郭 鋒 張志輝 陳棉智 崔邦勝

佛山市順德中醫(yī)院，廣東佛山 528300

由于醫(yī)療技術(shù)的進步，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折已成為骨科醫(yī)師首選方案［1］，但循證醫(yī)學表明應(yīng)用PFNA治療，其隱性失血量較顯性失血量顯著增加［2］。骨前康顆粒是本院根據(jù)經(jīng)驗方提煉的中藥制劑，具有補血活血的功效，廣泛用于骨折的早期治療。本研究通過前瞻性分析本院老年股骨粗隆間骨折病例資料，旨在探討骨前康顆粒在減少隱性失血量，促進骨折早期愈合方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2014年12月本院收治的符合老年股骨粗隆間骨折診斷標準的患者60例。將患者隨機分為對照組和治療組，每組各30例。對照組，其中男16例，女14例，平均年齡（74.9±4.7）歲，體重指數(shù)（25.8±2.3）kg／cm2；治療組，其中男17例，女13例，平均年齡（75.2±5.1）歲，體重指數(shù)（26.1±3.1）kg／cm2。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①符合老年股骨粗隆間骨折的診斷標準；②年齡69～90歲；③新鮮骨折，距離就診時間不超過36h；④自愿作為受試對象，參加臨床試驗并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①病理性骨折；②多發(fā)骨折（1個部位以上的骨折）；③合并血管神經(jīng)系統(tǒng)及其他內(nèi)臟器官的損傷；④凝血功能異常者；⑤拒絕口服藥物治療；⑥入院第1天（治療前）行傷肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)有深靜脈血栓形成（DVT）。

1.4 中止試驗的標準

①療程未結(jié)束而出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴重不良反應(yīng)者；②治療期間患者病情持續(xù)惡化或有可能發(fā)生危險事件者；③依從性差，不配合治療者。

1.5 方法

1.5.1 術(shù)前1～3d處理 ①2組患者入院后即予以預防性抗凝治療，術(shù)前12h停用抗凝治療。完善術(shù)前常規(guī)檢查，患肢牽引，對高血壓、糖尿病等行對癥治療；②2組患者若血紅蛋白含量＜80g／L，給予糾正貧血，并記錄輸血和輸液量。治療組在基礎(chǔ)和對癥治療同時，入院后即予以骨前康顆粒（批準文號：粵藥制字Z20110142），口服，每次3包，每日3次。

1.5.2 術(shù)中及術(shù)后處理 按照PFNA標準操作流程進行操作，術(shù)后不放置引流，記錄手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后失血量。術(shù)后失血量主要記錄術(shù)區(qū)敷料上的出血量。采用椎管內(nèi)麻醉，所有患者術(shù)后24h內(nèi)予心電監(jiān)護、吸氧處理，術(shù)后24h后予帕瑞妥抗凝治療，常規(guī)預防性靜脈滴注抗生素1d，同時予胃黏膜保護劑及抑制胃酸分泌藥物護胃治療。術(shù)后第1天開始指導患者進行主動功能鍛煉，遵循“循序漸進、主動為主、被動為輔”的原則。所有患者術(shù)后第1、3、5、7天進行血常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)檢測，評估患者內(nèi)環(huán)境情況，必要時相應(yīng)處理。

1.5.3 檢測指標 患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7天查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、紅細胞比容等實驗室指標。

1.5.4 失血量 ①手術(shù)中的顯性失血量的計算為吸引器中的液體減去術(shù)中使用的外用液體（如果患者接受了輸血，則一個單位的濃縮紅細胞等于200ml的標準紅細胞容量）再加上所用紗布的增加凈重；②手術(shù)后顯性失血量包括傷口敷料的滲液量，即敷料增加的凈重，如患者術(shù)后輸血，則要加上術(shù)后標準紅細胞容量；③根據(jù)血紅蛋白含量、紅細胞比容等數(shù)值，應(yīng)用Gross方程，在計算血容量、隱性失血量的基礎(chǔ)上計算失血量。隱性失血量＝失血總量－顯性失血量（術(shù)中顯性失血＋術(shù)后顯性失血），隱性失血量占實際失血總量的百分比＝［隱性失血量／（理論失血總量＋輸血量）］×100%；④總失血量＝術(shù)前血容量（PBV）×（術(shù)前紅細胞比容－術(shù)后紅細胞比容）；⑤PBV＝k1×身高（m）3＋k2×體重（kg）＋k3，公式中男性k1＝0.366 9，k2＝0.0321 9，k3＝0.604 1；女性k1＝0.356 1，k2＝0.033 08，k3＝0.183 3。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血紅蛋白含量檢測

術(shù)前，2組間血紅蛋白含量比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后第1、3、5、7天，治療組血紅蛋白含量均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者血紅蛋白含量比較（n＝30，g／L，±s）

表1 2組患者血紅蛋白含量比較（n＝30，g／L，±s）

與對照組比較＊P＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第5天術(shù)后第7天對照組128.8±9.5 94.5±3.6 80.4±2.1 94.7±5.2 100.0±1.4治療組129.4±8.9 100.3±7.2＊96.2±4.3＊106.2±7.3＊110.0±2.1＊

2.2 隱性失血量的情況

根據(jù)Gross方程計算隱性失血量，對照組隱性失血量為（297.96±6.39）ml，治療組隱性失血量為（232.75±3.10）ml，治療組隱性失血量明顯減少（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者失血量比較（n＝30，±s）

表2 2組患者失血量比較（n＝30，±s）

與對照組比較＊P＜0.05

組別總失血量（ml）隱性失血量（ml）隱形失血量占總失血量比值（%）對照組400.4±6.2 297.96±6.39 64.21±6.49治療組398.3±5.6 232.75±3.10＊38.06±8.15＊

2.3 其他反應(yīng)

治療組中，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度貧血，但接近正常值的上限，故未予輸血治療，加強營養(yǎng)治療后好轉(zhuǎn)。對照組中，有3例出現(xiàn)中、重度貧血，經(jīng)輸血治療后予以糾正。治療組未出現(xiàn)藥物過敏等不良反應(yīng)，表明骨前康顆?？诜陌踩?。

3 討論

因PFNA手術(shù)符合微創(chuàng)治療原則，術(shù)后可早期下床活動，已成為骨科醫(yī)師的首選。但隨著技術(shù)的推廣，人們發(fā)現(xiàn)雖然在術(shù)中、術(shù)后顯性失血量很少，但術(shù)后還是出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥，這讓醫(yī)務(wù)工作者逐漸關(guān)注起其圍手術(shù)期隱性失血的問題［2］。

隱性失血產(chǎn)生的原因和機制目前尚未完全明確，一般認為老年人的血管老化、骨折的創(chuàng)傷、手術(shù)的打擊、術(shù)中擴髓、血液不循常道溢出脈外等均是常見的引起隱性失血的病因；另外股骨粗隆部的骨與軟組織之間形成的生理性腔隙也為隱性失血提供了天然的存儲空間［3－5］。目前循證醫(yī)學表明尚無有效控制隱性失血的藥物，因此加強圍手術(shù)期的血生化指標的監(jiān)測，觀察患者生命體征，處理基礎(chǔ)疾病，特別是在術(shù)后3d內(nèi)嚴密監(jiān)測血紅蛋白含量尤為重要。對于已出現(xiàn)因隱性失血導致的貧血及休克目前的常規(guī)治療仍為輸血糾正，這無疑增加了患者出現(xiàn)輸血并發(fā)癥的風險，加重了患者的心理和經(jīng)濟負擔。

祖國醫(yī)學認為骨折愈合是一個“瘀去、新生、骨合”的過程，而西醫(yī)學中骨折愈合過程具體分為3期，骨折早期在中醫(yī)上歸結(jié)為“瘀去”時期，針對該時期，治療以消腫止痛、活血化瘀為主。此期中藥以改善腫痛、促進正常組織新生為治療目的［6］。因此，在整體觀念和辨證論治的指導下，積極運用中醫(yī)藥對股骨粗隆間骨折進行治療，可以明顯改善患者的癥狀，促進骨折愈合。骨前康顆粒為本院根據(jù)經(jīng)驗方提煉而成的補血活血祛瘀的方劑，適合臨床骨傷早期使用。骨前康顆粒主要成分為三七、丹參等。三七功能尤善止血妄行，而這正對應(yīng)了隱性失血的病機，其能改善血小板的黏附聚集，進而改善毛細血管的通透性；丹參養(yǎng)血活血，是活血化瘀代表中藥，能明顯改善微循環(huán)，促進組織修復和再生。本觀察結(jié)果表明，在骨折治療的早期應(yīng)用骨前康顆粒能有效減少隱性失血量，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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