羅燕芳 林邦長 朱莉其

●護(hù)理園地

腹腔鏡半肝切除術(shù)治療嚴(yán)重肝外傷的護(hù)理特點(diǎn)

羅燕芳 林邦長 朱莉其

外傷性肝破裂是常見的腹部損傷和嚴(yán)重的急腹癥。雖然腹腔鏡外科技術(shù)用于外傷性肝破裂的治療已日益成熟，但是由于肝破裂患者病情兇險(xiǎn)、病死率高，在腹腔鏡下行肝切除術(shù)，尤其是腹腔鏡右半肝切除術(shù)仍是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，對(duì)于護(hù)理工作的要求也很高，因此，在對(duì)因外傷性肝破裂而行腹腔鏡半肝切除術(shù)的患者開展預(yù)見性、針對(duì)性的病情觀察非常重要。我院2008年9月至2013年8月共行選擇性半肝血流阻斷下腹腔鏡半肝切除術(shù)治療嚴(yán)重肝外傷14例，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理特點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例患者均為男性，年齡23～59歲，平均36.5歲。均為閉合性腹部損傷，其中車禍傷9例，漁船上跌倒撞擊傷2例，高空墜落傷3例；單純性肝破裂10例，合并肋骨骨折、肺挫傷及右肝靜脈較大屬支損傷4例。損傷部位：右肝5例，左肝9例。入院后經(jīng)常規(guī)詢問病史、體檢、腹腔穿刺、B超或CT等檢查確診。肝外傷的程度按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）制定的肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：術(shù)中探查見肝包膜撕裂深1～3cm，裂口長度≤10cm屬于Ⅰ、Ⅱ級(jí)；撕裂深度＞3cm，裂口長度＞10cm，實(shí)質(zhì)撕裂累及一葉的25%～75%，或局限于一葉內(nèi)的1～3段屬于Ⅲ～Ⅴ級(jí)。AAST分級(jí)Ⅲ級(jí)以上者為嚴(yán)重肝外傷。本組Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)3例。

1.2 手術(shù)方式 本組患者手術(shù)時(shí)間為傷后2h～8d。9例左肝損傷及3例右肝損傷出血程度較輕，適當(dāng)填塞壓迫后盡快解剖患側(cè)肝門；2例右肝損傷出血較嚴(yán)重，病情兇險(xiǎn)，適當(dāng)填塞壓迫后，游離出肝固有動(dòng)脈，暫時(shí)用鈦夾夾閉，再作肝門解剖。手術(shù)采用腹腔鏡彭氏多功能手術(shù)解剖器（LPMOD）刮吸斷肝技術(shù)切除患側(cè)半肝。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)經(jīng)過均順利，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后2～3d開始進(jìn)食，2～4d下床活動(dòng)，2～4d肛門能排氣。2

例術(shù)后24h內(nèi)腹腔引流管流出血量較多，經(jīng)輸血、應(yīng)用止血藥物等保守治療后血止，無繼發(fā)再出血；2例術(shù)后腹腔引流管流出少量棕褐色液體，72h后逐漸自行消失；1例腹腔內(nèi)包裹性積液，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺引流等治療后積液消退；2例發(fā)生肺部感染，經(jīng)霧化吸入及調(diào)整抗生素等治療后治愈。本組患者無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院，住院時(shí)間8～12d；隨訪3～30個(gè)月，經(jīng)B超或CT等復(fù)查，無肝內(nèi)殘余血腫及感染。

2 護(hù)理特點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前急救 接診后應(yīng)立即進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，根據(jù)患者生命體征、主訴、腹部體征、合并損傷等情況，考慮出血量大者，快速建立2～3條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液、輸血，一條用于靜脈用藥，同時(shí)吸氧，注意保持呼吸道通暢；密切觀察生命體征等變化，根據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量、心率等指標(biāo)調(diào)整輸液速度。在補(bǔ)液、輸血擴(kuò)容、糾正休克的同時(shí)，積極做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，及時(shí)送手術(shù)室。

2.1.2 心理護(hù)理 由于疾病的突發(fā)性，患者對(duì)疾病知識(shí)及手術(shù)方式不了解，因此往往對(duì)手術(shù)能否成功、手術(shù)后有無并發(fā)癥及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等出現(xiàn)焦慮心理和恐懼情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、方法、注意事項(xiàng)等，解釋不良心理對(duì)疾病的影響，想方設(shè)法穩(wěn)定患者情緒，取得其配合，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 （1）全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，以血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等綜合情況來調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，決定液體量及性質(zhì)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，包括吸氧，吸痰，定時(shí)翻身、拍背，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽排痰。（2）予以正確的體位及指導(dǎo)患者早期活動(dòng)。體位不當(dāng)、過早活動(dòng)易造成肝臟切面再出血。本組患者術(shù)后均先取平臥位，然后逐步過渡到半臥位。臥床時(shí)間為2～4d，活動(dòng)量逐步增加，從床上坐起到床邊坐，然后床邊行走。合理的活動(dòng)不僅有利于呼吸及腹腔引流，減少毒性物質(zhì)的吸收，又可預(yù)防膈下積血、積液等導(dǎo)致膈下感染，還可促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胃腸功能恢復(fù)，減輕腹脹，防止腸粘連。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察、防治及護(hù)理 （1）再出血：嚴(yán)重肝損傷患者纖維蛋白原減少，凝血功能紊亂，術(shù)后肝創(chuàng)面易大量滲血；并由于肝組織脆性大，劇烈咳嗽、體位不當(dāng)、過早過多活動(dòng)等均易造成肝臟切面再出血[1]。再出血是肝破裂手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后早期觀察及護(hù)理的重點(diǎn)。本組患者術(shù)后常規(guī)予以心電監(jiān)護(hù)，每30～60min記錄血壓、心率、氧飽和度1次，并注意患者有無口渴、尿量、四肢末梢循環(huán)情況，以及切口有無滲出、有無腹痛、腹脹等。妥善固定腹腔引流管，做好宣教工作，避免導(dǎo)管脫落、折疊、受壓及扭曲，尤其在翻身或移動(dòng)患者時(shí)；定期擠捏引流管或教會(huì)家屬擠捏方法，確保引流通暢。密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)及量的變化，當(dāng)引流液由血性轉(zhuǎn)為清亮，說明病情好轉(zhuǎn)；如果血性引流液量加大，顏色加深，則說明有繼續(xù)出血的可能。若腹腔引流管流出的鮮紅色液體＞100ml/h，連續(xù)3h，提示腹腔內(nèi)出血量較大，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并加快補(bǔ)液，按醫(yī)屬給予配血、輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)┑?，必要時(shí)做好再次手術(shù)止血準(zhǔn)備。本組2例術(shù)后24h內(nèi)腹腔引流管引出血量較多，其中1例術(shù)后3h共引出162ml，1例術(shù)后3h共引出115ml，經(jīng)保守治療，術(shù)后48h內(nèi)均血止。筆者體會(huì)，在引流良好的情況下，引流液的變化往往可提供腹腔內(nèi)出血的最早信號(hào)，應(yīng)術(shù)后第1個(gè)24h記錄每小時(shí)引流液的量，以后每6h記錄1次。（2）膽瘺：由于外傷及手術(shù)創(chuàng)傷反射性地抑制了膽汁的分泌，可使膽漏不能及時(shí)在術(shù)中反映出來，給膽管損傷的診斷和處理帶來困難[2]。嚴(yán)重肝外傷行腹腔鏡半肝切除術(shù)后24h內(nèi)肝切面往往有少量膽汁滲出，致使腹腔引流管引出少量棕紅色或棕褐色液，只要保證引流通暢，一般引出量會(huì)逐漸減少，不需要特殊處理能自行消失。如果腹腔引流管引出純膽汁樣液體，且量較多，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹或惡心、嘔吐，并早期出現(xiàn)右上腹局限性肌緊張、壓痛、反跳痛，甚至逐步遍及全腹，出現(xiàn)這些情況時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)膽瘺，需盡早報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。本組2例術(shù)后腹腔引流管引出少量棕褐色液，保守治療72h后均漸自行消失。（3）肝功能損害：由于肝臟損傷，肝細(xì)胞破壞，肝臟合成能力下降，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，加上損傷的肝臟處于缺血缺氧狀態(tài)，患者多伴有血轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低、膽紅素升高、PT延長等，可給予保肝藥物，增加能量及氨基酸的攝入量；若白蛋白下降到一定程度（如＜25g/L），需補(bǔ)充外源性白蛋白；PT延長較明顯時(shí)，可給予新鮮血漿、凝血因子、維生素K等治療。本組有11例出現(xiàn)不同程度的肝功能損害，均治愈。（4）高碳酸血癥：由于術(shù)中使用CO2建立氣腹，使膈肌抬高后肺受壓，造成肺的順應(yīng)性下降，氣道壓力升高，肺的通氣功能下降，使體內(nèi)的CO2排出減少，可致高碳酸血癥。主要預(yù)防措施是手術(shù)時(shí)減少腹腔中CO2的壓力，盡量控制在15mmHg以下，并縮短手術(shù)時(shí)間，排凈殘余氣體，術(shù)后至少吸氧3～4d。本組14例術(shù)后吸氧均3d以上。（5）肺部并發(fā)癥：由于嚴(yán)重肝外傷及手術(shù)應(yīng)激、麻醉刺激等導(dǎo)致機(jī)體抗病力下降，加上術(shù)中氣管插管對(duì)咽喉部的損傷及術(shù)后留置胃管對(duì)咽喉部的刺激等，患者術(shù)后易引發(fā)咽喉炎，嚴(yán)重者為氣管、肺部炎癥或肺不張，常引起喉頭干痛不適、咳嗽、咳痰，且痰液不易咳出。因此14例患者術(shù)后均予以定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效深呼吸及咳嗽排痰，當(dāng)患者咳嗽時(shí)幫助按壓切口，及時(shí)留取痰液送檢，應(yīng)用敏感的抗生素，霧化吸入。本組2例術(shù)后咳嗽明顯，CT檢查提示并發(fā)肺底部炎癥，經(jīng)霧化吸入及更換抗生素等治療后治愈。（6）靜脈血栓：本組患者術(shù)前及術(shù)中輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)┹^多，術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長。為預(yù)防靜脈血栓的形成，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、伸屈等活動(dòng)；并予下肢按摩，自足跟部開始，從下至上，直到大腿，重點(diǎn)按摩比目魚肌、腓腸肌等腿部后側(cè)肌群；并在手術(shù)24h后應(yīng)用氣壓泵，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，防止血液瘀積在靜脈竇內(nèi)，同時(shí)配合深呼吸鍛煉，以加速下肢靜脈回流[3]。全組患者無靜脈血栓發(fā)生。（7）其他并發(fā)癥：注意手術(shù)切口有無滲血、裂開、感染等，感染創(chuàng)口及時(shí)換藥?；颊咝g(shù)后3d內(nèi)可有不同程度的低熱，若體溫過高、發(fā)熱時(shí)間延長、血常規(guī)白細(xì)胞升高明顯等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查找原因，B超、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)有無膈下或修補(bǔ)殘腔內(nèi)感染。本組有1例術(shù)后第7天證實(shí)腹腔內(nèi)有包裹性積液，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺引流、沖洗，送檢膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，應(yīng)用敏感抗生素后，腹腔積液逐漸消退。

3 小結(jié)

嚴(yán)重肝外傷是威脅患者生命的一類疾病，術(shù)前搶救失血性休克最為關(guān)鍵，急診手術(shù)是其主要治療方法。對(duì)于部分嚴(yán)重肝外傷患者，采用半肝血流阻斷下腹腔鏡半肝切除術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[4]。嚴(yán)重肝外傷腹腔鏡下半肝切除術(shù)，不但對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，在護(hù)理上也要求護(hù)士具備豐富的肝膽外科及相關(guān)腹腔鏡手術(shù)?？浦R(shí)。進(jìn)行精心細(xì)致的護(hù)理，采取對(duì)患者開展預(yù)見性針對(duì)性的動(dòng)態(tài)觀察，做好輸液管理，保持腹腔等引流管通暢，做好各種并發(fā)癥的預(yù)防，是減少并發(fā)癥、降低病死率的重要環(huán)節(jié)[5]，對(duì)成功搶救患者的生命起到重要作用。

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2014-02-21）

（本文編輯：沈叔洪）

317000臨海，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬浙江省臺(tái)州醫(yī)院肝膽外科