吳若丹

(焦作市人民醫(yī)院骨一科，河南 焦作454000)

四肢惡性骨腫瘤多發(fā)年齡為青少年，多發(fā)部位為關(guān)節(jié)附近。骨肉瘤、侵襲性骨巨細(xì)胞瘤等是臨床常見的四肢惡性骨腫瘤。四肢惡性骨腫瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方式是截肢術(shù)。近年來，隨著瘤體滅活再移植技術(shù)和新輔助化療技術(shù)與方案的進(jìn)步及臨床應(yīng)用，使保肢術(shù)成為了可能［1］。保肢術(shù)的應(yīng)用提高了患者的生活信心和術(shù)后生活質(zhì)量，但同時由于保留了肢體，復(fù)發(fā)的風(fēng)險也一定程度升高，并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。作者回顧性分析了2005年4月至2014年12月本院收治的行保肢治療的45 例四肢惡性骨腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)將分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組行保肢治療的45 例四肢惡性骨腫瘤患者，其中男28 例，女17 例;年齡8 ～41 歲，中位年齡31 歲，其中8 ～18 歲年齡段13 例，18 ～41 歲年齡段32 例;病理類型:骨肉瘤38 例，侵襲性骨巨細(xì)胞瘤6 例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1 例;腫瘤部位:橈骨遠(yuǎn)端3例，股骨中下段25 例，股骨近端5 例，脛骨上段9 例，肱骨近端3 例;手術(shù)方式:腫瘤切除人工假體置換29例(其中22 例絞鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)、4 例腫瘤髖關(guān)節(jié)、3 例肱骨近端假體)，腫瘤切除離體滅活再移植13 例;橈骨遠(yuǎn)端切除并同側(cè)腓骨近端移植3 例。

1.2 手術(shù)方法 入組的45 例四肢惡性骨腫瘤患者均進(jìn)行了完整的術(shù)前檢查。術(shù)前進(jìn)行腫瘤組織的CT 引導(dǎo)下穿刺活檢，同時術(shù)中送快速冰凍病理。結(jié)果回示為骨肉瘤者給予阿霉素聯(lián)合順鉑的術(shù)前新輔助化療1～2 周期，骨巨細(xì)胞瘤和纖維組織細(xì)胞瘤則不需要進(jìn)行術(shù)前新輔助化療。腫瘤切除范圍:盡可能根治性切除，不能行根治性切除者切除腫瘤周圍2 ～3 cm 的正常軟組織或3 ～5 cm 的正常骨組織［2］。腫瘤切除后采取人工關(guān)節(jié)置換、瘤體滅活再移植、橈骨遠(yuǎn)端切除并同側(cè)腓骨近端移植等，其中離體瘤體組織的滅活采用6OCo。

2 結(jié)果

全組45 例患者術(shù)后隨訪時間為7 個月～10 a，其中18 例出現(xiàn)了手術(shù)并發(fā)癥。29 例行腫瘤切除人工假體置換者中，11 例出現(xiàn)了并發(fā)癥，2 例切口不愈合并發(fā)感染，經(jīng)抗感染處理后形成慢性瘺道，最終進(jìn)行了截肢術(shù);2 例腫瘤所在肢體髖關(guān)節(jié)脫位，進(jìn)行重新復(fù)位后解決問題;2 例應(yīng)力骨折，進(jìn)行了適當(dāng)?shù)墓潭?1 例假體斷裂，重新置換了假體;4 例局部復(fù)發(fā)，實(shí)施了截肢術(shù)。13 例腫瘤切除離體滅活再移植者中，6 例出現(xiàn)了并發(fā)癥，2 例內(nèi)置物斷裂，腫瘤滅活骨骨折1 例，均進(jìn)行了肢體的重新固定;1 例骨不愈合，進(jìn)行保守治療，并隨訪;2 例局部復(fù)發(fā)，實(shí)施了截肢術(shù)。3 例橈骨遠(yuǎn)端切除并同側(cè)腓骨近端移植者中，1 例發(fā)生應(yīng)力骨折，重新進(jìn)行肢體固定。

3 討論

四肢惡性骨腫瘤進(jìn)行保肢術(shù)后，其并發(fā)癥的發(fā)生率較高，常見的早期并發(fā)癥包括切口感染、切口不愈合、腫瘤所在肢體關(guān)節(jié)脫位等，多發(fā)生于術(shù)后早期階段。切口感染、切口不愈合的原因是人體自身對假體的排斥反應(yīng)或腫瘤組織廣泛切除后假體的包裹性較差，因此，行保肢術(shù)過程中時在盡可能廣泛根治性切除的同時盡量多保留軟組織，以便其能夠良好包裹假體，增強(qiáng)該部位的血液供應(yīng)及抗感染能力，避免形成死腔。關(guān)節(jié)假體脫位的原因是手術(shù)過程中肌腱止點(diǎn)切除后未得到良好重建，假體固定不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)活動范圍過大，因此手術(shù)過程中應(yīng)盡量做好肌腱止點(diǎn)的重建工作，從而避免關(guān)節(jié)脫位這種并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)功能恢復(fù)［3］。另外，患肢也應(yīng)當(dāng)在制動情況下進(jìn)行功能鍛煉，以免肢體出現(xiàn)廢用性萎縮。四肢惡性骨腫瘤保肢術(shù)的晚期并發(fā)癥中最嚴(yán)重的就是局部復(fù)發(fā)。手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照Enneking 分期進(jìn)行處理，對于Ⅱ期骨肉瘤，首先應(yīng)盡量行根治性切除，若不能根治性切除，則切除范圍應(yīng)至少如超過骨性邊界的3 ～5 cm 或腫瘤軟組織邊界的2 ～3 cm。

四肢惡性骨腫瘤進(jìn)行保肢術(shù)的過程中，最大的難題是:既要保證腫瘤組織的完全切除，且范圍盡可能廣，又要保留一定血管、神經(jīng)以及軟組織，以利于肢體的術(shù)后功能恢復(fù)。

有文獻(xiàn)［4］報道，四肢惡性骨腫瘤進(jìn)行保肢術(shù)后，其復(fù)發(fā)率為10% ～20%，以鄰近組織或局部軟組織復(fù)發(fā)多見，腫瘤骨復(fù)發(fā)相對少見。局部軟組織復(fù)發(fā)原因:局部未行廣泛切除，腫瘤組織有殘留或軟組織中有未檢出的衛(wèi)星病灶。鄰近部位的軟組織復(fù)發(fā)原因:術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的跳躍性病灶。腫瘤骨復(fù)發(fā)原因:1)腫瘤骨切除范圍小，骨髓腔內(nèi)殘留腫瘤組織;滅活骨再移植的骨組織滅活不徹底。

保肢術(shù)之前，患者應(yīng)行MRI 檢查，明確腫瘤的范圍、部位及腫瘤侵犯骨髓腔范圍，確定截骨平面，同時也可明確腫瘤侵犯軟組織情況，以評估保肢術(shù)實(shí)施的風(fēng)險。另外，MRI 檢查還能夠檢查出周圍軟組織內(nèi)可能存在的衛(wèi)星病灶或跳躍病灶，以利于對腫瘤進(jìn)行根治性或廣泛性切除。

綜上所述，保肢術(shù)治療四肢惡性骨腫瘤容易出現(xiàn)并發(fā)癥，針對這些可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，作者認(rèn)為，保肢術(shù)過程中要在盡可能切除腫瘤組織的同時保留一定的血管、神經(jīng)及軟組織，以便保留的肢體術(shù)后能夠存活和具有一定功能，通過術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練提高生活質(zhì)量。

［1］龔印華.新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)治療骨肉瘤的臨床觀察［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25(3):221－223.

［2］馮傳漢.骨腫瘤診斷治療的進(jìn)展［J］. 中華骨科雜志，2000，2O(S1):5－10.

［3］畢方剛，陳聚伍.骨肉瘤外科手術(shù)治療的研究進(jìn)展［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24(5):448－449.

［4］董揚(yáng)，施忠明，眭述平，等. 四肢惡性骨腫瘤功能重建后的并發(fā)癥防治［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13(12):722－724.