。近年來，發(fā)現(xiàn)許多并殖吸蟲病以肝臟損害為主，人因進(jìn)食含有并殖吸蟲囊蚴的淡水蟹或蝲蛄而感染。并殖吸蟲的囊蚴在小腸內(nèi)脫囊而出，童蟲穿透腸壁進(jìn)入腹腔，移行于各器官之間或鄰近組織及腹壁，并殖吸蟲童蟲與成蟲具有明顯的游走性，除引起肺部病變外，能引起多器官異位性病變[8]。童蟲在肝臟表面移行或穿透肝包膜進(jìn)入肝組織，引起局部出血、壞死，造成嚴(yán)重的組織損傷和炎性反應(yīng)[9]。

2食源性寄生蟲肝病的臨床表現(xiàn)

食源性寄生蟲肝病無特征性臨床表現(xiàn)，早期癥狀隱匿不典型，可有食欲不振、肝區(qū)隱痛、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)黃疸、貧血、消瘦和肝臟腫大等[10]。童蟲游走明顯的肝片吸蟲病和并殖吸蟲病患者可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、盜汗、腹痛、厭食和體質(zhì)量下降等，并出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高、貧血、白蛋白下降、白/球蛋白比例倒置，嚴(yán)重者血清乳酸脫氫酶、轉(zhuǎn)氨酶升高[7,9]。不良的攝食行為是食源性寄生蟲肝病的高危因素，詳細(xì)病史詢問是診斷的重要依據(jù)。華支睪吸蟲病是典型淡水水產(chǎn)源性寄生蟲病，生食或半生食魚蝦史有助于診斷。肝包蟲病早期癥狀隱匿，較難診斷，對于來自疫區(qū)及與犬、羊等動物接觸者要懷疑感染。在流行區(qū)有進(jìn)食未熟水生食材或生食牛羊肝臟者，要考慮肝片形吸蟲病。而并殖吸蟲病常有生食或半生食淡水蟹、蝲蛄等的經(jīng)歷[1]。

3食源性寄生蟲肝病的診斷

3.1病原學(xué)診斷糞蟲卵鏡檢是診斷華支睪吸蟲病、肝片形吸蟲病和并殖吸蟲病的簡單有效的方法。糞檢法主要有0.9%氯化鈉液/碘液直接涂片法、水洗沉淀法、倒置沉淀法、硫酸鋅漂浮法、乙醛乙醚離心沉淀法等[11]。十二指腸引流鏡檢法能顯著提高蟲卵檢出率，陽性結(jié)果可靠，用于華支睪吸蟲、肝片形吸蟲的檢查，但為侵入性檢查，不易為患者所接受，因此臨床較少開展[12]。

3.2免疫學(xué)診斷免疫學(xué)診斷包括皮內(nèi)反應(yīng)和血清學(xué)診斷。皮內(nèi)反應(yīng)特異性較低，適用于流行區(qū)可疑患者初篩。血清學(xué)診斷可用于檢測特異性抗原或抗體及早期判斷有無感染，目前主要有3種方法。

3.2.1酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)ELISA法具有靈敏、特異、簡單、快速、穩(wěn)定等特點(diǎn)，不僅適用于臨床的檢查，也便于進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，既可測定抗體，也可測定抗原，以進(jìn)行早期診斷。近年發(fā)展的生物素-親和素-酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(avidin-biotin complex-ELISA，ABC-ELISA)利用生物素和親和素之間的高度親和力增強(qiáng)檢測的敏感性，采用多種抗原成分聯(lián)合檢測進(jìn)一步提高ELISA的敏感性和特異性[13-14]。

3.2.2膠體金標(biāo)記技術(shù)膠體金通過吸附結(jié)合寄生蟲抗原等大分子蛋白質(zhì)物質(zhì)而變?yōu)槟z體金蛋白。其在固相載體上抗原抗體反應(yīng)處聚集達(dá)到一定密度時，出現(xiàn)肉眼可見的粉紅色斑點(diǎn)。此技術(shù)簡便、快捷、敏感，目前常用斑點(diǎn)金免疫滲濾試驗(yàn)和膠體金免疫層析技術(shù)兩種方法，不需特殊設(shè)備，也可用于唾液和小樣品檢測[15]。

3.2.3熒光抗體技術(shù)間接熒光抗體試驗(yàn)(indirect fluorescent antibody test，IFAT)具有簡便、快捷的優(yōu)點(diǎn)。限定抗原底物珠免疫熒光法敏感性和特異性較好，可用于多種寄生蟲病的感染診斷和血清流行病學(xué)監(jiān)測[16]。

3.3分子生物學(xué)診斷方法分子生物學(xué)診斷方法包括基因探針雜交法和聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)技術(shù)。基因探針雜交法以寄生蟲基因組中的特異片段為探針，與待檢測的DNA樣品進(jìn)行雜交，檢測特異性強(qiáng)，但操作程序復(fù)雜，需要特殊儀器?；蛭Ⅻc(diǎn)陣技術(shù)(microarray)將多個寄生蟲的特異基因片段放在一個檢測系統(tǒng)中，對標(biāo)本進(jìn)行準(zhǔn)確鑒定，并可比較不同蟲株間的遺傳學(xué)差異、毒力的強(qiáng)弱、抗藥性有無等[17-18]。PCR法具有較高的敏感性和特異性，可檢測到一個單細(xì)胞的蟲體，根據(jù)擴(kuò)增產(chǎn)物的特征可以研究蟲體間的基因型特性[19]。

3.4影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷和鑒別診斷寄生蟲肝病的重要方法。華支睪吸蟲病的B超、CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)彌漫性中小膽管不同程度擴(kuò)張，膽管壁粗糙、增厚等[20]。CT能較好地顯示膽管壁增厚和肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張程度。彌漫性肝內(nèi)膽管末端囊性擴(kuò)張是華支睪吸蟲病患者行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)的影像特征；ERCP同時還可對病原體明確診斷[7]。華支睪吸蟲病的非侵入性磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)表現(xiàn)與ERCP一樣，即表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張合并末梢膽管的小囊狀擴(kuò)張。B超顯示肝包蟲病囊型包蟲邊界明顯的液性暗區(qū)，其內(nèi)所見光點(diǎn)或小光團(tuán)為子囊；泡型包蟲則顯示密集光點(diǎn)，并見大小不等的光團(tuán)，底光帶多不清晰。CT和MRI檢查均可顯示肝包蟲病囊型和泡型包蟲占位性病變及病變的部位和范圍。在童蟲移行明顯的肝片吸蟲病中，肝片吸蟲感染所致肝損害CT表現(xiàn)多為靠近肝包膜下肝實(shí)質(zhì)的類圓形、結(jié)節(jié)樣病灶，或呈類似膽管擴(kuò)張樣的分支、篩孔樣和條片狀病灶，病灶密度不均勻、多發(fā)且形態(tài)多樣，少見膽管擴(kuò)張[21]。而并殖吸蟲感染所致肝損害的CT表現(xiàn)為多發(fā)病灶均分布在肝包膜下或門脈分支周圍肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，呈楔形、條形或不規(guī)則裂隙狀改變，可見“隧道征”及“圍管征”；單發(fā)病灶均分布在肝包膜下，呈圓形或類圓形；肝內(nèi)病灶常見門靜脈分支穿行，病灶及周圍無血管破壞。

4食源性寄生蟲肝病的治療

4.1藥物治療吡喹酮有療程短，毒性低，不良反應(yīng)輕而短暫，在體內(nèi)吸收、排泄快等優(yōu)點(diǎn)，是治療華支睪吸蟲病和并殖吸蟲病的首選藥物。左旋吡喹酮具有高效、低毒、所需劑量小的優(yōu)點(diǎn)，作用優(yōu)于吡喹酮。阿苯達(dá)唑療效好、不良反應(yīng)、費(fèi)用低，其與甲苯達(dá)唑、吡喹酮目前是治療肝包蟲病的主要藥物。三氯苯達(dá)唑是新型咪唑類驅(qū)蟲藥，是治療肝片形吸蟲病的首選藥物；其他治療肝片形吸蟲病的藥物有硫雙二氯酚、吡喹酮、阿苯達(dá)唑等[22-23]。

4.2內(nèi)鏡治療十二指腸鏡技術(shù)的發(fā)展為肝吸蟲病提供了一種微創(chuàng)、安全、有效的治療途徑。ERCP下行十二指腸乳頭括約肌切開，網(wǎng)籃取出結(jié)石或蟲體，通過鼻膽管引流聯(lián)合驅(qū)蟲治療能顯著減少住院費(fèi)用[24]。

4.3手術(shù)治療華支睪吸蟲病、肝片形吸蟲病和并殖吸蟲病引起的膽結(jié)石、膽管炎、膽囊炎和肝膿腫在內(nèi)科治療效果差或無效時常需要外科干預(yù)；治療原則是：通暢引流、解除梗阻、并發(fā)癥治療和服藥驅(qū)蟲；常用術(shù)式包括膽囊切除、膽總管探查、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置T形管，觀察膽汁引流和驅(qū)蟲效果。肝包蟲病治療主要依靠手術(shù)，手術(shù)的原則包括內(nèi)囊摘除和外囊處理，手術(shù)摘除內(nèi)囊前徹底殺死原頭蚴和認(rèn)真處理包蟲囊液，防止包蟲種植擴(kuò)散、過敏性休克和繼發(fā)感染。近年來常采用超聲波引導(dǎo)下穿刺、抽液、灌洗再抽吸療法，其有操作簡便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低和療效顯著等優(yōu)點(diǎn)[7,10]。

綜上所述，食源性寄生蟲肝病的發(fā)生與不良飲食和衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān)，感染初期無特異臨床表現(xiàn)而導(dǎo)致診斷困難。由于不同種寄生蟲生物行為的差異，各種食源性寄生蟲病在發(fā)病機(jī)制、組織損傷表現(xiàn)、影像特征和藥物選擇等方面不盡相同。加強(qiáng)對食源性寄生蟲肝病的認(rèn)識，有助于早期診斷和減少誤診。

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