王清清 蘇衛(wèi)東

新生兒B族鏈球菌敗血癥15例臨床分析

王清清 蘇衛(wèi)東

敗血癥；B族鏈球菌；嬰兒；新生兒

B族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）又稱無乳鏈球菌（s.agalactiae），是西方國家新生兒敗血癥、肺炎及腦膜炎的最常見病原菌之一，我國發(fā)病率較低，以個(gè)案報(bào)道多見。但近幾年國內(nèi)有關(guān)新生兒感染GBS報(bào)道較前明顯增多[1－2]?，F(xiàn)將本院收治的15例GBS敗血癥病例總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

選擇2010年4月—2014年4月溫州市兒童醫(yī)院新生兒科收治、血培養(yǎng)陽性的GBS敗血癥患兒15例，新生兒敗血癥診斷均符合2003年昆明會(huì)議制定的“新生兒敗血癥診療方案”的確診標(biāo)準(zhǔn)[3]。血培養(yǎng)陰性而臨床癥狀相符或其他標(biāo)本（咽拭子或胃液培養(yǎng)）細(xì)菌學(xué)檢查為陽性者均剔除。

2 方法

回顧性分析15例新生兒GBS敗血癥患兒的一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療轉(zhuǎn)歸等臨床資料及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

3 結(jié)果

3.1 一般情況 2010年4月—2014年4月我院新生兒科共收治新生兒3641例，GBS敗血癥15例，占住院患兒的4.12‰。其中男9例，女6例，足月兒13例，早產(chǎn)兒2例，胎齡分別為33周和35周（，平均胎齡（38.1±2.3）周；出生體質(zhì)量（2873±568）g。早發(fā)型敗血癥11例中本院出生10例，占同期本院出生新生兒的1.01‰（10/9868），同期住院新生兒早發(fā)型敗血癥的26.8%（11/41）。早發(fā)型敗血癥均合并肺炎，合并化膿性腦膜炎2例。晚發(fā)型敗血癥4例均合并化膿性腦膜炎，合并肺炎1例。所有母親孕期均未行GBS檢查，喂養(yǎng)方式：純母乳喂養(yǎng)3例，配方奶喂養(yǎng)6例，混合喂養(yǎng)6例。

3.2 臨床表現(xiàn) 11例早發(fā)型敗血癥（包括2例早產(chǎn)兒和9例足月兒）均在出生后24h內(nèi)發(fā)病，以呻吟不安、呼吸費(fèi)力為最初表現(xiàn)。其中，生后即呻吟4例，出生后6～24h出現(xiàn)呻吟7例。呼吸系統(tǒng)癥狀重，表現(xiàn)為氣促、呻吟、呼吸費(fèi)力、發(fā)紺，8例需機(jī)械通氣，1例箱內(nèi)給氧。4例晚發(fā)型敗血癥患兒出生后第2～3周發(fā)病，臨床表現(xiàn)多樣，常見癥狀：發(fā)熱（體溫＞38℃）4例，少吃或喂養(yǎng)困難2例，驚厥2例，氣促2例，嘔吐2例。常見陽性體征：反應(yīng)差3例，肌張力異常2例，前囟緊張或膨隆2例，病理性黃疸2例，呼吸暫停1例，皮膚花紋1例。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及藥敏檢測(cè) ①外周血血常規(guī)，白細(xì)胞＞20×109/L 4例，白細(xì)胞＜5×109/L 2例，白細(xì)胞數(shù)正常9例；血小板＜100×109/L 4例，其中＜50×109/L 2例；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜1×109/L 2例。②C反應(yīng)蛋白（CRP）異常（＞10mg/L）15例，2例病初正常，24h后復(fù)查升高，其中＞50mg/L 7例，＞100mg/L 4例。③PCT：入院時(shí)均高于正常值（0.5ng/mL），＞10ng/mL者6例，72h后均降至正常。④血?dú)夥治觯褐囟却x性酸中毒4例，輕度代謝性酸中毒7例。⑤腦脊液檢查6例：白細(xì)胞＜50×106/L 1例，（50～500）×106/L 3例，＞500×106/ L 2例，其中＞4000×106/L 1例；白蛋白＞3g/L 2例。母親產(chǎn)前使用抗生素3例（母親有發(fā)熱，患兒均為早發(fā)型）。⑥病原學(xué)檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)：15例均在未使用抗生素前行血培養(yǎng)GBS陽性，腦脊液培養(yǎng)陽性3例（晚發(fā)型2例，早發(fā)型1例），1例母親血培養(yǎng)檢出B族鏈球菌，藥敏與患兒血培養(yǎng)相同。藥敏情況：青霉素15/15，氨芐青霉素12/15，利奈唑胺15/15，左氧氟沙星12/15，萬古霉素15/15，氯林可霉素4/15，氯霉素2/15，呋喃妥因15/15，環(huán)丙沙星11/15，紅霉素0/15，頭孢唑啉9/15，頭孢曲松3/15。⑦胸部X線：11例早發(fā)型敗血癥胸片均提示肺炎，4例遲發(fā)型敗血癥僅1例有肺炎。⑧顱腦MRI：6例腦膜炎患兒均行頭顱MRI檢查，其中1例硬膜下積液，1例輕度側(cè)腦室擴(kuò)張；室管膜下出血2例，余2例未見異常。

3.4 感染途徑 11例早發(fā)型患兒中，8例患兒母親均未正規(guī)產(chǎn)檢，母親產(chǎn)前發(fā)熱3例，胎膜早破3例（＞72h），羊水Ⅲ度污染2例，宮內(nèi)窘迫4例。孕期均未行GBS檢查。晚發(fā)型敗血癥4例均為足月兒，1例母親同期患上呼吸道感染。1例左腎集合系統(tǒng)輕度分離，其中3例中段尿培養(yǎng)陰性，一例未查尿培養(yǎng)。

3.5 并發(fā)癥 15例患兒中伴發(fā)低鈉血癥5例次，顱內(nèi)出血3例次，腦室擴(kuò)張2例次，硬膜下積液1例次，代謝性酸中毒3例次，感染性休克1例次，鵝口瘡2例次。

3.6 治療與隨訪

3.6.1 抗菌藥物治療 發(fā)病始即選用大劑量青霉素聯(lián)合三代頭孢治療8例，萬古霉素聯(lián)合三代頭孢2例，頭孢唑肟1例，頭孢他定1例，頭孢替安3例。明確診斷或病原菌后，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整敏感抗菌藥物，同時(shí)給予相應(yīng)對(duì)癥支持治療。住院期間使用丙種球蛋白14例，機(jī)械通氣12例。

3.6.2 治療轉(zhuǎn)歸 15例患兒治愈11例，好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院2例，因嚴(yán)重并發(fā)癥放棄治療后死亡2例（1例早發(fā)型早產(chǎn)兒病程中因呼吸衰竭而機(jī)械通氣，家屬因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療；另1例晚發(fā)型因并發(fā)感染性休克，放棄治療后死亡）。13例患兒住院時(shí)間：1～77天，治愈病例住院時(shí)間（47±21）天。

3.6.3 隨訪結(jié)果 隨訪10～24個(gè)月13例：10例早發(fā)型患兒中，6例生長(zhǎng)發(fā)育正常，1例胎齡35周早產(chǎn)兒6月齡前發(fā)育正常，16月齡會(huì)走，但伴有右下肢跛行，24月齡時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后；3例晚發(fā)型患兒中，生長(zhǎng)發(fā)育正常1例，運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后2例。失訪3例。

4 討論

GBS屬B族溶血性鏈球菌，為帶有莢膜的革蘭陽性雙球菌。根據(jù)細(xì)胞壁上特異性莢膜多糖抗原S物質(zhì)，分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等至少7個(gè)血清型，GBS可產(chǎn)生溶血素、神經(jīng)氨酸酶及脂磷壁酸等增加其毒力及侵襲力[4－5]。GBS寄生于人類下消化道及泌尿生殖道，健康人群帶菌率15%～35%，是引起孕婦和新生兒圍生期侵襲性感染的重要病原菌，可引起胎膜早破、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染[6]。一直以來，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為我國新生兒GBS感染發(fā)病率低，但本組資料中，本院分娩新生兒GBS敗血癥發(fā)生率為1.01‰,高于國外近幾年數(shù)據(jù)[7]。提示GBS是我國重要的病原菌。但是，國內(nèi)GBS感染報(bào)道少，可能與國內(nèi)學(xué)者對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足及國內(nèi)檢測(cè)手段局限有關(guān)。

新生兒GBS感染分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種。早發(fā)型于出生1周內(nèi)發(fā)病，約占新生兒GBS感染的80%，主要由母嬰垂直傳播，病死率為4%，以肺炎（66%）、敗血癥（27%～30%）和腦膜炎（15%～30%）為臨床特征。本資料中，早發(fā)型占73.3%，均合并肺炎，合并腦膜炎2例。美國新生兒早發(fā)GBS感染1999年發(fā)生率為0.47‰，2004年為0.340‰[8]。新生兒早發(fā)GBS感染性肺炎以出血、大量蛋白和中性粒細(xì)胞滲出進(jìn)入肺泡為特征，引起肺上皮和內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷。GBS對(duì)組成血腦屏障的內(nèi)皮細(xì)胞亦具有特殊黏附性，感染機(jī)制與GBS黏附于內(nèi)皮細(xì)胞、穿過宿主細(xì)胞屏障、逃避免疫清除、引起機(jī)體炎癥反應(yīng)等有關(guān)[9]。早發(fā)GBS感染多發(fā)生于生后第1天，65%有早產(chǎn)、胎膜早破、母親攜帶GBS、分娩時(shí)發(fā)熱等危險(xiǎn)因素[10]?；純汉粑Y狀明顯，肺炎者與新生兒呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)相似，敗血癥者全身感染中毒癥狀重，15%早發(fā)型GBS敗血癥患兒合并腦膜炎，20%GBS腦膜炎患兒血培養(yǎng)結(jié)果陰性，腦膜炎者可有驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[11]。X線胸片以網(wǎng)狀顆粒、炎性浸潤片狀陰影及云絮狀改變?yōu)橹?。目前認(rèn)為早發(fā)型主要與垂直傳播有關(guān)。本組母親產(chǎn)前發(fā)熱3例，胎膜早破3例（＞72h），羊水Ⅲ度污染2例，考慮與宮內(nèi)感染或產(chǎn)時(shí)感染有關(guān)。

晚發(fā)型指生后7天～3個(gè)月發(fā)生的感染，與產(chǎn)科危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)，主要由GBSⅢ型引起[12]。目前對(duì)于晚發(fā)型敗血癥的高危因素、感染途徑及預(yù)防措施尚不清楚。本研究中，4例遲發(fā)型敗血癥患兒均為足月兒，產(chǎn)前孕母未行GBS篩查，故很難判斷是否由母親帶菌所致，1例同期母親患上呼吸道感染病史，有可能患兒呼吸系統(tǒng)帶菌，在病毒感染誘因下發(fā)病。遲發(fā)型敗血癥多以高熱為首發(fā)癥狀，多數(shù)合并化膿性腦膜炎，肺部癥狀相對(duì)較輕。在本研究中，4例晚發(fā)型敗血癥均合并化膿性腦膜炎，合并肺炎1例。新生兒GBS腦膜炎患兒臨床表現(xiàn)多樣，以發(fā)熱、喂養(yǎng)困難及驚厥最為常見，無特異性。國內(nèi)外曾有報(bào)道，晚發(fā)型GBS感染可能與尿路感染有關(guān)[13]。但本研究中，3例中段尿培養(yǎng)陰性，而且4例尿常規(guī)均未見異常，和以往文獻(xiàn)不符。有研究發(fā)現(xiàn)晚發(fā)型GBS感染患兒的母親大多數(shù)攜帶GBS，尤其陰道順產(chǎn)的患兒可通過垂直傳播而帶菌，其中部分母乳培養(yǎng)GBS陽性，少數(shù)母親患有乳腺炎。本研究中4例晚發(fā)型患兒陰道順產(chǎn)3例、母乳喂養(yǎng)2例，考慮可能與母親GBS定植有關(guān)，但中國有關(guān)產(chǎn)婦GBS的定植情況尚無大樣本的流行病學(xué)資料。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本組15例中外周血血常規(guī)檢查異常6例，血小板下降4例，其中＜50×109/L 2例。中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜1×109/L 2例。15例CRP均升高，其中病初或入院時(shí)檢查即升高13例，另2例24h后復(fù)查升高，提示CRP有一定的早期診斷價(jià)值。Hemmati和Pishva[14]認(rèn)為，CRP對(duì)早期診斷有較高的價(jià)值，持續(xù)的CRP升高不僅提示持續(xù)感染，也提示化膿性腦膜炎存在嚴(yán)重的并發(fā)癥如腦積水等。本研究發(fā)現(xiàn)2例早發(fā)型GBS腦膜炎中1例腦脊液培養(yǎng)陽性，而4例晚發(fā)型病例中2例腦脊液培養(yǎng)均陽性，陽性率低考慮與圍生期應(yīng)用抗生素，以及與標(biāo)本采集均在使用抗生素后有關(guān)。PCT反應(yīng)較靈敏，早期均出現(xiàn)異常升高，下降亦較快；CRP相對(duì)滯后，峰值出現(xiàn)在48～72h，3～6天逐漸降至正常。

藥敏方面，GBS對(duì)青霉素、萬古霉素、利奈唑胺均未耐藥，對(duì)左氧氟沙星、氨芐青霉素敏感率亦在90%以上，對(duì)頭孢曲松、氯霉素耐藥率高，對(duì)紅霉素完全耐藥，這和國內(nèi)報(bào)道一致[15－16]。國外資料顯示，20余年來雖然青霉素已廣泛用于圍產(chǎn)期GBS的防治，但青霉素對(duì)GBS的敏感率并沒有明顯下降。國內(nèi)報(bào)道，青霉素的敏感率亦多在90%以上[16]。因此，結(jié)合藥敏和臨床，GBS敗血癥仍首選大劑量青霉素治療，難治性病例可選用利奈唑胺及萬古霉素治療。盡管新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)已獲得長(zhǎng)足的發(fā)展，仍有超過1/4的足月及近足月GBS敗血癥，尤其是晚發(fā)敗血癥合并化膿性腦膜炎患兒發(fā)生死亡或遺留神經(jīng)學(xué)后遺癥[17－18]。本組早發(fā)型轉(zhuǎn)歸好于晚發(fā)型，考慮與圍生期抗菌藥物預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療有關(guān)。隨訪中發(fā)現(xiàn)1例早發(fā)型患兒早期隨訪正常，后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后，提示近期隨訪正常的患兒仍有可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)與智力異常。新生兒GBS敗血癥起病兇險(xiǎn)，病死率高，部分患兒遺留永久神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。臨床醫(yī)生對(duì)早期呼吸系統(tǒng)癥狀重、WBC明顯降低伴PCT異常者應(yīng)警惕GBS感染，可早期給予大劑量青霉素治療；早期足量足療程抗生素使用能降低病死率，減少后遺癥發(fā)生。

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（收稿：2014－07－17 修回：2014－08－19）

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新生兒科（溫州 325000）

王清清，Tel：13868399900；E－mail：wangqingqing020113@163.com