于寶臣，趙 軍，高寶柱

晚期肝癌剖宮產(chǎn)全憑靜脈麻醉1例

于寶臣，趙 軍，高寶柱

剖宮產(chǎn)；肝癌；全憑靜脈麻醉

1 臨床資料

患者女，34歲，體重64 kg。因孕32+6周先兆臨產(chǎn)入院。腹部超聲示左肝巨型腫塊（14.6 cm×12.8 cm），肝內(nèi)彌漫性肝硬化，脾腫大，少量腹水。體溫37.7℃，出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，不能平臥。實(shí)驗(yàn)室檢查，WBC 23.84×109/L，NEUT 88.4%，RBC 3.34×109/L，HGB 111 g/L，PLT 187×109/L，ALB 24.3 g/L，PT93%，F(xiàn)IB 5.41 g/L。肝炎標(biāo)志檢測未見異常。腫瘤標(biāo)志物糖類抗原19-9＞1000，糖類抗原72～4 41.34 U/ mL，癌胚抗原18.64 ng/mL，甲胎蛋白345 ng/mL，糖類抗原125 232.90 U/mL。胸片示雙側(cè)胸腔積液伴雙肺下葉局限性膨脹不全。ECG示室上性心動(dòng)過速，HR 172次/min。心臟彩超示少量心包積液，LVEF 64%。診斷為妊娠合并肝癌晚期、膿毒血癥、肺炎、先兆臨產(chǎn)。急診全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。行心電圖、脈搏氧飽和度及橈動(dòng)脈壓有創(chuàng)監(jiān)測，HR 126次/分，ABP 124/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸氧下SpO297%。因平臥位呼吸困難，采用頭高45℃半坐臥位。右臀部墊高，使子宮左移，減輕對下腔靜脈的壓迫。麻醉前準(zhǔn)備麻黃堿、西地蘭、去甲腎上腺素等心血管藥物。選擇快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，6 L/min預(yù)充氧5 min，分別靜注氯胺酮0.6 mg/kg、丙泊酚1mg/kg、維庫溴銨0.06mg/kg，按壓環(huán)狀軟骨完成氣管內(nèi)插管。切皮時(shí)循環(huán)無顯著波動(dòng)，3min后順利娩出一男嬰，Apgar評9分。此時(shí)宮縮欠佳，宮體注射縮宮素20 U，卡前列素氨丁三醇250μg，靜脈滴注縮宮素10 U，輔以子宮按摩后宮縮逐漸恢復(fù)。ABP降至90/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，HR升至128 次/min，適當(dāng)加快輸液速度后緩解。手術(shù)持續(xù)約30 min，術(shù)中泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），間斷推注維庫溴銨共4mg、芬太尼共0.1mg維持麻醉。術(shù)中共輸注晶體液750 mL，膠體液500 mL，失血約500 mL，尿量約80mL。轉(zhuǎn)入ICU嚴(yán)密監(jiān)測。次日拔除氣管導(dǎo)管，改為面罩吸氧。術(shù)后隨訪無麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2 討論

原發(fā)性肝細(xì)胞癌通常起病隱匿，早期缺乏典型癥狀體征。當(dāng)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力消瘦和肝腫大等表現(xiàn)時(shí)，多處于中晚期。肝臟的代償能力強(qiáng)，即使肝內(nèi)占位病灶增大到無法切除的程度，肝臟仍可代償而不出現(xiàn)明顯的肝功能異常。肝臟腫瘤在妊娠條件下，早期癥狀常被忽視，即使出現(xiàn)明顯癥狀，往往首先就診于產(chǎn)科而非腫瘤專科[1]。妊娠后隨著子宮增大，會出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐以及腹部脹滿不適等消化道反應(yīng)，與晚期肝癌的癥狀相似，兩者并存時(shí)易導(dǎo)致肝癌診斷延誤。Choi等[2-3]研究顯示，妊娠期由于性激素水平升高會導(dǎo)致肝癌的侵襲性更強(qiáng)，病情進(jìn)展迅速，更容易出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，母兒預(yù)后極差。在美國，妊娠合并原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)病率為1/(10萬)[4]。本病死亡率高的主要原因是，不可預(yù)知的肝癌自發(fā)性破裂出血。

80%以上的肝癌患者伴有肝硬化，肝硬化可導(dǎo)致門靜脈壓力增高，食管、胃底靜脈曲張，當(dāng)門靜脈或肝靜脈阻塞時(shí)，可加劇門靜脈高壓，導(dǎo)致已曲張的食管、胃底靜脈破裂出血。本例肝癌較大（14.6 cm× 12.8 cm），門靜脈受累，且有癌栓，易發(fā)生上消化道出血。加之妊娠期腹內(nèi)壓高，手術(shù)娩出胎兒時(shí)腹部加壓力度需適宜，避免發(fā)生肝癌破裂出血及上消化道出血。麻醉應(yīng)實(shí)施全面監(jiān)測，避免循環(huán)劇烈波動(dòng)，特別應(yīng)避免血壓過高。肝癌患者由于正常肝組織減少，肝臟合成凝血因子減少，凝血機(jī)制發(fā)生障礙。本例凝血檢測PT 93%，F(xiàn)IB 5.41 g/L。術(shù)中易發(fā)生出血及創(chuàng)面滲血，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿。

本例術(shù)前不能平臥，心動(dòng)過速，心功能及全身情況較差，椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，故采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)藥物為氯胺酮0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫溴銨0.06 mg/kg。氯胺酮可迅速通過胎盤屏障，當(dāng)劑量＜1mg/kg時(shí)，對新生兒呼吸無抑制作用。丙泊酚具有誘導(dǎo)迅速，蘇醒快，不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，靜注劑量＜2.5 mg/kg時(shí)，不會出現(xiàn)新生兒神經(jīng)行為改變。非去極化肌松藥維庫溴銨為大分子物質(zhì)，常用劑量時(shí)極少通過胎盤屏障[5]。

胎兒娩出伴隨下腔靜脈壓迫解除，增加的回心血量易誘發(fā)心衰。本例術(shù)前心功能較差，術(shù)中為減少出血，共用縮宮素30u，卡前列素氨丁三醇250μg?？s宮素有直接抑制心肌收縮力的作用，對于有心臟病的孕婦極易造成心力衰竭。低血壓合并大出血的剖宮產(chǎn)患者，靜脈注射大劑量的縮官素可造成嚴(yán)重低血壓，甚至心臟停搏。因此，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備強(qiáng)心、利尿等藥物，術(shù)中控制液體輸入量，維持足夠的氧供。同時(shí)亦應(yīng)做好新生兒搶救措施。

[1]滕奔琦,白小藝,郝秀蘭，等.妊娠合并肝癌的臨床分析[J/CD].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2012,1(2):112-116.

[2]Choi KK，Hong YJ，Choi SB，et al．Hepatocellular carcinoma during pregnancy:is hepatocellular carcinoma more aggressive in pregnant patients[J]?Hepatobiliary Pancreat Sci，2011,18(3):422-431.

[3]Della Corte C，Aghemo A，Colombo M．Individualized hepatocellular carcinoma risk:the challenges for designing successful chemoprevention atrategies[J].World J Gastroenterol,2013,19(9)：1359-1371．

[4]胡玉紅，易為.妊娠合并原發(fā)性肝癌一例[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11(6)：462-475.

[5]隋冬梅,孫丙魁.麻醉及麻醉藥對胎兒和新生兒的影響[J].中外健康文摘,2010,7(6):71-72.

（收稿：2014-09-12 修回：2014-11-08）

（責(zé)任編輯 李文碩）

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1007-6948(2015)01-0087-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.032

天津市第三中心醫(yī)院麻醉科（天津 300170）