鄭晨果金 純陳念昭金 照金定國

分段懸吊結(jié)扎術(shù)治療混合痔并發(fā)直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂106例療效觀察

鄭晨果1金 純1陳念昭2金 照3金定國1

混合痔；直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂；分段懸吊結(jié)扎術(shù)；肛墊重建

圖1 手術(shù)示意圖

分段懸吊結(jié)扎術(shù)是在“保留齒線術(shù)”的基礎(chǔ)上所創(chuàng)新的術(shù)式，用于治療混合痔并發(fā)直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂。手術(shù)通過重建肛墊、重建括約肌間溝，最大限度保護(hù)肛門功能，是一項(xiàng)符合微創(chuàng)理念的新技術(shù)。本院自2012年起開展該手術(shù)治療混合痔并發(fā)直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂，療效滿意，并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2012年1月—2013年8月本院肛腸科收治的混合痔并發(fā)直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂106例，男25例，女81例，年齡39～86歲，平均59歲；痔分期：Ⅲ期48例，Ⅳ期32例，Ⅱ期26例，均伴有直腸前壁內(nèi)脫垂；病程1～40年。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)修訂的《痔臨床診治指南（草案）》[1]?；颊叻媳拘g(shù)式適應(yīng)證，并均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前處理 采用磷酸鈉鹽灌腸液灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腰俞加局麻，麻醉滿意后取左側(cè)臥位，會(huì)陰部常規(guī)消毒，術(shù)前半小時(shí)抗生素預(yù)防感染。

2.2 手術(shù)操作 術(shù)野用擴(kuò)肛器，在直腸前壁痔上動(dòng)脈區(qū)偏上方用2-0可吸收線貫穿肌層8字縫扎（圖1A，封二）。用大彎止血鉗沿直腸縱軸夾住內(nèi)痔部分，鉗夾時(shí)從齒線上0.5cm處開始并留內(nèi)痔兩側(cè)黏膜各0.5cm左右于鉗下，意在為重建肛墊保存基底（圖1B，封二）。鉗夾內(nèi)痔部分在大彎止血鉗下面，用電刀從齒線上方0.5cm處向上分離2.5cm左右，用3-0可吸收線在保存的基底組織上分兩段貫穿懸吊。第1針在距齒線0.7cm處進(jìn)針，進(jìn)針、出針點(diǎn)在距電切的兩側(cè)邊緣各0.5cm，深約0.5cm打結(jié)；第2針在第1針上方0.5cm處，貫穿的寬度深度如第1針；第3針在第2針上方0.5cm處，寬約2cm，深約1cm，而后將第3針出針線與第1針?biāo)艟€頭打結(jié)。第2段懸吊，從緊靠此結(jié)扎點(diǎn)開始，向上重復(fù)第1段懸吊的步驟。術(shù)中將所保存的基底部分段懸吊，同時(shí)完成肛墊的重建，并結(jié)扎痔中心動(dòng)脈，防止痔核脫落引起出血的并發(fā)癥。用7號絲線于鉗下貫穿，8字結(jié)扎內(nèi)痔部分；繼用大彎止血鉗將直腸前壁內(nèi)脫垂的黏膜貫穿結(jié)扎（圖1C，封二）。用止血鉗夾持外痔部分皮膚，用剪刀做一1.5cm×0.5cm的放射狀切口，切口上端距齒線約0.5cm。牽開兩側(cè)皮緣，潛行剝離外痔組織，并切除之。修剪皮緣，使保留的皮膚平整。用3-0可吸收線在齒線下1cm處對準(zhǔn)內(nèi)括約肌下緣貫穿縫扎1針，重建括約肌間溝，最后以1號絲線間斷縫合下方切口（圖1D，封二）。若截石位3、7點(diǎn)并有混合痔，可采用保留齒線術(shù)治療。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天靜臥休息，麻醉恢復(fù)后予以半流飲食，術(shù)后第1天早晨開始口服潤腸通便劑，選擇適當(dāng)、足量抗生素靜滴24h預(yù)防感染；便后予中成藥洗液坐浴、常規(guī)換藥。術(shù)后觀察隨訪12個(gè)月。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合。即肛門功能恢復(fù)正常，排便通暢，無便血，便后無脫出，肛門下墜感消失。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈。即肛門外形基本正常，無明顯便血、便后痔脫出，肛門下墜感減輕。未愈：癥狀、體征均無變化。

3.2 結(jié) 果 106例中治愈103例（97.17%），好轉(zhuǎn)3例（2.83%）。平均住院時(shí)間3.5天。術(shù)后發(fā)生中度肛門疼痛2例，使用特耐針（通用名：注射用帕瑞昔布鈉）40mg靜推后緩解；余患者口服西樂葆（通用名：塞來昔布）1片，1天1次，無明顯肛門疼痛；106例均在術(shù)后第1～3天內(nèi)排便，無排便困難等肛門功能障礙；術(shù)后發(fā)生肛緣水腫10例，經(jīng)消痔散口服7天后水腫消退；無患者出現(xiàn)急性大出血和遲發(fā)性大出血。術(shù)后均隨訪12個(gè)月，外痔復(fù)發(fā)4例（3.77%），內(nèi)痔復(fù)發(fā)2例（1.87%）；未發(fā)生肛門狹窄、肛門墜脹、肛門失禁及黏膜外翻等并發(fā)癥。門診復(fù)診肛門外觀平整，肛指檢查肛門收縮力正常范圍，未觸及肛管束帶形成。

4 討論

在臨床工作過程中，筆者發(fā)現(xiàn)混合痔患者常并發(fā)直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率尤高。本組106例患者中經(jīng)產(chǎn)婦81例（76.4%）。而且，多胎產(chǎn)婦發(fā)病率和脫垂程度又高于單胎產(chǎn)婦。重度混合痔必然引發(fā)其上方直腸黏膜松弛下垂，最初發(fā)生于直腸前壁。若能及時(shí)盡早治療，可防止繼發(fā)直腸黏膜環(huán)狀下垂，甚則套疊。

肛墊是齒線上方1.5～2.0㎝的環(huán)狀組織帶，酷似海綿體組織，在肛門自制中起重要作用[3]。1975年Thomson提出肛墊下移理論并逐漸為人們認(rèn)可。肛墊下移和脫垂痔的發(fā)病密不可分[4]。本術(shù)式用3-0可吸收線將支持肛墊的Treitz肌和Parks韌帶縫扎固定，從而達(dá)到重建肛墊的目的。因其對肛墊組織不做切除處理而是對肛墊組織進(jìn)行固定，術(shù)中既切除了病理性痔核，又利用保存的內(nèi)痔基底部重建了肛墊，并縫合外痔切口，從而最大限度減少因痔切除而帶來的痛苦與后遺癥。

術(shù)中切除外痔組織后，通過重建括約肌間溝的步驟，使術(shù)后的肛周皮下組織黏附于聯(lián)合縱肌，恢復(fù)張力，防止痔的復(fù)發(fā)。實(shí)際臨床操作中我們體會(huì)：①在縫扎痔上動(dòng)脈區(qū)的步驟中，部分病變部位有成堆松弛黏膜擋住視野而難以操作時(shí)，可用組織鉗將成堆的松弛黏膜夾住，隨肛門鏡退出肛外，以7號絲線結(jié)扎小部分黏膜后，送回直腸，留長線頭于肛外，再行操作。隨時(shí)可輕拉線頭，有利于觀察確定痔上動(dòng)脈區(qū)的位置。②對于混合痔并發(fā)直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂的女性患者，縫扎痔上動(dòng)脈區(qū)時(shí)，為防止穿透直腸陰道隔，可以右手示指插入陰道探查，以確定貫穿的深度。

本組結(jié)果顯示，分段懸吊結(jié)扎術(shù)在“保留齒線術(shù)”的基礎(chǔ)上治療混合痔并發(fā)直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂，最大限度保護(hù)了肛門功能，符合微創(chuàng)理念。但長期效果還需進(jìn)一步觀察。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南（草案）［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7（5）：415-416.

［3］張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：20-21.

［4］Thomson WHF.The nature of haemorrhoids［J］.Br J Surg，1975，62（5）：542-552.

（收稿：2014-09-03 修回：2014-10-28）

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肛腸科（溫州 325000）；2浙江省溫州市中醫(yī)院腎病科（溫州 325000）；3浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科（溫州 325000）

金定國，E-mail：jdgwzcn@163.com