王飛翔 朱廣友

司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（上海 200063）

·專家述評(píng)·

我國法醫(yī)男科學(xué)的現(xiàn)狀與展望*

王飛翔**朱廣友

司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（上海 200063）

法醫(yī)男科學(xué)（Forensic Andrology）是法醫(yī)學(xué)的重要組成部分，它應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)及其他自然科學(xué)技術(shù)與知識(shí)，研究和解決與訴訟相關(guān)的男性生殖系統(tǒng)損傷、疾病及相關(guān)功能障礙問題，包括了男性生殖系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)和相關(guān)功能的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與鑒定。早在800多年前中國法醫(yī)學(xué)始祖宋慈在所著《洗冤集錄》中就有“玉莖、陰囊”等查驗(yàn)記載，收錄了生殖器外傷2例，并且認(rèn)為生殖器官損傷可能很隱蔽，當(dāng)外觀檢查無明顯發(fā)現(xiàn)時(shí)，男性睪丸是否齊全及疾病也是法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的重點(diǎn)［1］。中國現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)奠基人林幾教授于1932年在上海創(chuàng)辦了第一個(gè)法醫(yī)學(xué)研究所，并以此為依托，創(chuàng)辦《法醫(yī)季刊》，推動(dòng)了中國現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也正是在這個(gè)時(shí)期，有了《強(qiáng)奸之確證》這樣的研究成果［2］。建國后由祝家鎮(zhèn)、吳家駇等法醫(yī)學(xué)前輩大力推動(dòng)，于上世紀(jì)80年代法醫(yī)學(xué)通過了教育部專業(yè)論證［3］。隨著法制建設(shè)的不斷完善和男科學(xué)的發(fā)展，法醫(yī)男科學(xué)逐漸成為法醫(yī)臨床學(xué)的一個(gè)新的重要分支學(xué)科［4］。

法醫(yī)男科學(xué)的發(fā)展與社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步、臨床男科學(xué)的發(fā)展息息相關(guān)，在我國現(xiàn)階段，在刑事和民事訴訟案件中，法醫(yī)男科學(xué)涉足的內(nèi)容大多與性功能即與性器官、性功能有關(guān)的人身傷害、殘疾、勞動(dòng)能力、性犯罪、離婚及醫(yī)療損害等相關(guān)。上世紀(jì)80年代以來隨著神經(jīng)電生理技術(shù)、多普勒超聲技術(shù)、生化指標(biāo)檢測技術(shù)的運(yùn)用及大量動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究，性功能障礙的發(fā)病機(jī)制已日漸清晰。經(jīng)過30多年的發(fā)展，目前法醫(yī)男科學(xué)以性功能障礙、生育功能障礙為主要內(nèi)容，初步形成了一個(gè)鑒定體系。本文從我國法醫(yī)男科學(xué)現(xiàn)狀、存在問題及未來展望三個(gè)方面展開。

一、法醫(yī)男科學(xué)的現(xiàn)狀

根據(jù)不同的鑒定要求，目前我國法醫(yī)男科學(xué)工作主要體現(xiàn)在以下5個(gè)方面［5］。

（一）性器官損傷法醫(yī)學(xué)鑒定

損傷程度鑒定是為刑事訴訟服務(wù)的。我國《刑法》第二百三十四條“故意傷害罪”規(guī)定：故意傷害他人身體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制；犯前款罪，致人重傷的，處三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特別殘忍手段致人重傷造成嚴(yán)重殘疾的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑。

重傷是指使人肢體殘廢、毀人容貌、喪失聽覺、喪失視覺、喪失其他器官功能或者其他對(duì)于人身健康有重大傷害的損傷，包括重傷一級(jí)和重傷二級(jí)。輕傷是指使人肢體或者容貌損害，聽覺、視覺或者其他器官功能部分障礙或者其他對(duì)于人身健康有中度傷害的損傷，包括輕傷一級(jí)和輕傷二級(jí)。輕微傷是指各種致傷因素所致的損傷造成組織器官結(jié)構(gòu)輕微損害或者輕微功能障礙。

根據(jù)現(xiàn)行《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》：“陰莖及睪丸全部缺失”為重傷一級(jí)?！捌髻|(zhì)性陰莖勃起障礙（重度）”為重傷二級(jí)。“雙側(cè)睪丸損傷，喪失生育能力”為重傷二級(jí)。“器質(zhì)性陰莖勃起障礙（中度）”為輕傷一級(jí)。“一側(cè)睪丸或者附睪缺失；一側(cè)睪丸或者附睪萎縮”為輕傷一級(jí)?！捌髻|(zhì)性陰莖勃起障礙（輕度）”為輕傷二級(jí)?！瓣幥o頭部分缺損”為輕傷二級(jí)?！耙粋?cè)睪丸破裂、血腫、脫位或者扭轉(zhuǎn)”為輕傷二級(jí)?！皶?huì)陰部軟組織挫傷”為輕微傷。

目前性損傷案件在法醫(yī)男科學(xué)司法鑒定中約占25%，主要由公安機(jī)關(guān)委托，也有一部分案件是由于檢察院、法院對(duì)傷情存在疑義而委托的重新鑒定。司法鑒定實(shí)踐中，出于報(bào)復(fù)對(duì)方的心理，傷者往往會(huì)夸大其性功能障礙的嚴(yán)重程度，因此，需要對(duì)其性功能狀況進(jìn)行全面而客觀地檢測，結(jié)合損傷特點(diǎn)，分析因果關(guān)系，以準(zhǔn)確評(píng)定其損傷程度。

（二）性器官傷殘法醫(yī)學(xué)鑒定

傷殘程度鑒定是為民事訴訟或民事調(diào)解服務(wù)的。根據(jù)WHO定義，傷殘是指人體功能和解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致其生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力的不同程度喪失。目前主要包括道路交通事故受傷人員傷殘程度鑒定、職工工傷致殘程度鑒定、意外事故致殘程度鑒定以及人身損傷致殘程度鑒定等。道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定主要依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，分為一到十級(jí)。職工工傷致殘程度鑒定主要依據(jù)《職工工傷傷殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)，也分為一到十級(jí)。意外事故及人身損害致殘程度鑒定目前沒有專門標(biāo)準(zhǔn)，一般由委托方指定用“道標(biāo)”或“工標(biāo)”。

根據(jù)現(xiàn)行《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》：“會(huì)陰部損傷致雙側(cè)睪丸缺失或完全萎縮”為三級(jí)傷殘。“會(huì)陰部損傷致陰莖體完全缺失或嚴(yán)重畸形；陰莖勃起功能完全喪失”為四級(jí)傷殘?！皶?huì)陰部損傷致陰莖體大部分缺失”為五級(jí)傷殘?！皶?huì)陰部損傷致雙側(cè)輸精管缺失或閉鎖；陰莖勃起功能嚴(yán)重障礙”為六級(jí)傷殘?！瓣幥o體部分缺失（或畸形）”為七級(jí)傷殘?！瓣幥o陰莖頭缺失（或畸形）；陰莖勃起功能障礙”為八級(jí)傷殘?！瓣幥o陰莖頭缺失（或畸形）50%以上；嚴(yán)重影響陰莖勃起功能”為九級(jí)傷殘?！瓣幥o陰莖頭缺失（或畸形）25%以上；一側(cè)輸精管缺失（或閉鎖）；一側(cè)睪丸缺失或完全萎縮；影響陰莖勃起功能”為十級(jí)傷殘。

根據(jù)現(xiàn)行《職工工傷傷殘程度鑒定》：“陰莖全缺損；雙側(cè)睪丸、附睪缺損；生殖功能重度損傷”為五級(jí)傷殘?！瓣幥o部分缺損；雙側(cè)輸精管損傷，不能修復(fù)；雙側(cè)睪丸創(chuàng)傷后萎縮，血睪酮低于正常值；生殖功能輕度損傷”為六級(jí)傷殘?！凹顾枭窠?jīng)周圍神經(jīng)損傷，或盆腔、會(huì)陰手術(shù)后遺留性功能障礙；一側(cè)輸精管缺損，不能修復(fù)；一側(cè)睪丸、附睪切除”為八級(jí)傷殘。

目前性傷殘案件在法醫(yī)男科學(xué)司法鑒定中約占60%，交通事故致殘程度案件一般由交警部門委托，也有一部分案件是由法院根據(jù)審理需要委托鑒定。職工工傷致殘程度案件一般由勞動(dòng)部門委托鑒定，也有一部分疑難復(fù)雜案件，由于涉及傷病關(guān)系或者其他技術(shù)原因委托司法鑒定。意外事故和人身傷害致殘程度案件一般由法院委托，根據(jù)審理需要進(jìn)行相應(yīng)鑒定。司法鑒定實(shí)踐中，出于獲得更多賠償?shù)男睦恚瑐咄鶗?huì)夸大其性功能障礙的嚴(yán)重程度，因此，同樣需要對(duì)其性功能狀況進(jìn)行全面而客觀地檢測，結(jié)合損傷特點(diǎn)，分析因果關(guān)系，以準(zhǔn)確評(píng)定其傷殘程度。

（三）性侵害法醫(yī)學(xué)鑒定

我國《刑法》第二百三十六條“強(qiáng)奸罪”規(guī)定：以暴力、脅迫或者其他手段強(qiáng)奸婦女的，處三年以上十年以下有期徒刑。奸淫不滿14周歲的幼女的，以強(qiáng)奸論，從重處罰。強(qiáng)奸婦女、奸淫幼女，有下列情形之一的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑：（1）強(qiáng)奸婦女、奸淫幼女情節(jié)惡劣的；（2）強(qiáng)奸婦女、奸淫幼女多人的；（3）在公共場所當(dāng)眾強(qiáng)奸婦女的；（4）2人以上輪奸的；（5）致使被害人重傷、死亡或者造成其他嚴(yán)重后果的。

目前性侵害案件的受害人呈低齡化、智障化傾向，而實(shí)際案件處理過程中，嫌疑人往往聲稱自己性無能、不能完成性交，為自己開脫。隨著法制建設(shè)的推進(jìn)，在沒有充分物證的前提下，確認(rèn)嫌疑人的陰莖勃起功能，成為案件審理過程中非常重要的一個(gè)證據(jù)環(huán)節(jié)。一般首先通過視聽性性內(nèi)容刺激（AVSS），判斷其陰莖勃起功能狀況，如誘導(dǎo)出正常勃起現(xiàn)象，則可以認(rèn)定其陰莖勃起功能正常；反之，則需要進(jìn)行連續(xù)三晚的夜間勃起功能檢測，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)睡眠檢測，判斷其是否存在器質(zhì)性勃起功能障礙，并進(jìn)一步檢測其陰部神經(jīng)、血管等功能狀況，綜合判斷其陰莖勃起功能狀況。性侵害案件在法醫(yī)男科學(xué)司法鑒定中約占5%，一般由公、檢、法委托，大部分嫌疑人經(jīng)鑒定陰莖勃起功能正常。

（四）離婚法醫(yī)學(xué)鑒定

我國《婚姻法》第三十二條（五）規(guī)定：其他導(dǎo)致夫妻感情破裂的情形，如性功能障礙，如果女方以此為由提出離婚，法院往往需要委托對(duì)男方的陰莖勃起功能進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。與性侵害案件不同的是，男方往往聲稱自己勃起功能正常。其鑒定程序和過程與性侵害案件相似。離婚案件在法醫(yī)男科學(xué)司法鑒定中約占5%，一般由法院委托，大部分被鑒定人經(jīng)鑒定陰莖勃起功能正常。此外，也有一部分案件由于涉及子女撫養(yǎng)權(quán)之爭，需要對(duì)男方的生殖功能進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（五）醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定

醫(yī)療糾紛鑒定也是法醫(yī)男科學(xué)的一個(gè)組成部分，主要是幫助法官審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者提供的診療服務(wù)中是否存在過錯(cuò)，與患者的不良后果之間有無因果關(guān)系。近年來，尤其是《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)后，涉及男科疾病醫(yī)患糾紛呈現(xiàn)增多趨勢，主要涉及前列腺根治術(shù)后性功能障礙、睪丸扭轉(zhuǎn)延誤診斷、小兒疝氣術(shù)后陰囊血腫、陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)后性功能損害、精索靜脈曲張術(shù)后睪丸萎縮等。鑒定過程中，主要審查診療過程中診斷是否正確、治療是否得當(dāng)、是否盡到“注意義務(wù)”（包括具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)）等。醫(yī)療糾紛鑒定在法醫(yī)男科學(xué)司法鑒定中大概占5%，一般由法院委托。

二、目前法醫(yī)男科學(xué)鑒定中存在的問題

2005年全國人大會(huì)議作出“2.28”決定后，社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)逐漸大幅增加，截至2012年底，全國經(jīng)司法行政機(jī)關(guān)審核登記的司法鑒定機(jī)構(gòu)有4 800多家，司法鑒定人達(dá)5.3萬多名。但由于專業(yè)鑒定人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，與之相關(guān)的是鑒定機(jī)構(gòu)在相關(guān)專業(yè)鑒定能力方面存在問題，2014年司法部組織的性功能鑒定能力驗(yàn)證計(jì)劃，共27家單位報(bào)名參加，來自全國12個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，其中返回結(jié)果23家，未返回結(jié)果4家。最終參與本次能力驗(yàn)證計(jì)劃結(jié)果評(píng)價(jià)的23家鑒定機(jī)構(gòu)中，評(píng)價(jià)結(jié)果為“滿意”的有8家，占34.8%；評(píng)價(jià)結(jié)果為“通過”的有4家，占17.4%；評(píng)價(jià)結(jié)果為“不通過”的有11家，占47.8%。行業(yè)系統(tǒng)中，高校鑒定機(jī)構(gòu)總體滿意率達(dá)75.0%，位居各類鑒定機(jī)構(gòu)之首；醫(yī)院（醫(yī)學(xué)會(huì)）鑒定機(jī)構(gòu)滿意率為27.3%，通過率為45.5%；其他鑒定機(jī)構(gòu)滿意率為25.0%，通過率為50%。

總體而言，目前國內(nèi)男性性功能法醫(yī)學(xué)鑒定尚不夠規(guī)范，部分機(jī)構(gòu)根據(jù)病人的主訴進(jìn)行鑒定，缺乏對(duì)性功能進(jìn)行客觀檢測及評(píng)價(jià)的能力。歸納起來有以下幾種情況：第一種：鑒定時(shí)沒有進(jìn)行性功能實(shí)驗(yàn)室檢查，直接主觀認(rèn)定；第二種，僅通過視聽性刺激或藥物注射試驗(yàn)，結(jié)果陰性即認(rèn)定性功能障礙，往往存在假陽性；第三種，雖然進(jìn)行了一些電生理檢查，如軀體感覺神經(jīng)檢測，但結(jié)果沒有可重復(fù)性，本中心重新鑒定時(shí)提示神經(jīng)傳導(dǎo)正常；第四種，檢查不全面，沒有進(jìn)行軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)等檢查，該現(xiàn)象較為普遍，容易造成漏診；第五種，對(duì)陰莖勃起功能障礙的嚴(yán)重程度與鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接缺乏認(rèn)識(shí)，套用條款錯(cuò)誤。

因此，目前加強(qiáng)對(duì)性功能鑒定規(guī)范及鑒定標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹非常必要。

三、法醫(yī)男科學(xué)展望

目前，我國法醫(yī)男科學(xué)研究主要內(nèi)容局限，大多在性功能障礙領(lǐng)域，雖然體系初步形成，但存在一些問題。男性性功能障礙主要包括陰莖勃起功能障礙和射精功能障礙兩大類，而射精功能障礙又包括早泄、不射精和逆行射精。隨著大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和各種長短效5型磷酸二脂酶（PDE5）抑制劑的使用，目前陰莖勃起功能障礙的病因及發(fā)病機(jī)制已日漸清晰，相應(yīng)的鑒定體系也日趨完善［6］。而射精功能障礙仍然是目前司法鑒定及臨床研究的難點(diǎn)，主要是基于相關(guān)臨床及法醫(yī)學(xué)研究有待完善，尚缺乏成熟的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ图翱陀^的量化指標(biāo)?，F(xiàn)行的損傷、傷殘標(biāo)準(zhǔn)也僅對(duì)陰莖勃起功能障礙作了相應(yīng)的條款規(guī)定，而對(duì)于射精功能障礙沒有作出明確規(guī)定。而鑒定實(shí)踐中，也經(jīng)常能遇到脊髓損傷出現(xiàn)不射精的病例，損傷后不射精嚴(yán)重影響患者性生活的質(zhì)量及家庭幸福，由于其發(fā)生機(jī)制尚不清晰且缺乏客觀的評(píng)價(jià)體系，如何判斷外傷后不射精及與外傷的因果關(guān)系成為目前司法鑒定的難點(diǎn)。

此外，早泄是目前最常見的男性性功能障礙，近年來的研究表明早泄的發(fā)病機(jī)制可能包括：（1）焦慮等心理性因素；（2）下丘腦5-羥色胺（5-HT）代謝紊亂［7］；（3）陰莖敏感度過高［8］；（4）射精中樞調(diào)控紊亂［9］；（5）甲狀腺激素、雄激素異常［10］；（6）5-羥色胺基因啟動(dòng)子區(qū)（SLC6A4基因）多態(tài)性頻率異常［11］。其中一種觀點(diǎn)認(rèn)為：早泄患者是由于陰莖頭敏感度過高，導(dǎo)致在性交時(shí)對(duì)刺激的感受性過高或?qū)Υ碳さ哪褪苄赃^低，從而在較小刺激強(qiáng)度下即可誘發(fā)射精［8］。正是基于這樣的認(rèn)識(shí)，臨床上開展陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療早泄，該手術(shù)由Tulli首先報(bào)道，近年來在中國經(jīng)改良并發(fā)展［12］，但目前手術(shù)治療效果爭議較大，且發(fā)現(xiàn)存在一定的并發(fā)癥，如陰莖頭麻木、射精延遲等［12］。因此，必須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，尤其是嚴(yán)格術(shù)前檢查，對(duì)于藥物治療無效、排除其他病因、且檢查證實(shí)陰莖頭敏感度過高的病例，經(jīng)充分告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后才能考慮背神經(jīng)手術(shù)，具體手術(shù)指征需要結(jié)合療效進(jìn)一步深入研究。

此外，還有臨床研究報(bào)道T12-L1水平脊髓損傷后患者出現(xiàn)早泄，可能是由于脊髓圓錐區(qū)域損傷使射精失去控制，導(dǎo)致早泄［13］，損傷后早泄或成為今后一個(gè)重要關(guān)注點(diǎn)，應(yīng)引起重視。同樣，損傷后逆行射精的法醫(yī)鑒定，包括因果關(guān)系評(píng)價(jià)仍然是法醫(yī)男科學(xué)研究的難點(diǎn)。損傷后男性生殖能力鑒定的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)、女性性功能障礙的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)等均是今后法醫(yī)男科學(xué)亟待解決的難題。

除此之外，有關(guān)性病的傳播、男生殖系相關(guān)手術(shù)等男科相關(guān)的司法問題也是今后要重視的問題。我們相信隨著男科學(xué)臨床和基礎(chǔ)研究的深入和發(fā)展，必將有力推動(dòng)法醫(yī)男科學(xué)不斷完善與發(fā)展。

法醫(yī)學(xué)； 男科學(xué)

1 黃瑞亭， 陳新山主編.《洗冤集錄》今釋. 北京： 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社， 2008： 83

2 黃瑞亭主編. 中國近現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)發(fā)展史. 福州： 福建教育出版社， 1997： 99

3 陳憶九， 王飛翔. 新中國培養(yǎng)的第一代法醫(yī)人. 法醫(yī)學(xué)雜志 2009； 25（5）： 388-390

4 朱廣友主編. 實(shí)用法醫(yī)男性科學(xué). 北京： 法律出版社，1998： 1

5 朱廣友主編. 法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù). 北京： 法律出版社， 2009： 2-5

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（2015-06-18收稿）

資助： 科技部公益課題（編號(hào)：GY2015G-8）

**通訊作者， E-mail：wangfx@ssfjd.cn

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.07.001

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