·專題筆談·

格林-巴利綜合征的中醫(yī)辨證論治總結(jié)

楊艷1伊麗娥2侯玉濤2

1云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明650021

2云南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2012級(jí)，昆明650051

格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，臨床上以四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓、顱神經(jīng)受損及腦脊液呈“蛋白質(zhì)-細(xì)胞分離”現(xiàn)象為主要特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是一種與病毒感染相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。對(duì)于GBS的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素治療、靜脈注射人免疫球蛋白、血漿置換等方法，中醫(yī)辨證論治參與GBS的治療，可有效縮短病程、減少并發(fā)癥、降低致殘率、病死率?，F(xiàn)將近15年來GBS的中醫(yī)辨證論治總結(jié)如下。

1急性期

鐘一棠教授[1]認(rèn)為GBS的病機(jī)總屬標(biāo)實(shí)本虛，因?qū)嵵绿?，本病患者急性期多屬?shí)，可用三妙散加減，藥如蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、晚蠶砂、薏苡仁、大青葉、野菊花，或加絲瓜絡(luò)以通絡(luò)。金杰教授[2]對(duì)GBS急性期的辨證論治如下：①肺熱津傷、筋脈失養(yǎng)證，治宜清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)肺生津，方用清燥救肺湯加減；②濕熱浸淫、氣血阻滯證，治宜清熱利濕、通利筋脈，方用加味二妙散；③脾腎兩虧、寒濕下注證，治宜溫腎助陽(yáng)、健脾利濕，方用麻黃附子細(xì)辛湯合胃苓湯加減。王松齡[3]認(rèn)為GBS急性期多為暑濕、濕熱毒邪傷及脾胃或耗傷肺津，治以清熱利濕、解毒化濁為主，藥用黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、杏仁、半夏、厚樸、生薏苡仁、淡竹葉、金銀花、野菊花；濕偏重者加白豆蔻、茯苓、通草；熱毒偏重者加蒲公英、紫花地丁等。栗啟龍[4]將急性期GBS辨證為：①濕熱浸淫證，處方四妙丸，具體組方為蒼術(shù)12 g，黃柏10 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，萆薢15 g，防己、木瓜、秦艽各12 g，忍冬藤30 g，桑枝20 g，甘草6 g；②肺熱津傷證，處方清燥救肺湯，方藥組成：太子參30 g，麥冬、枇杷葉、桑白皮、北杏仁各12 g，石膏20 g，玉竹15 g，火麻仁25 g，甘草6 g。孔祥梅等[5]從寒濕辨治急性期GBS：①風(fēng)寒入絡(luò)證，治以黃芪桂枝五物湯加味，方藥組成為黃芪30 g，桂枝10 g，麻黃6 g，白芍10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草6 g，若皮膚疼痛過甚，觸之冰冷者，加制附片10 g，川芎10 g；②寒濕痹阻證，治以獨(dú)活寄生湯加減，方藥組成為獨(dú)活10 g，桑寄生15 g，川牛膝15 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，川芎10 g，黃芪30 g，黨參15 g，細(xì)辛6 g，杜仲15 g，茯苓15 g，甘草6 g，附片15 g；③寒濕直浸督脈證，治以麻黃細(xì)辛附子湯加味，方藥組成為麻黃10 g，附子15 g，細(xì)辛6 g，鹿角霜30 g，羌活6 g，仙靈脾10 g，巴戟天15 g，肉蓯蓉10 g，桂枝10 g，紅花6 g，川芎15 g，杜仲15 g，人參4 g，補(bǔ)骨脂10 g。龔道華等[6]認(rèn)為GBS急性期辨證多屬濕熱浸淫證，治以清熱化濕通絡(luò)為主，處方四妙散加味：蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，牛膝15 g，生苡仁30 g，萆薢15 g，丹參10 g，防己10 g。王永炎等[7]辨證論治GBS急性期：①肺熱津傷證，治宜清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津，方用清燥救肺湯加減，方藥組成：生石膏(先煎)30 g，桑葉12 g，太子參10 g，麥冬12 g，阿膠(烊化)12 g，炒杏仁6 g，炒胡麻仁6 g，炙枇杷葉12 g，甘草6 g；②濕熱浸淫證，治宜清熱利濕、通利筋脈，方用加味二妙散，方藥組成：蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，川牛膝15 g，防己10 g，萆薢15 g，當(dāng)歸10 g，龜板(先煎)20 g；③寒濕下注證，治宜散寒祛濕、通利筋脈，方用胃苓湯加減，方藥組成：蒼術(shù)12 g，厚樸10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，白術(shù)12 g，桂枝6 g，澤瀉10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。趙秀敏[8]治療GBS急性期，治以清熱利濕、益氣通絡(luò)為主，方選加味二妙散，方藥組成：黃芪60 g，蒼術(shù)12 g，黃柏12 g，薏苡仁10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，生甘草12 g。上官英等[9]治療GBS急性期，治以清熱化濕通絡(luò)為主，方用四妙散加味：蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，牛膝20 g，生苡仁30 g，萆薢15 g，丹參30 g，防己10 g，甘草15 g，隨證加減。韓樹分等[10]認(rèn)為，GBS患者早期以氣虛證為多，急性期以氣虛伴痰熱證為多。姚心凌[11]治療GBS急性期選用清燥救肺湯合瀉白散加減。賁瑩[12]研究發(fā)現(xiàn)，GBS急性期患者中醫(yī)辨證見濕、熱、氣虛、陰虛四證，而以上四證多以復(fù)合證出現(xiàn)，單證較少，其中濕熱證發(fā)生率最高。高長(zhǎng)玉等[13]研究顯示，GBS中醫(yī)辨證，單證發(fā)生率中，急性期濕證、熱證、氣虛證均很高，分別是93.155%、66.113%、70.197%，證候組合顯示，急性期主要為氣虛濕熱證、濕熱證、氣虛+濕證，說明濕、熱、氣虛是GBS急性期的主要病機(jī)。

2恢復(fù)期

張朝霞[14]將GBS恢復(fù)期患者辨證為氣血兩虛、脾腎陽(yáng)虛兩型。①氣血兩虛型，治以補(bǔ)益氣血、舒筋通絡(luò)，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃20 g，川芎15 g，桃仁20 g，紅花20 g，地龍15 g，赤芍30 g，甘草9 g，隨證加減，氣虛甚者加黨參、茯苓、炒白術(shù)、陳皮，血虛甚者加丹參、生地黃等，血瘀偏重者加水蛭、莪術(shù)；②脾腎陽(yáng)虛型，治以溫陽(yáng)健脾、通絡(luò)止痛，予上方，加減如下：腎陽(yáng)虛者加附子、補(bǔ)骨脂，疼痛明顯者加桑寄生、防己、川續(xù)斷、蜈蚣等。金杰教授[2]對(duì)GBS恢復(fù)期的辨證論治經(jīng)驗(yàn)如下：①脾胃虛弱，氣血不足證，治宜健脾益氣、養(yǎng)血滋陰，方用補(bǔ)中益氣湯加減；②肝腎虧虛，精血不足證，治宜滋陰清熱、補(bǔ)益肝腎，方用虎潛丸加減；③脈絡(luò)瘀阻，氣虛血瘀證，治宜益氣活血、化瘀通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合圣愈湯加減。王松齡[3]對(duì)恢復(fù)期GBS辨治如下：濕熱阻遏，脾胃氣血乏源，筋肉失濡，絡(luò)脈拘急，治以益氣健脾、化痰祛濕，藥用：黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、半夏、陳皮、桔梗、砂仁、升麻、柴胡、甘草等。后期：病久氣血生化無(wú)源，肝腎失養(yǎng)，筋骨失濡，治以健脾益腎、強(qiáng)筋壯骨，氣、血、陰、陽(yáng)并補(bǔ)為主，藥用：人參、白術(shù)、黃芪、川芎、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、懷牛膝、炙甘草、龜甲、五加皮、桂枝等。楊元德[15]辨證論治GBS恢復(fù)期：①脾胃虛弱型：治以參苓白術(shù)散加減；②肝腎虧虛型：虎潛丸加減。栗啟龍[4]將恢復(fù)期GBS辨證為：①脾胃虧虛證，主方補(bǔ)中益氣湯，處方：黃芪、黨參各30 g，白術(shù)12 g，升麻、柴胡各6 g，當(dāng)歸12 g，陳皮6 g，山藥20 g，杜仲18 g，續(xù)斷15 g，炙甘草6 g；②肝腎虧損證：主方虎潛丸，處方：熟地黃、杜仲、枸杞子、黃精各15 g，龜板20 g，鎖陽(yáng)、當(dāng)歸、白芍、牛膝各12 g，黃柏、知母各6 g。若氣血虛者，可加黨參、黃芪、何首烏各15 g，雞血藤30 g；久病陰損及陽(yáng)者，可酌加巴戟天15 g，補(bǔ)骨脂12 g，肉桂6 g，熟附子10 g，鹿角膠12 g。龔道華等[6]對(duì)恢復(fù)期GBS辨證用藥為：①恢復(fù)早期，氣虛血瘀型，治以益氣活血通絡(luò)為主，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，地龍10 g，川芎10 g，白芍15 g，生地15 g，丹參10 g，雞血藤30 g，淫羊藿10 g；②恢復(fù)晚期，肝腎虧虛型，以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主，方用虎潛丸加減：狗骨30 g，干姜10 g，陳皮10 g，白芍15 g，鎖陽(yáng)10 g，熟地30 g，龜板10 g，知母10 g，黃柏10 g，杜仲15 g，續(xù)斷10 g，黃芪15 g。王永炎等[7]對(duì)GBS恢復(fù)期的辨證治療如下：①氣虛血瘀證，治宜益氣活血、通利筋脈，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥物組成：黃芪20 g，當(dāng)歸尾10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，地龍10 g，牛膝10 g，熟地黃15 g；②脾胃虧虛證，治宜補(bǔ)脾益胃，方用補(bǔ)中益氣湯加減，藥物組成：炙黃芪15 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，沙參10 g，麥冬10 g，升麻9 g，柴胡9 g，炙甘草6 g；③肝腎虧虛證，治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，方用虎潛丸加減，藥物組成：狗骨(先煎)30 g，龜甲(先煎)30 g，黃柏15 g，知母15 g，熟地黃15 g，白芍10 g，鎖陽(yáng)10 g，陳皮10 g，干姜10 g。趙秀敏[8]治療GBS恢復(fù)期，以益氣滋陰，活血通絡(luò)為主，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，牛膝15 g，川芎12 g，地龍 10 g，赤芍10 g，生地10 g，雞血藤15 g，丹參10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g。上官英等[9]治療時(shí)，將恢復(fù)期分為恢復(fù)早期和恢復(fù)晚期，其中恢復(fù)早期以益氣活血通絡(luò)為主，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，地龍15 g，川芎10 g，白芍30 g，生地15 g，丹參30 g，雞血藤30 g，淫羊藿15 g，甘草15 g；恢復(fù)晚期以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主，方選虎潛丸加減：狗骨30 g，干姜10 g，陳皮10 g，白芍30 g，鎖陽(yáng)10 g，熟地30 g，龜板10 g，知母10 g，黃柏10 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，黃芪20 g，甘草15 g。韓樹分等[10]認(rèn)為，GBS患者恢復(fù)期以氣陰兩虛證為多。姚心凌[11]治療恢復(fù)期GBS選用參苓白術(shù)散加減治療，藥用人參、白術(shù)、山藥、甘草、大棗補(bǔ)脾益氣，當(dāng)歸、黃芪益氣養(yǎng)血，云苓、薏苡仁、陳皮健脾理氣化濕，柴胡、升麻升舉清陽(yáng)，神曲、麥芽、山楂消食行滯。何小剛[16]治療恢復(fù)期GBS，擬溫腎健脾之法，取方附子理中湯加減，方藥組成：制附子20 g，炙甘草20 g，干姜30 g，白術(shù)10 g，人參12 g，黃芪30 g，桂圓肉15 g，仙靈脾15 g，桂枝9 g，另予以制馬錢子研粉，每日0.5 g，沖入湯藥同服。代鐵良等[17]總結(jié)了況時(shí)祥教授治療GBS恢復(fù)期的經(jīng)驗(yàn)，辨證多分為脾胃虛弱證和脾腎陽(yáng)虛證，其中脾胃虛弱證常以補(bǔ)中益氣湯加蒼術(shù)、薏苡仁等化裁，以奏健脾益氣、除濕之功，方中重用生黃芪30～120 g，以加強(qiáng)補(bǔ)中氣之功；脾腎陽(yáng)虛證多用補(bǔ)中益氣湯、理中湯、腎氣丸、右歸丸加減，對(duì)陽(yáng)虛的治療，況教授首推附子，認(rèn)為本品上助心陽(yáng)，中補(bǔ)脾陽(yáng)，下溫腎陽(yáng)，乃補(bǔ)陽(yáng)藥中第一要藥，多用制附片，用量為30～120 g。黎明全等[18]采用益髓通經(jīng)方治療GBS恢復(fù)期，療效顯著，方藥組成：馬錢子0.2 g，龜板6 g。南柏紅[19]采用黃芪桂枝五物湯加減配合針灸治療恢復(fù)期GBS，療效顯著。高長(zhǎng)玉等[13]研究顯示，GBS中醫(yī)辨證，單證發(fā)生率中，恢復(fù)期氣虛證和陰虛證均很高，分別是95.183%、91.167%，但濕證亦占一定的比例，為37.150%，證候組合顯示，恢復(fù)期主要為氣陰兩虛證和氣陰兩虛+濕證，說明氣虛、陰虛和濕是GBS恢復(fù)期的主要病機(jī)。

綜上所述，GBS的中醫(yī)辨證論治，分為急性期和恢復(fù)期，其中急性期多屬實(shí)，辨證多為肺熱津傷證、濕熱浸淫證等，也有部分醫(yī)家從寒濕辨治本?。猴L(fēng)寒入絡(luò)證、寒濕痹阻證、寒濕直浸督脈證等，多以潤(rùn)燥、利濕、散寒、祛瘀、通利筋脈為法治療；常用方劑有：清燥救肺湯加減、二妙散加減、黃芪桂枝五物湯加減、獨(dú)活寄生湯加減、麻黃附子細(xì)辛湯加減、胃苓湯加減等；常用藥物有：太子參、麥冬、枇杷葉、桑白皮、杏仁、石膏、黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、萆薢、防己、木瓜、秦艽、忍冬藤、桑枝、絲瓜絡(luò)等?；謴?fù)期多屬虛，或虛實(shí)夾雜，辨證多為脾胃虛弱證、肝腎虧虛證、脾腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證等，多以健脾、益氣、活血、補(bǔ)肝腎為法治療；常用方劑有：參苓白術(shù)散加減、八珍湯加減、補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減、補(bǔ)中益氣湯加減、人參養(yǎng)榮湯加減、麻黃附子細(xì)辛湯加減、虎潛丸加減、黃芪桂枝五物湯加減等；常用藥物有：黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、地龍、熟地黃、白芍、懷牛膝、山藥、杜仲、續(xù)斷、枸杞子、黃精、龜板、鎖陽(yáng)等。

對(duì)于GBS恢復(fù)期的辨證治療，大多數(shù)醫(yī)家都考慮到了血虛、陰虛等證型，但很少有醫(yī)家涉及到血虛生風(fēng)或陰虛風(fēng)動(dòng)之類的證型，很少有人用到祛風(fēng)的方劑或藥物，本人在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，本病恢復(fù)期多因病久耗傷陰血，血虛不能榮養(yǎng)筋脈，風(fēng)從內(nèi)生，故出現(xiàn)肢體麻木等癥狀，《通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》載：“血虛生風(fēng)者，非真有風(fēng)也。實(shí)因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘛瘲，類似風(fēng)動(dòng)，故曰內(nèi)虛暗風(fēng)，通稱肝風(fēng)”。 治療應(yīng)以養(yǎng)血培其本，息風(fēng)治其標(biāo)，正如趙金鐸在《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》中言：“肝風(fēng)走于四肢，經(jīng)絡(luò)牽掣或麻者，宜養(yǎng)血息風(fēng)”。本人基于此，在臨床上采用四物湯加祛風(fēng)、通絡(luò)的藥物治療恢復(fù)期GBS，療效顯著，但僅是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而已，有待進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)的臨床觀察研究。

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(收稿日期：2015-04-29)

doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2015.03.021