肖海峰，高昌俊，孫緒德

（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院麻醉科，陜西西安710038）

·短篇報道·

心臟手術后應激性精神障礙1例

肖海峰，高昌俊，孫緒德

（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院麻醉科，陜西西安710038）

心臟手術；體外循環(huán)；圍術期心理；應激性精神障礙

1 病例報告

患者，男，55歲，主因“間斷心慌、胸悶、氣短伴雙下肢水腫5年，加重10月”于2014-05-14入院．患者緣于2009-06出現(xiàn)胸悶、氣短、雙下肢水腫，心臟彩超示：室間隔缺損（膜周部）、全心擴大．2013-08起癥狀加重，曾多次住院治療．為尋求手術治療，患者再次入院．既往史：2001年因外傷致肋骨骨折．入院查體：口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝肋下約4橫指，輕壓痛，脾肋下可及．雙下肢凹陷性水腫．心尖搏動位于左鎖骨中線外約4 cm處，心前區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音，心音低鈍．心電圖提示：心房纖顫，頻發(fā)室早．心臟彩超提示：室間隔缺損（膜周部），肺動脈高壓（約91 mmHg），室水平雙向分流；肺動脈瓣輕度狹窄并關閉不全；三尖瓣關閉不全；二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣大量返流．

診治經(jīng)過：入院后完善相關檢查，糾正心衰，并給予營養(yǎng)支持治療，于6月6日15時在全麻體外循環(huán)下行“室間隔缺損修補術、二尖瓣機械瓣膜置換術、三尖瓣環(huán)縮術”．手術歷時4．5 h，主動脈阻斷時間74 min，術后患者被送入重癥監(jiān)護室．于6月7日12時拔除氣管導管．6月7日21時擬肌注地西泮促使患者入睡，患者搶奪并丟棄注射器，經(jīng)反復講解治療的重要性，患者拒絕接受鎮(zhèn)靜劑治療，表露出過度關注病情，擔心被迫害，情緒激動，異常煩躁，話語較多，哭泣流淚，無正常的認知功能，其愛人進入ICU勸說無效，反而辱罵愛人，擔心家人不管自己．為限制患者活動，四肢給予約束帶固定，并有專人看護，給予強制鎮(zhèn)靜治療，效果并不理想．6月8日請精神科醫(yī)師會診，認為患者經(jīng)歷心臟手術，結合患者癥狀，考慮為“應激性精神障礙”，給予“奧氮平、鹽酸帕羅西汀”控制精神癥狀．6月10日精神癥狀好轉(zhuǎn)，神志清醒，思路清晰，無再發(fā)作．經(jīng)積極治療，患者康復出院．

2 討論

術后應激性精神障礙，是指術前無精神異常的患者術后短時間內(nèi)出現(xiàn)大腦功能紊亂，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，表現(xiàn)為認知、情感、行為和意志等不同程度的障礙，有強烈恐懼感，精神興奮或抑制，具體發(fā)病機制尚不清楚，一般認為是多因素綜合作用的結果．Pugsley等［1］認為，體外循環(huán)以及相關的操作可導致微栓子形成，引起腦損傷以及精神障礙．Bruggemans［2］通過研究也認為，體外循環(huán)對腦功能有一定的損害．Gao等［3］通過研究指出主動脈阻斷時間是術后精神障礙的獨立危險因素，導致低灌注的發(fā)生．心臟手術時，外周可產(chǎn)生大量炎癥因子，隨血流進入腦組織．郭浩翔等［4］認為外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞和免疫系統(tǒng)之間交流引起的中樞炎癥參與術后認知功能障礙的發(fā)生．該患者手術歷時4．5 h，主動脈阻斷時間74 min，在同類手術中，時間較長，對腦功能的影響不可忽視．

據(jù)Hudetz等［5］的一項研究表明，有創(chuàng)傷后應激障礙史的患者在體外循環(huán)下接受冠狀動脈手術可能特別容易發(fā)生術后精神功能障礙．該患者雖然未接受冠狀動脈手術，但同樣接受了體外循環(huán)條件下心臟手術．患者既往有摔傷史，致肋骨骨折，傷后曾有精神運動性抑制的表現(xiàn)，日后患者回憶外傷史，仍心有余悸，患者在一定程度上存在創(chuàng)傷后應激障礙，這與Judith等的研究結果具有相似之處．Schelling等［6］的一項研究表明，心臟手術后在ICU期間，記得創(chuàng)傷事件的患者更容易患精神障礙．

有研究認為精神障礙是心臟手術后主要并發(fā)癥之一，但通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，發(fā)生急性應激性精神障礙的還很少見，從圍術期心理角度研究手術與應激性精神障礙相關性的文獻還沒有見到．該患者出院時曾給醫(yī)生講述，當他進入手術室后看到陌生的環(huán)境，產(chǎn)生了恐懼感，擔心術后能不能安全活著，當時患者并未告訴醫(yī)務人員．結果患者術后第1日出現(xiàn)情緒激動，擔心被迫害，哭泣流淚，辱罵妻子，擔心家人不管自己，患者的認知功能完全紊亂，可以看出術前恐懼這一特殊的情緒變化對患者產(chǎn)生了重要影響，而且患者清醒后也證實術前恐懼心理對自己的精神產(chǎn)生了重要打擊．精神障礙一旦發(fā)生，將嚴重威脅患者生命安全．

治療方面，目前無特殊治療方法，首先應從圍術期各個環(huán)節(jié)入手，盡量降低對機體的損傷，發(fā)現(xiàn)各種危險因素．應激障礙一旦發(fā)生，應綜合治療，吸氧、補充能量、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保持生命體征平穩(wěn)、充分鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜等．該例患者生命體征尚平穩(wěn)，化驗檢查無明顯異常，可以排除心、腦、肝、腎等重要器官器質(zhì)性障礙，請精神科醫(yī)師會診后，給予奧氮平、鹽酸帕羅西汀控制精神癥狀，同時給予適當心理說服，逐漸好轉(zhuǎn)．值得注意的是，該患者在進入手術室后出現(xiàn)了嚴重的恐懼心理，且既往有外傷史，通過分析，可以認為是精神障礙的重要誘因．為解決術前患者心理緊張，麻醉醫(yī)師術前訪視患者時，要詳細詢問病史，應進行精神心理評估，發(fā)現(xiàn)患者可能存在的心理問題，正確解答患者提出的問題．向患者重點講述安全性，向家屬講述安全與風險并存．患者進入手術室后，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓，根據(jù)心率、血壓變化也可能發(fā)現(xiàn)潛在問題．麻醉醫(yī)師要注意患者的心理變化，與患者取得良好溝通，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，轉(zhuǎn)移患者注意力．該患者進入手術室后，看到手術室陌生環(huán)境，精神開始緊張，對手術產(chǎn)生了恐懼感．如果與患者溝通交流及時，鼓勵患者樹立信心，對緩解患者緊張情緒可能會有幫助．也可適當提前給予鎮(zhèn)靜藥物，讓患者處于安靜狀態(tài)，對避免術后應激性精神障礙的發(fā)生有一定幫助．

綜上所述，本例患者發(fā)生術后應激性精神障礙是綜合作用的結果，但患者既往外傷史及術前恐懼心理值得引起我們注意，可以開展進一步研究，探討術前心理因素與應激性精神障礙的相關性來指導臨床工作．尤其對有創(chuàng)傷后應激障礙及心理波動大的患者要引起足夠重視．術前要及時發(fā)現(xiàn)各種危險因素，采取多種方法預防應激性精神障礙的發(fā)生是問題的關鍵所在．

［1］Pugsley W，Klinger L，Paschalis C，et al．The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning［J］．Stroke，1994，25（7）：1393-1399．

［2］Bruggemans EF．Cognitive dysfunction after cardiac surgery：Patho-physiological mechanisms and preventive strategies［J］．Neth Heart J，2013，21（2）：70-73．

［3］Gao L，Taha R，Gauvin D，et al．Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery［J］．Chest，2005，128（5）：3664-3670．

［4］郭浩翔，金立民，崔常雷，等．炎癥對老年患者術后認知功能障礙影響的研究進展［J］．中國老年學雜志，2012，32（22）：5081-5083．

［5］Hudetz JA，Gandhi SD，Iqbal Z，et al．History of Post-traumatic Stress Disorder Is Associated With Impaired Neuropsychometric Per-formance After Coronary Artery Surgery［J］．J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24（6）：964-968．

［6］Schelling G，Richter M，Roozendeal B，et al．Exposure to high stress in the intensive care unit may have negative effects on health-related quality of life outcomes after cardiac surgery［J］．Crit Care Med，2003，31（7）：1971-1980．

《轉(zhuǎn)化醫(yī)學電子雜志》征訂啟事

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R473．6

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2015-03-12；接受日期：2015-03-24

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