常青，李軒，陳婷，趙靜

風(fēng)濕性心臟病因心臟瓣膜病變導(dǎo)致心房顫動(dòng)（房顫）及心臟形態(tài)發(fā)生改變，是心源性腦栓塞的主要病因。心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。二尖瓣為最常見受累部位。血栓在腫脹增厚變硬的心臟瓣膜的細(xì)小贅生物上出現(xiàn)，在增厚、變形活動(dòng)受限的瓣膜上也可產(chǎn)生附壁血栓，患者劇烈咳嗽、活動(dòng)或者心率、血壓突然變化時(shí)，這些血栓容易脫落通過左心進(jìn)入腦內(nèi)，導(dǎo)致腦栓塞。房顫時(shí)，左心房尤其是左心耳內(nèi)附壁血栓易脫落形成栓子[1]。隨著社會(huì)老齡化，老年風(fēng)濕性心臟瓣膜病的患者增多，心源性腦栓塞的發(fā)病率亦增高。由于該病發(fā)病急，梗死面積大，預(yù)后較差。對(duì)此類患者進(jìn)行圍術(shù)期專項(xiàng)護(hù)理，有助于提高瓣膜置換手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后以及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 將2012年2月～2014年10月在北京軍區(qū)281醫(yī)院第一療區(qū)診斷為老年風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并腦栓塞患者21例，診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過45周歲；心臟超聲提示二尖瓣及（或）主動(dòng)脈增厚、鈣化、卷曲，活動(dòng)受限，符合風(fēng)濕性心臟瓣膜病的改變；意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙；有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變的癥狀和體征；栓子的來源可為心源性或非心源性，也可伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。其中男性16例，女性5例，年齡為60～78歲。其中單純二尖瓣病變15例，單純主動(dòng)脈瓣病變4例，主動(dòng)脈瓣合并二尖瓣病變2例。紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)2例。術(shù)前心電圖檢查診斷為永久性房顫12例，陣發(fā)性房顫7例，竇性心律2例，經(jīng)心臟彩色超聲多普勒檢查出附壁血栓或瓣膜贅生物16例。經(jīng)?？茩z查確診腦栓塞病史，病程2～18個(gè)月，栓塞部位為顳頂、頸額各1例，顳葉8例，頂葉6例，枕葉5例。其中腔隙性腦栓塞17例，多灶性腦栓塞3例，大面積腦栓塞1例。所有患者術(shù)前均伴不同程度的肢體功能障礙或語言障礙。

1.2 手術(shù)治療 患者均在體外循環(huán)下行瓣膜置換手術(shù)，其中行二尖瓣置換術(shù)（MVR）15例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（IVR）4例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（MVR、IVR）2例。

1.3 術(shù)前護(hù)理 患者病史較長(zhǎng)且有腦栓塞并發(fā)癥，除了肢體活動(dòng)障礙，伴緊張、恐懼、焦慮等心理問題，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)，緩解焦慮情緒[2]；使患者增強(qiáng)信心，配合治療。

1.3.1 心力衰竭（心衰）以及附壁血栓患者的護(hù)理 積極糾正心力衰竭：臥床靜養(yǎng)、低鹽低脂飲食、服用強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物、吸氧等，待心功能改善后再實(shí)施手術(shù)。左心房存在血栓的患者，限制下床活動(dòng)，保持大便通暢，避免用力、劇烈咳嗽及情緒激動(dòng)導(dǎo)致血栓脫落造成二次栓塞[3]。適當(dāng)進(jìn)行患者側(cè)肢的功能性鍛煉，以期恢復(fù)功能。

1.3.2 吸煙患者以及飲食護(hù)理 長(zhǎng)期吸煙者14例，入院后在多次溝通后，使其在術(shù)前20 d戒煙。呼吸道炎癥者，應(yīng)用廣譜抗生素予以控制1～2周。術(shù)前患者盡可能進(jìn)食易消化食物，避免生冷蔬菜水果或海鮮之類易導(dǎo)致患者過敏的食物。

1.3.3 呼吸訓(xùn)練 術(shù)前患者應(yīng)掌握胸式及腹式呼吸，并練習(xí)深呼吸或吹氣球鍛煉，有利于肺泡的擴(kuò)張，防止術(shù)后發(fā)生肺不張等，每天至少鍛煉3次，每次5～10 min。

1.4 術(shù)中護(hù)理及配合 由于患者均有血栓脫落史，因而在術(shù)前擺體位時(shí)應(yīng)輕放，避免劇烈活動(dòng)。手術(shù)過程中要注意阻斷主動(dòng)脈前盡量避免扳動(dòng)心臟，防止血栓脫落造成二次栓塞。血栓取出后安置左心吸引，并用生理鹽水反復(fù)沖洗。必要時(shí)結(jié)扎左心耳，減少血栓再次生成。

1.5 術(shù)后護(hù)理

1.5.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) （1）密切監(jiān)測(cè)血壓和心率。術(shù)后早期患者循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)較大，監(jiān)測(cè)心率，控制在100次/min左右。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），維持在8～15cm H2O。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（IBP），保持平均壓＞70 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。根據(jù)患者具體情況酌情使用鹽酸多巴胺3 mg/kg、鹽酸腎上腺素0.03 mg/kg配比增強(qiáng)心肌收縮力，調(diào)整前、后負(fù)荷，維持血壓穩(wěn)定，鹽酸多巴酚丁胺0.03mg/kg調(diào)整心率。（2）注意控制心律失常，心臟瓣膜置換術(shù)后早期由于麻醉藥物的使用、手術(shù)創(chuàng)傷刺激、部分傳導(dǎo)束的創(chuàng)傷、心肌細(xì)胞缺血/缺氧、電解質(zhì)紊亂等原因，容易導(dǎo)致心律失常。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心電圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，早期予以處理。房顫是常見的心律失常，使用鹽酸胺碘酮、鹽酸利多卡因治療，積極干預(yù)，心率控制在100 次/min左右。

1.5.2 呼吸系統(tǒng)的管理 患者術(shù)后留置氣管插管回ICU病房，呼吸機(jī)輔助呼吸，為機(jī)體提供氧氣，恢復(fù)機(jī)體功能[4]?？焖俟潭夤懿骞埽瑴?zhǔn)確記錄其深度。3 min后行血?dú)夥治鰴z查，此后每4 h復(fù)查1次，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。正確使用呼吸機(jī)，密切觀察呼吸機(jī)模式選擇是否合理，呼吸機(jī)工作頻率與患者的頻率是否同步，吸入氧氣的濃度是否合理，呼吸道內(nèi)分泌物是否及時(shí)清除等。病情較重的患者要加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，按時(shí)翻身拍背、霧化吸痰，促進(jìn)痰液排出。當(dāng)患者痰液比較粘稠時(shí)，氣管插管內(nèi)打入1～2 ml霧化液，人工膨肺4～6次后，送入吸引管將稀釋的痰液吸出[5]?；颊唔樌摍C(jī)后，勤翻身，定時(shí)拍背。定期藥物超聲霧化吸入，稀釋痰液，減輕呼吸道水腫[6]。

1.5.3 電解質(zhì)平衡及出入量監(jiān)測(cè) 術(shù)中由于體外循環(huán)導(dǎo)致的低溫、血液稀釋、細(xì)胞破壞、利尿劑及心臟停搏液使用等，容易造成電解質(zhì)紊亂，低鉀、低鎂、低鈣是最常見電解質(zhì)紊亂。術(shù)后應(yīng)保持鉀離子濃度在4.5～5.5 mmol/L，參考患者的尿量及鉀離子監(jiān)測(cè)結(jié)果，酌情選擇合適濃度補(bǔ)鉀。記錄24 h出入量，使尿量不低于1～2 ml/（kg·h）。根據(jù)監(jiān)測(cè)及化驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充血液制品或利尿，維持電解質(zhì)平衡。

1.5.4 褥瘡預(yù)防 由于此類患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)受限，骶尾部、足部等處容易發(fā)生血液循環(huán)障礙，應(yīng)密切觀察，定期翻身、活動(dòng)肢體?；颊哌M(jìn)入病房后檢查受壓皮膚情況，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及提出相應(yīng)護(hù)理措施。工作交接時(shí)詳細(xì)溝通，根據(jù)情況使用氣墊床，避免重點(diǎn)部位褥瘡發(fā)生[7]。協(xié)助患者定期更換體位，每2 h翻身1次。在翻身過程中動(dòng)作輕柔，避免因動(dòng)作幅度過大造成患者跌落、氣管插管脫出等意外情況。保持患者被褥及內(nèi)衣柔軟，床鋪平整、干燥。對(duì)重點(diǎn)患者、危重患者必要時(shí)予以預(yù)防使用防褥瘡貼及圈墊[8]。

1.5.5 營(yíng)養(yǎng)支持 心臟瓣膜置換術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者早日進(jìn)食，對(duì)病重或帶管時(shí)間長(zhǎng)不能進(jìn)食者，應(yīng)早日行留置胃管進(jìn)食，積極糾正貧血及低蛋白血癥。鼻飼營(yíng)養(yǎng)液要符合人體每日的營(yíng)養(yǎng)需求，并根據(jù)情況予以適量的增減[9]。

2 結(jié)果

所有患者均在全麻中體外循環(huán)下進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，其中1例患者IVR、MVR術(shù)后突然急性左心衰搶救無效死亡；1例IVR患者術(shù)后5 d再次出現(xiàn)大面積腦栓塞，經(jīng)搶救無效死亡。其余患者術(shù)后均恢復(fù)，生活質(zhì)量明顯改善出院。

3 討論

老年患者心理脆弱，護(hù)理環(huán)節(jié)上應(yīng)注重心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，圍手術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)、專科護(hù)理工作，疾病評(píng)估等，加快患者術(shù)后康復(fù)。

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