林連祥 汪 凱 鐘達(dá)川

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎出血性疾病27例

林連祥 汪 凱 鐘達(dá)川

腎動(dòng)脈栓塞；腎出血性疾??；明膠海綿；金屬彈簧圈

腎出血性疾病是泌尿外科較為常見的疾病，大部分患者可以選擇保守治療。對(duì)于伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，危及生命者需外科手術(shù)治療。因腎周血腫、組織粘連及解剖結(jié)構(gòu)不清等加大手術(shù)難度，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后止血成功率不高，腎臟有被切除風(fēng)險(xiǎn)。近年來，血管介入技術(shù)的發(fā)展為腎出血性疾病治療開辟了新的途徑，對(duì)于合并血管損傷患者，超選擇腎動(dòng)脈插管栓塞治療既能迅速有效止血，又可以最大程度保留未損傷的腎組織，為腎出血提供了一個(gè)非常好的止血方法，有替代手術(shù)治療的趨勢(shì)。2007年4月—2012年1月筆者采用超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎出血性疾病患者27例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組27例，男17例，女10例，年齡32～83歲，平均（57.3±4.9）歲；其中先天性腎血管畸形4例，先天性腎動(dòng)脈瘤3例，腎外傷14例，腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)后1例，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后2例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血3例。先天性血管疾病經(jīng)B超及CT沒有確診，后經(jīng)腎動(dòng)脈造影確診。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血2例經(jīng)CTA診斷為腎假性動(dòng)脈瘤形成。腎外傷、腎錯(cuò)構(gòu)瘤均經(jīng)B超和CT診斷。

2 治療方法

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘,插入豬尾導(dǎo)管，以15mL/s的流率用高壓注射器注入30%的對(duì)比劑30mL，行腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈DSA，了解腎動(dòng)脈開口及形態(tài)，7～15min后更換Cobra導(dǎo)管分別作左右腎動(dòng)脈DSA（以3～4mL/s的流率注入對(duì)比劑10～12mL），明確腎出血的部位，對(duì)疑有出血者行超選擇性插管造影明確腎血管損傷的部位和程度，確定擬栓塞的靶血管，將導(dǎo)管進(jìn)一步超選擇插入，手推造影證實(shí)無誤，將明膠海綿剪成碎屑，裝入2mL注射器，抽取稀釋的造影劑注入靶動(dòng)脈內(nèi)，直到造影劑在主干滯留即停止栓塞，腎血管畸形或動(dòng)脈瘤加用金屬彈簧圈栓塞。栓塞完畢后退導(dǎo)管至腎動(dòng)脈主干，15min后再造影觀察栓塞效果，確認(rèn)無對(duì)比劑外溢，損傷部位血管閉塞，拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，穿刺部位壓迫止血并包扎。術(shù)后觀察患者生命體征、腹部情況和尿色，使用抗生素3～5天。每天行尿常規(guī)監(jiān)測(cè)，1周后復(fù)查血生化、腎功能，1個(gè)月后復(fù)查靜脈腎盂造影及B超或CT等,并跟蹤隨訪。

3 治療結(jié)果

本組27例中26例1次栓塞后24～72h內(nèi)出血停止，平均（49.3±10.2）h，1例腎外傷出血患者經(jīng)2次栓塞后出血停止。平均隨訪（26.3±15.8）個(gè)月，無出血復(fù)發(fā)。其中，出現(xiàn)血肌酐持續(xù)增高1例，高血壓1例，腎萎縮1例。

4 討論

腎動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）治療腎出血性疾病已取得滿意效果，腎損傷的栓塞治療對(duì)急性動(dòng)脈出血是一種救命措施[1]。自1964年腎動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于腎出血性疾病來，已經(jīng)成功控制了57%～100%嚴(yán)重腎出血。目前，應(yīng)用TAE能使88%的腎出血立即停止，二次栓塞有效率達(dá)97.5%[2]，20世紀(jì)70年代中期以來，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)已廣泛應(yīng)用于腎癌術(shù)前治療。超選擇性腎內(nèi)動(dòng)脈造影是基礎(chǔ)[3]，通過造影能提高腎血管損傷的檢出率及定位、定性的精確度，在最大限度保留腎臟組織的前提下徹底止血[4]。有學(xué)者研究[5]發(fā)現(xiàn)該方法侵襲性小、成功率高、可重復(fù)進(jìn)行，避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及腎切除。但同時(shí)還應(yīng)注意其適應(yīng)證和并發(fā)癥。

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞適用于原因不明的血尿者、先天性腎血管畸形或血管瘤，Ⅱ、Ⅲ級(jí)腎損傷[6]保守治療失敗者、腎錯(cuò)構(gòu)瘤合并出血者[7-8]、腎臟實(shí)質(zhì)手術(shù)損傷后出血經(jīng)保守治療無效者。因血管栓塞術(shù)操作簡便、安全、損傷小、療效確切、并發(fā)癥少，正在替代外科手術(shù)而成為首選治療方法。

確切止血和最大限度保護(hù)傷腎功能是腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的目的。注意事項(xiàng)：①需高度選擇損傷血管進(jìn)行栓塞，保證非損傷腎單位血供，避免缺血壞死，同時(shí)需保持傷腎原尿產(chǎn)生，以利于保護(hù)損傷區(qū)腎功能。②應(yīng)合理選擇栓塞材料和栓塞劑量，目前常用栓塞材料是明膠海綿和金屬彈簧圈或微彈簧圈[9]。使用明膠海綿，可在血管內(nèi)維持足夠時(shí)間控制出血，在一定時(shí)間后可被吸收，使動(dòng)脈再通，恢復(fù)損傷區(qū)腎供血，以利于傷腎功能恢復(fù)。對(duì)于動(dòng)靜脈畸形、腎動(dòng)脈瘤、需要栓塞大的動(dòng)脈分支者應(yīng)使用金屬彈簧圈[10]。而對(duì)腎血管疾病，選擇使用明膠海綿+金屬彈簧圈，效果滿意。腎外傷出血和錯(cuò)構(gòu)瘤的栓塞用材料應(yīng)選明膠海綿，合并假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形及明膠海綿栓塞效果不佳，應(yīng)加用金屬彈簧圈。

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，主要有栓塞后綜合征、腎血管性高血壓等[11]。但腎栓塞術(shù)后并發(fā)癥情況的報(bào)道較少，Takebayashi等[12]報(bào)道使用TAE治療腎動(dòng)靜脈畸形30例，經(jīng)長時(shí)間隨訪只有1例發(fā)生腎功能不全。本組出現(xiàn)血肌酐增高1例，隨訪時(shí)血肌酐仍未恢復(fù)術(shù)前水平。李建興等[13]報(bào)道4例孤立腎經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（PCNL）出血行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后1例血肌酐增高。1例腎外傷栓塞術(shù)后半年出現(xiàn)腎萎縮，其與兩次栓塞治療及原有腎嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)。本組1例外傷后腎出血栓塞治療15天后出現(xiàn)高血壓，既往無高血壓史，予藥物降壓治療后血壓控制良好，現(xiàn)仍在隨訪中。Collins等[14]對(duì)115例選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者隨訪13個(gè)月，患者平均動(dòng)脈壓治療前后無顯著變化。但6例治療前就存在高血壓的患者治療后加重，3例治療前血壓正常的患者，治療后進(jìn)展為高血壓。由此說明，高血壓仍是腎動(dòng)脈栓塞的潛在并發(fā)癥，是腎臟不完全梗死導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)紊亂所致。他們還提出不同栓塞材料的使用會(huì)影響術(shù)后高血壓的發(fā)生率，這有待進(jìn)一步的研究。同時(shí)，建議患者定期監(jiān)測(cè)血壓，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。本組患者超選擇性選擇明膠海綿和金屬彈簧圈腎動(dòng)脈栓塞治療，達(dá)到確切止血、完全栓塞的目的，可有效降低術(shù)后高血壓的發(fā)生率。

總之，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎出血性疾病，能及時(shí)、有效控制腎出血，并且療效確切，從而減少腎開放手術(shù)創(chuàng)傷，避免腎切除，最大限度地保留腎單位。雖然其栓塞后并發(fā)癥較少，但也需隨訪觀察，尤其要注意血壓監(jiān)測(cè)。

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（收稿：2014-07-14 修回：2014-09-22）

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