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      胸腹部聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷的早期診療體會(huì)

      2015-01-22 16:23:00廈門大學(xué)附屬中心醫(yī)院福建廈門361004
      關(guān)鍵詞:胸腹閉式胸腔

      趙 冰 (廈門大學(xué)附屬中心醫(yī)院,福建 廈門 361004)

      胸腹部聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷的早期診療體會(huì)

      趙 冰 (廈門大學(xué)附屬中心醫(yī)院,福建 廈門 361004)

      目的:探討分析胸腹部聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷早期診斷和治療的心得體會(huì).方法:對(duì) 2013-04/2014-01我院收治的96例胸腹部聯(lián)合傷患者進(jìn)行回顧性分析,所有患者均進(jìn)行常規(guī)的診斷和治療,分析患者的早期診斷和治療效果.結(jié)果:入院已經(jīng)死亡的患者有3例,其它93例患者均立即采取急診手術(shù)方式治療.手術(shù)方式如下:開胸手術(shù)、胸腔閉式引流和開腹手術(shù).93例患者入院后均進(jìn)行胸腔閉式引流,進(jìn)行開胸手術(shù)的患者 39例,開腹手術(shù)的患者 48例,胸腹部分別手術(shù)的 6例.術(shù)后發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征8例,死亡1例.本實(shí)驗(yàn)中治愈占比94.79%(91/96),死亡占比5.21%(5/96).結(jié)論:胸腹部聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷病情復(fù)雜,在診斷和治療中有非常大的難度,并且其具有嚴(yán)重的并發(fā)癥,早期診斷、及時(shí)合理治療是降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵.

      胸腹部聯(lián)合傷;多發(fā)傷;臨床療效

      0 引言

      所謂胸腹聯(lián)合傷,指的是胸腹腔臟器還有膈肌同時(shí)發(fā)生損傷,患者一般有其它解剖部位損傷的合并癥狀[1].該癥狀會(huì)對(duì)患者生理機(jī)能造成嚴(yán)重影響,臨床預(yù)后是否良好直接關(guān)系到患者會(huì)否伴有內(nèi)臟損傷,患者臨床常見伴有機(jī)體其它器官或者組織損傷,而骨折、腦部損傷以及胸外傷等則最為多見,這些合并損傷和胸腹聯(lián)合傷在臨床癥狀方面有極高的相似度,會(huì)在一定程度上掩蓋胸腹聯(lián)合傷病理特征,讓醫(yī)生難以明確診斷胸腹聯(lián)合傷.因此,如何對(duì)胸腹聯(lián)合傷患者進(jìn)行有效的救治已經(jīng)成為目前臨床上探討的熱點(diǎn)話題.鑒于此,本研究通過對(duì)我院胸腹聯(lián)合傷患者的診斷和治療情況進(jìn)行探討分析得到了一些結(jié)論,現(xiàn)報(bào)道如下.

      1 資料和方法

      1.1 一般資料 本研究對(duì)象為本院2013-04/2014-01收治的初發(fā)急性心肌梗死患者,隨機(jī)抽取其中 96例病患,所有患者均由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),在知情的情況下簽署同意書.男性患者 56例,女性患者 40例.年齡21~69(平均39.8±2.5)歲.有44例患者胸腹聯(lián)合傷為開放性,其它52例患者為閉合傷.胸部損傷情況如下:肋骨骨折、血?dú)庑?、肺損傷、心肌損傷、支氣管斷裂、胸骨骨折及膈肌損傷,各有患者54例、43例、27例、8例、2例、6例及21例.腹部損傷情況如下:肝臟損傷、脾臟損傷、胃小腸損傷、橫結(jié)腸損傷、胰腺損傷、腎損傷及腹膜后血腫,各有患者48例、54例、11例、23例、13例及6例.

      1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有腹痛癥狀,臨床存在胸悶、胸痛及氣急等癥狀患者51例,合并呼吸反常癥狀患者 19例;在入院時(shí)存在休克癥狀患者 36例;表現(xiàn)出氣管移位以及患側(cè)呼吸音減弱患者 22例;存在反跳痛、腹部壓痛以及腹肌緊張等癥狀患者57例;胸部存在腸鳴音患者2例.所有患者接受 X線胸片檢查,32例患者存在肺挫傷、血?dú)庑鼗蛘呃吖枪钦鄣缺憩F(xiàn),有3例患者膈肌損傷,懷疑形成膈疝.接受腹腔穿刺后,有 79例患者表現(xiàn)為陽(yáng)性,占所有患者的82.3%.接受胸腔穿刺患者有 52例,其中47例患者顯示陽(yáng)性,占所有患者的90.4%.接受胸腹部B超檢查患者36例,有 35例患者顯示陽(yáng)性,占所有患者的97.2%.接受胸腹部CT檢查患者有41例,所有患者均顯示為陽(yáng)性.

      1.3 治療方法 入院之后,迅速給患者建立靜脈通道,采取靜脈輸血、輸液及休克糾正的治療措施.對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)檢測(cè),項(xiàng)目主要包括呼吸、血壓、心電圖及血氧飽和度等.胸腹膜穿刺時(shí)要充分考慮到患者臨床實(shí)際情況.有3例患者存在呼吸困難,切開氣管并給予呼吸機(jī)支持.入院已經(jīng)死亡的患者有 3例,其他93例患者均立即采取急診手術(shù)方式治療.手術(shù)方式如下:開胸手術(shù)、胸腔閉式引流和開腹手術(shù).93例患者入院后均進(jìn)行胸腔閉式引流,進(jìn)行開胸手術(shù)的患者39例,開腹手術(shù)的患者48例,胸腹部分別手術(shù)的6例.胸部手術(shù)具體如下:胸腔閉式引流、肺葉切除或修補(bǔ)、肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎止血、心臟修補(bǔ)、左支氣管吻合、膈肌修補(bǔ)或者膈疝復(fù)位等,分別為35例次、17例次、14例次、1例次、1例次和 13例次.腹部手術(shù)具體如下:肺葉切除或修補(bǔ)、脾切除或修補(bǔ)、胃小腸切除或修補(bǔ)、橫結(jié)腸修補(bǔ)或造瘺、腎切除或修補(bǔ)、胰體尾切除,分別為24例次、19例次、20例次、9例次、5例次和6例次.

      2 結(jié)果

      患者自受傷到就診的時(shí)間為 0.6~5.9(平均2.5±0.9)h.自受傷至手術(shù)的時(shí)間為0.9~11.2(平均3.7±0.2)h.入院后早期死亡3例,其余93例患者在術(shù)前確診為胸腹聯(lián)合傷的患者占比 84.95%(79/93),術(shù)中確診占比15.05%(14/93).本組治愈占比94.79%(91/96),死亡占比5.21%(5/96).在心臟挫裂傷手術(shù)中,1例患者由于處理不及時(shí)而死亡.2例因墜落致傷患者,手術(shù)治療后由于成人呼吸窘迫綜合癥而死亡.有1例患者胸腹上漏診,在術(shù)后需要再接受3次手術(shù)治療.本研究中患者術(shù)后出現(xiàn)ARD并發(fā)癥患者有8例,其中1例患者因此死亡.

      3 討論

      3.1 胸腹聯(lián)合傷的早期診斷 胸腹聯(lián)合傷病情較復(fù)雜、危重,在診斷中極易出現(xiàn)誤診或漏診的狀況.部分學(xué)者認(rèn)為,早期診斷、及時(shí)合理治療是救治以胸腹聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷的關(guān)鍵.在早期診斷過程中主要從兩方面出發(fā).第一方面,根據(jù)患者的病史、癥狀和體征、受傷部位以及走形等,對(duì)可能傷及的臟器進(jìn)行早期診斷.第二方面,應(yīng)注意進(jìn)行全面仔細(xì)的體檢.如果一時(shí)難以確診患者的疾病癥狀,對(duì)于存在胸腹區(qū)域有穿透?jìng)⑻幱谥囟刃菘?、意識(shí)模糊或者閉合性腹部損傷的患者,在對(duì)癥治療的前提下要密切觀察,可對(duì)患者進(jìn)行多次檢查、胸膜穿刺以及灌洗,需要注意的是腹腔穿刺陽(yáng)性率需要超過 95%[2].如有必要可采取輔助檢查,如CT掃描、B超或者X線,但僅針對(duì)病情恢復(fù)穩(wěn)定且條件允許的時(shí)候才能使用,否則檢查過程太耗時(shí)間,容易錯(cuò)過治療最佳時(shí)機(jī).

      3.2 胸腹聯(lián)合傷的外科治療 在進(jìn)行胸腹聯(lián)合傷外科方案治療過程中,需要密切注意患者呼吸情況,保證患者呼吸功能保持在良好范圍內(nèi),確保生命體征平穩(wěn),讓患者的血液循環(huán)有效恢復(fù).如果已經(jīng)明確診斷或者已經(jīng)高度懷疑為胸腹聯(lián)合傷,在采取抗休克治療過程中要盡快進(jìn)行手術(shù)探查.有部分學(xué)者研究[3]顯示在胸膜損傷患者中,有大約5%的比例為膈肌損傷破裂,其中又以左側(cè)較為常見.一旦確診為膈肌損傷,則不管裂口處于什么程度都應(yīng)該立即修補(bǔ)[4].

      綜上所述,胸腹部聯(lián)合傷為主的多發(fā)傷病情復(fù)雜,在診斷和治療中有非常大的難度,并且其具有嚴(yán)重的并發(fā)癥,早期診斷、及時(shí)合理治療是降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵.

      [1]王東曉.以嚴(yán)重胸腹傷為主伴多發(fā)傷患者的緊急救治[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,16(1):33-34.

      [2]劉其國(guó).以嚴(yán)重胸腹傷為主的多發(fā)傷在ICU救治分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(9):1697,1731.

      [3]Matsuoka S,Kurihara Y,Yagihashi K,et al.Airway dimensions at inspiratory and expiratory multisection CT in chronic obstructive pulmonary disease:correlation with airflow limitation[J].Radiology,2008,248(3):1042-1049.

      [4]張 超,張文俊,朱春林,等.基層醫(yī)院以腹部傷為主的多發(fā)傷的救治體會(huì)[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(8):1254-1255.

      R641

      A

      2095-6894(2015)03-009-02

      2014-10-03;接受日期:2014-10-22

      趙 冰.本科,主治醫(yī)師.Tel:0592-2292120 E-mail: 2490919079@qq.com

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