何敏娟 陳愛芬

不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折微創(chuàng)內(nèi)固定術的護理

何敏娟 陳愛芬

不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折通常由高能量暴力所致，傳統(tǒng)的經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折，固定效果可靠，但置釘難度大，血管神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2%～15%[1]。經(jīng)皮髂骨椎弓根螺釘固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折操作簡單，安全性高，無骶神經(jīng)和盆腔大血管損傷的風險。我院自2011年6月至2013年6月，采用此種方法治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折17例，在急救護理的基礎上，加強心理護理、牽引護理、外固定架護理、體位護理、并發(fā)癥護理和早期的功能鍛煉，取得療效滿意?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例患者，男9例，女8例；年齡19～63歲，平均42.4歲。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷5例，擠壓傷6例。骨折按Tile分型[2]：B1型2例，B2型4例，C1型6例，C2型2例，C3型3例。按Denis分型標準：Ⅰ區(qū)（骶骨翼區(qū)骨折）8例，Ⅱ區(qū)（骶孔區(qū)骨折）8例，Ⅲ區(qū)（骶管區(qū)骨折）1例。合并失血性休克3例，其他部位骨折2例，開放性軟組織傷2例，膀胱破裂1例。3例合并失血性休克患者急診行外固定支架固定骨盆前環(huán)。

1.2 治療方法 入院后均行患側(cè)股骨髁上牽引，牽引質(zhì)量為體重的1/6～1/4。經(jīng)骨盆CT掃描及三維重建證實垂直移位基本復位后行手術治療。17例患者均在全身麻醉下行微創(chuàng)經(jīng)皮髂骨椎弓根螺釘固定術。

1.3 結(jié)果 17例患者均康復出院，無并發(fā)癥發(fā)生。術后均在床上進行翻身、髖關節(jié)及膝關節(jié)活動，2～4周時可坐輪椅，6～8周持拐行走。7例隨訪12周，12周后骨折愈合均棄拐進行負重活動。

2 護理

2.1 急救護理 骨盆骨折常合并膀胱、直腸損傷，后腹膜血腫出現(xiàn)失血性休克，所以應嚴密觀察患者的神志、生命體征、尿量等的變化。接診患者后應立刻采取措施以維護呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定[3]。吸氧、心電監(jiān)護、快速建立多路靜脈通道輸液、輸血以抗休克；在急救同時，盡可能快速進行床邊X線、腹腔、盆腔B超檢查及其他相關檢查，重點檢查內(nèi)臟器官有否損傷以及有否合并其他骨折，以便及時發(fā)現(xiàn)、及時對癥處理。本組合并失血性休克3例，其他部位骨折2例，開放性軟組織傷2例，膀胱破裂1例，均采取了急救措施。3例合并失血性休克患者急診行外固定支架固定骨盆前環(huán)，可有效控制盆腔出血、緩解疼痛，便于搬運。

2.2 心理護理 骨盆骨折多為意外傷。意外創(chuàng)傷、疼痛和失血使患者遭受了身體損傷和精神損傷的雙重打擊。護理人員應關懷安慰患者,主動與患者溝通,耐心講解與本病有關的知識,使患者了解和認識病情。對于擔心預后的患者,護理人員應找同種病康復患者現(xiàn)身說法。對于由疼痛引起的心理問題,應講解引起疼痛原因,提出減輕其痛苦方法，從而消除患者的抵觸厭煩心理,增強患者的信心,積極配合治療護理。

2.3 牽引護理 經(jīng)皮微創(chuàng)髂骨螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折，術前患側(cè)需大重量股骨髁上牽引，手術的前提是牽引后復位滿意，所以做好牽引護理尤其關鍵。牽引質(zhì)量為體重的1/6～1/4，可根據(jù)骨盆移位恢復情況逐漸調(diào)整牽引重量；要保持良好的牽引效能，牽引繩與患肢長軸平行，防止牽引弓、足部抵住床尾和牽引錘著地，以免影響牽引效果；骨牽引針眼處用75%乙醇消毒2次/d，防止感染；牽引期間，要嚴密觀察患肢肢端血液循環(huán)及肢體活動情況，包括肢端皮膚溫度、顏色及足背動脈毛細血管充盈情況。本組17例患者均行股骨髁上牽引，護理得當，牽引后復位滿意。

2.4 外固定架護理 骨盆骨折合并休克患者嚴重影響患者的生命安全，外固定支架固定骨盆前環(huán)可增加骨盆骨折的穩(wěn)定性減少出血，待病情平穩(wěn)后再行內(nèi)固定術。外固定架固定患者應注意觀察外固定架有無松動，如有異常及時報告醫(yī)生以及時調(diào)整固定的松緊度，以免導致骨折部位移動，影響骨折愈合；密切觀察針道滲血、滲液情況，尤其要避免排泄物污染針道。保持針道口周圍皮膚的清潔干燥，定時清除針道口分泌物能有效防止細菌侵入，預防針道感染，可用75%乙醇消毒針眼處2次/d[4]。本組3例合并失血性休克患者急診行外固定支架固定骨盆前環(huán)，無感染并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 特殊體位護理 本組患者均行患側(cè)股骨髁上牽引，其中3例同時行外固定支架固定骨盆前環(huán)，所有患者取平臥位、臥硬板床，由于無法翻身，且體位較特殊，因此要加強護理，將患者安置在骨科多功能牽引床，利用床上吊環(huán)適當進行上肢的訓練及協(xié)助大小便；要注意觀察患者的體位，肢體外展的角度，以防止骨盆傾斜，造成下肢內(nèi)收畸形；移動患者時應保持相互動作的一致，不隨意搬動或更改患者的體位，以免加重骨折端組織的損傷和出血。

2.6 并發(fā)癥預防及護理 骨盆骨折患者常合并其他損傷，通常臥床時間長，因此，在護理患者時，更應加強病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)和預防并發(fā)癥。（1）泌尿系護理：膀胱和尿道損傷較為多見，留置導尿時應選擇細軟尿管插入，保持尿路引流通暢，保持尿路的清潔，注意觀察尿液的顏色、量，出現(xiàn)血尿、尿痛、會陰部血腫或排尿困難時要引起重視，及時匯報醫(yī)生。（2）呼吸道護理：保持病房空氣流通，指導患者堅持深呼吸鍛煉和有效咳嗽排痰訓練，防止墜積性肺炎的發(fā)生。（3）皮膚護理：保持皮膚的清潔和床單的清潔、干燥，使用便器時要輕柔，以免擦傷尾骶部皮膚，經(jīng)常用吊環(huán)活動上身及抬空臀部以減輕局部壓力預防褥瘡。

2.7 康復護理 由于微創(chuàng)技術經(jīng)皮髂骨椎弓根螺釘治療手術相對切開復位內(nèi)固定術創(chuàng)傷小、出血少、固定牢固、術后恢復快，所以可以早期進行功能鍛煉。（1）牽引期間：在床上做上肢伸展運動、股四頭肌等長收縮以及踝關節(jié)背伸、跖屈活動，以保持肌力。（2）術后：術后當天即踝關節(jié)背伸、跖屈活動，第2日可進行髖、膝關節(jié)的被動持續(xù)活動訓練，1周后逐步過渡到主動訓練，盡早恢復關節(jié)功能、防止肌肉萎縮；術后1周即可指導患者坐位練習，逐步由半坐位到坐位、床邊坐位，防止墜床；功能鍛煉因人而異，循序漸進，活動量以不引起疼痛為宜。

[1]Hinsche A F,Giannoud is P V,Sm ith R M.Fluoroscopy-based m ultip la-nar image guidance for insertion of sacroiliac screws[J]. Clin Orthop RelatRes,2002,395:135-144.

[2]曹振羽.骨盆骨折治療進展[J].中國矯形外科雜志,2008,16(12): 9212922.

[3]陳艷勤.骨盆骨折合并內(nèi)臟損傷患者的護理[J].解放軍護理雜志, 2010,6(27):843-844

[4]魏霞,沈惠良,劉利民,等.外固定支架結(jié)合鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定骨盆骨折的護理[J].護理學雜志,2010,11(25):38-39.

2014-07-28）

（本文編輯：田云鵬）

310013杭州，中國人民解放軍第一一七醫(yī)院骨一科