孔勁松，阮建偉，宮小康

（臺州市立醫(yī)院，浙江 臺州318000）

鎖扣帶袢鈦板結合微型接骨板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折23例

孔勁松，阮建偉*，宮小康

（臺州市立醫(yī)院，浙江 臺州318000）

目的探討鎖扣帶袢鈦板結合微型接骨板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的效果。方法采用鎖扣帶袢鈦板（Tight Rope）結合微型鎖定接骨板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折23例，術后觀察治療效果。結果23例患者隨訪6～11個月，均骨折愈合，無內(nèi)固定物失效、不愈合、畸形愈合，采用美國肩肘外科協(xié)會（ASES）評分系統(tǒng)評分，平均為（90.6±6.3）分，其中優(yōu)15例，良6例，優(yōu)良率為91.3%。結論鎖扣帶袢鈦板結合微型接骨板治療鎖骨遠端骨折操作簡單、固定可靠、可早期功能訓練、內(nèi)植物相關并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

鎖扣帶袢鈦板；微型接骨板；鎖骨遠端骨折

鎖骨遠端骨折是臨床常見骨折，其中Neer分型Ⅱ型具有手術指征，目前的內(nèi)固定方法有克氏針張力帶鋼絲、鎖骨喙突螺釘、鎖骨鉤接骨板、鎖骨肩峰端解剖接骨板、Endobutton系統(tǒng)等等，均存在缺陷。本院采用鎖扣帶袢鈦板（Tight Rope）結合微型接骨板治療鎖骨遠端骨折，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～2014年8月收治的NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的手術治療患者23例，入選標準：（1）經(jīng)影像學及臨床檢查確診的成年NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者（圖1）。NeerⅡ型：附著于骨折近端的喙鎖韌帶斷裂，骨折近端受肌肉牽拉向上方移位，遠端骨折塊因肩鎖韌帶完整而移位不明顯，為不穩(wěn)定骨折，具備手術指征[1]；（2）損傷前無肩關節(jié)疼痛、功能受限。排除標準：（1）伴嚴重惡性腫瘤、血液病、結締組織病，嚴重心、肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾??；（2）陳舊性骨折（傷后超過3周）；（3）合并同側肩胛骨骨折；（4）合并同側肩袖損傷。23例中，男10例、女13例，年齡28～56歲，平均（41.2±9.3）歲。左側14例，右側9例。交通傷8例，高處墜落傷3例，摔傷12例；均為閉合性骨折，鎖骨遠端明顯隆起，肩關節(jié)疼痛明顯，外展活動受限，2例合并表皮擦傷。術前懸吊制動，發(fā)生骨折至手術時間為3～6天，平均4天。

1.2手術方法 患者均采用氣管插管全身麻醉。取仰臥位，患側肩部使用軟枕墊高。以喙突為中心做縱行切口，鈍性分離至喙突基底部，然后于鎖骨外側至肩鎖關節(jié)約2.5～3.5cm做橫行切口，顯露喙鎖韌帶附著部的鎖骨上表面，將鎖骨近端復位、克氏針經(jīng)肩鎖關節(jié)臨時固定，置入導向器，使用2.0mm克氏針沿導向器自鎖骨鉆至喙突基底部，X線C型臂機透視確認復位滿意，沿克氏針使用4.0mm空心鉆建立骨隧道，使用過線器通過牽引導絲，然后沿牽引導絲拉入鎖扣帶袢鈦板，將喙突側鈦板翻轉固定于喙突下方，去除臨時固定的克氏針，在X線C型臂機監(jiān)視下收緊鎖骨側雙回路固定線，直至復位滿意、鎖骨近端無上移趨勢。然后沿鎖骨遠端走行以骨折處為中心做切口，顯露骨折端，探查見骨折端前后相仍不穩(wěn)定，使用微型鎖定接骨板及配套2.4mm螺釘固定，再次X線C型臂機透視確認（圖2）。

1.3術后處理 術后常規(guī)應用抗生素24小時預防感染。在康復科醫(yī)生指導下，術后即刻進行肩關節(jié)被動活動，3周后開始主動活動，定期復查X線片，根據(jù)骨痂生長情況決定負重訓練時間。

1.4療效評價標準 記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后6個月肩關節(jié)ASES評分。采用美國肩肘外科協(xié)會[2]（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分系統(tǒng)進行評分，包括疼痛量表和生活功能量表兩部分，疼痛量表采用中華醫(yī)學會疼痛學會監(jiān)制的視覺模擬量表 （VAS）評價，生活功能量表評價10個日常生活中的活動項目。滿分100分，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為60～79分，差為＜60分，分數(shù)越高表示肩關節(jié)功能越好。

2 結果

本組患者手術時間60～70分鐘，平均 （67.0± 5.6）分鐘，術中出血量40～55mL，平均（47.0±8.3）mL，所有患者的出血量均未超過60mL。本組23例患者均獲得隨訪，隨訪6～11個月，平均8個月，骨折愈合時間平均（4.5±1.5）個月，未發(fā)生內(nèi)固定物失效、骨折再移位、不愈合、畸形愈合。6個月時ASES評分78～98分，平均（90.6±6.3）分，其中優(yōu)15例，良6例，優(yōu)良率為91.3%

3 討論

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的手術方式包括克氏針張力帶鋼絲、鎖骨喙突螺釘、鎖骨鉤接骨板、鎖骨肩峰端解剖接骨板、Endobutton系統(tǒng)等等。傳統(tǒng)的克氏針張力鋼絲費用較低，但易出現(xiàn)克氏針斷裂、松動、移位等內(nèi)固定失效，造成骨折再移位、肩鎖關節(jié)炎等并發(fā)癥[3]。鎖骨喙突螺釘為剛性固定，而肩鎖關節(jié)為微動關節(jié)，出現(xiàn)螺釘松動、拔出可能性高，術后需長時間制動，易造成關節(jié)僵硬等問題，目前已較少使用。目前應用最為廣泛的是鎖骨鉤接骨板，固定牢靠、允許早期活動，但術后相當比例的患者出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛、肩關節(jié)外展上舉受限，雖然經(jīng)過康復訓練可部分緩解，但仍需內(nèi)固定拆除后才能解除癥狀。Hackenberger等[4]通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)這與接骨板鉤部對肩峰下骨損傷有關。Nadarajah等[5]報道，拆除內(nèi)固定時接骨板鉤部磨損嚴重。吳曉明等[6]報道，97.5%的患者在術后1～3個月出現(xiàn)肩峰下骨侵蝕，而且隨著鎖骨鉤接骨板使用的增多，時有接骨板斷裂、應力性骨折等的報道[7]。鎖骨遠端解剖接骨板可以避免對肩鎖關節(jié)的干擾，但如果遠端骨塊本身很小或粉碎嚴重，無法置入足夠數(shù)量的螺釘或螺釘把持力差，易造成螺釘拔出、骨折再移位。Endobutton系統(tǒng)通過重建喙鎖韌帶維持鎖骨垂直方向的穩(wěn)定[8]，但其前后方向的穩(wěn)定性差，且袢的長度恒定（5mm為單位變化），可能造成復位過度或不足。

Tight Rope鎖扣帶袢鈦板系統(tǒng)操作簡單，只需暴露喙突和喙鎖韌帶鎖骨附著區(qū)，不切斷三角肌，可以任意調(diào)整鈦板距離、完全匹配實際的喙鎖韌帶長度，達到功能重建喙鎖韌帶，維持垂直方向的穩(wěn)定，固定牢靠且符合生物力學固定的原則。微型接骨板2.4mm螺釘能夠有效把持鎖骨遠端小的骨折塊而不會進入關節(jié)腔和干擾肩鎖關節(jié)，維持前后相的穩(wěn)定性，且由于Tight Rope的存在，使螺釘不承受垂直應力、拔除風險很小，不需追求接骨板長度和螺釘數(shù)量。鎖扣帶袢鈦板結合微型接骨板使得鎖骨遠端骨折獲得多方向穩(wěn)定，保留了肩鎖關節(jié)的正常功能，術后即刻可以康復訓練、不需長時間制動，肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥少，功能滿意。

本文23例患者隨訪6～11個月，均骨折愈合，無內(nèi)固定物失效、不愈合、畸形愈合，采用美國肩肘外科協(xié)會（ASES）評分系統(tǒng)評分，平均為（90.6±6.3）分，其中優(yōu)15例，良6例，優(yōu)良率為91.3%。作者認為鎖扣帶袢鈦板結合微型接骨板治療鎖骨遠端骨折符合生物學固定的原則，操作簡單、固定可靠、不干擾肩鎖關節(jié)，可早期康復訓練、并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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[5] Nadarajah R，Mahaluxmivala J，Amin，et al．Clavicular hookplate:complications of retaining the implant．Injury，2005，36（5）:681

[6] 吳曉明，高偉，李凡，等．鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術后并發(fā)癥分析．中華骨科雜志，2012，32（4）:331

[7] 張智盛，馬緒巍，史景超，等．鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術后并發(fā)癥原因分析及預防對策．浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（5）:730

[8] 曹正品，姚阿蓮，黃俊濤，等．Endobutton鋼板結合克氏針固定治療鎖骨遠端骨折．臨床骨科雜志，2014，17（4）:400

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