琚長虹 （山西省晉城市澤州縣人民醫(yī)院，山西 澤州048000）

出血性腦梗死40例的臨床分析

琚長虹 （山西省晉城市澤州縣人民醫(yī)院，山西 澤州048000）

目的：探討出血性腦梗死的臨床特征，探討治療方法．方法：選取我院2012／2013收治的40例出血性腦梗死患者進(jìn)行分析，并探討患者的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制和發(fā)病特點(diǎn)，分析治療方法．結(jié)果：出血性腦梗死的臨床病因包括:心源性腦梗死、高血壓、糖尿病等，患者的發(fā)病區(qū)域主要包括:頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)占多數(shù)，少數(shù)在基底動(dòng)脈供血區(qū)．根據(jù)臨床CT表現(xiàn)，可分成血腫型和非血腫型，患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜多變，可進(jìn)行 CT檢查提高診斷準(zhǔn)確性．本研究給予積極治療后，40例患者好轉(zhuǎn)34例，占85．0%，死亡6例，占15．0%．結(jié)論：出血性腦梗死的病因主要包括:心源性腦梗死、糖尿病和高血壓，常發(fā)生于腦梗死后的2～20 d，對(duì)該疾病患者應(yīng)當(dāng)給予 CT檢查，以明確診斷．

出血性腦梗死；發(fā)病原因；發(fā)病機(jī)制；臨床特點(diǎn)

0 引言

出血性腦梗死是臨床上較為少見的疾病之一［1］，其主要發(fā)生于腦梗死區(qū)域，診斷多從尸檢中證實(shí)．近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，出血性腦梗死主要使用CT檢測(cè)，有效提高了診斷的準(zhǔn)確率，為了進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性，現(xiàn)對(duì)診斷分析我院2012／2013收治的40例出血性腦梗死患者，現(xiàn)報(bào)告如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院 2012／2013收治的 40例出血性腦梗死患者，所有患者均經(jīng)過臨床、CT診斷后發(fā)現(xiàn)為出血性腦梗死，其中男25例，女15例，患者年齡33～78（平均 55．7±6．3）歲．既往高血壓史 15例，糖尿病史10例，冠心病史21例．患者病程3～14（平均5．6±1．2）d．

1．2 方法

1．2．1 影像學(xué)檢查 所有 40例患者進(jìn)行 CT、MRI檢查，其中顳葉 12例，顳頂葉 8例，顳枕葉10例，頂葉3例，顳頂枕葉 12例，額顳葉 3例．本研究根據(jù)CT、MRI檢查結(jié)果可分成血腫和非血腫兩型，根據(jù)BERGER分型標(biāo)準(zhǔn)，將患者分成以下幾種類型:①出血性腦梗死I型，患者梗死病灶邊緣形成高密度小片狀影．②出血性腦梗死 II型，梗死病區(qū)邊緣形成大斑塊狀影．③腦實(shí)質(zhì)血腫 I型，在病灶區(qū)域發(fā)現(xiàn)血腫，占病灶≤30%，占位效應(yīng)為輕度．④腦實(shí)質(zhì)血腫II型，患者的病區(qū)血腫形成超過30%，出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)．

1．2．2 分析患者的臨床表現(xiàn) 對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，其中意識(shí)障礙16例，頭暈頭痛19例，嘔吐8例，抽搐15例，面癱20例，感覺障礙11例，共濟(jì)失調(diào)12例，病理征陽性24例，無特征臨床表現(xiàn)．

1．2．3 方法 輕型出血性腦梗死主要以控制患者血壓、血糖等為主，不必進(jìn)行特殊治療，中型和重型患者，則應(yīng)該在保證患者水電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上，做好并發(fā)癥預(yù)防處理，按照患者實(shí)際情況進(jìn)行治療，包括積極脫水、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防腦疝、降低血壓、預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)等多方面綜合治療，避免使用抗凝劑、擴(kuò)容藥物等，從而避免誘發(fā)出血，加重病情．

2 結(jié)果

本研究中，出血性腦梗塞的主要原因包括:心源性腦栓塞 15例，高血壓 9例，糖尿病 12例，其他 4例．經(jīng)過 CT診斷表現(xiàn)為血腫型和非血腫型兩方面，同時(shí)可以分成出血性腦梗死 I型18例，出血性腦梗死II型12例、腦實(shí)質(zhì)血腫 I型 6例和 II型 4例．經(jīng)過一系列治療后，40例患者好轉(zhuǎn)34例，占85．0%，死亡6例，占15．0%．據(jù)調(diào)查顯示，其中出血性腦梗死I型、腦實(shí)質(zhì)血腫I型預(yù)后情況良好，而出血性腦梗死II型和腦實(shí)質(zhì)血腫 II型預(yù)后情況較差，死亡率分別為66．7%（4／6）和33．3%（2／6）．

3 討論

出血性腦梗死發(fā)生與梗死發(fā)生的類型、面積、高血壓、腦水腫等方面有密切的關(guān)系，其中腦組織大面積梗死為主要的發(fā)病因素，其能造成患者腦血管的栓塞，并導(dǎo)致周圍血管受壓，當(dāng)水腫消退后，病灶周圍會(huì)出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，出現(xiàn)血管充盈現(xiàn)象，若血管破裂，血液滲出后，則形成梗死灶出血．

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示［2］，出血性腦梗死發(fā)生率，每個(gè)地區(qū)所報(bào)道的均不一樣，而國內(nèi)的約占10%左右，一些學(xué)者認(rèn)為，國內(nèi)腦出血診斷存在漏診和誤診等方面的現(xiàn)象，容易導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確性下降，經(jīng)過一系列研究認(rèn)為，必須要對(duì)此類患者實(shí)施 CT和 MRI檢查，并重視檢查的結(jié)果．本文主要對(duì)患者進(jìn)行了CT和 MRI檢查，并針對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的分析．

3．1 出血性腦梗死的發(fā)病機(jī)制 據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，出血性腦梗死的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)進(jìn)行分析:第一，機(jī)體內(nèi)血管的再通，從而引起出血，由于出血性腦梗死多因腦栓塞引起，患者血管內(nèi)的栓子破碎后遷移到遠(yuǎn)方，而遠(yuǎn)端的血管因病變而發(fā)生缺血或壞死現(xiàn)象，栓子的移動(dòng)容易造成血壓，在血壓的壓力下，壞死血管會(huì)破裂，最終引起出血性腦梗塞．一旦栓子聚集而導(dǎo)致血管閉塞后，受到纖溶機(jī)制的影響，栓子加快崩解速度，并在原缺血區(qū)因毛細(xì)血管受缺血損傷并產(chǎn)生滲血，在再灌注后在動(dòng)脈壓的影響下，導(dǎo)致血管最終出現(xiàn)繼發(fā)性出血，嚴(yán)重威脅患者預(yù)后．第二，患者出現(xiàn)大范圍腦梗死或大范圍水腫．當(dāng)患者出現(xiàn)大面積腦梗死時(shí)，常出現(xiàn)腦水腫現(xiàn)象，并壓迫周圍血管，最終導(dǎo)致出血現(xiàn)象．此外，一些患者患有腦水腫，在水中消退后，本來受到壓迫的血管重新灌注血液，導(dǎo)致血管承受不了壓力而出現(xiàn)滲血現(xiàn)象．第三，側(cè)支循環(huán):在進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)為導(dǎo)致患者出血性腦梗死的主要因素之一，相關(guān)研究認(rèn)為，患者出現(xiàn)腦梗死后，腦水腫會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)病區(qū)域周圍組織中的毛細(xì)血管受到壓迫，最終導(dǎo)致出血壞死．此外，腦梗死發(fā)病后，患者體內(nèi)的毛細(xì)血管增生活躍，容易和側(cè)支循環(huán)發(fā)生聯(lián)系，最終導(dǎo)致皮質(zhì)血管會(huì)出現(xiàn)滲血．第四，發(fā)病時(shí)間:據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，出血性腦梗死與多種因素有關(guān)，不同的發(fā)病時(shí)間對(duì)病程及患者的預(yù)后均有不同的影響，其中早發(fā)型患者常出現(xiàn)臨床癥狀加重的現(xiàn)象，而遲發(fā)型大多與側(cè)支循環(huán)有關(guān)．

3．2 患者的臨床表現(xiàn)和診斷方法 在實(shí)施 CT檢查前，出血性腦梗死患者的臨床特征并不明顯，一般只能靠尸檢診斷得出．隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CT和 MRI的廣泛應(yīng)用能有效提高該疾病的診斷效果．據(jù)相關(guān)調(diào)查研究，該疾病并不常見，國內(nèi)的發(fā)生率一般在10%左右．但一些研究顯示，出現(xiàn)發(fā)生率較低的原因可能與 CT檢查較少、抗凝治療少等方面有關(guān)．本次研究中，對(duì)所有患者進(jìn)行 CT和 MRI檢查，患者的臨床特點(diǎn)主要包括:①患者多具有合并癥，本研究中共17例患者有合并癥，其中 5例冠心病合并房顫病史，6例風(fēng)心病合并房顫病，肺心病合并房顫 6例，這些疾病都有機(jī)會(huì)形成腦栓塞，提高出血性腦栓塞形成的幾率．②多數(shù)患者有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等方面加重的情況．③出血性腦梗死主要發(fā)生在腦梗死后2～20（平均5．6±1．2）d．

對(duì)該疾病的治療，一般情況下主要選擇中性治療．但本研究認(rèn)為，出血性腦梗死由于具有一定的特殊性，因此臨床上不能單純根據(jù)腦出血或腦梗死的情況進(jìn)行治療，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①停止使用溶栓、抗凝等治療，避免出血情況加重．②根據(jù)患者的出血情況使用止血藥．③對(duì)患者使用神經(jīng)保護(hù)藥物治療．④對(duì)出血量較大的患者，應(yīng)該積極清除腦水腫，降低患者顱內(nèi)壓．本研究主要對(duì) 40例患者進(jìn)行有針對(duì)性的治療，其中血腫患者給予甘露醇脫水劑降低顱內(nèi)壓治療，腦水腫不明患者不使用脫水治療，應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑．經(jīng)過治療后，40例患者好轉(zhuǎn)34例，占85．0%，死亡6例，占15．0%，顯示出良好的治療效果．

3．3 小結(jié) 出血性腦梗死病情較為復(fù)雜，但 CT和MRI診斷具有良好的效果，能提高診斷的準(zhǔn)確性．通過及時(shí)準(zhǔn)確的診斷后，給予針對(duì)性治療，能有80%以上的患者好轉(zhuǎn)，有效降低死亡率，因此 CT和 MRI診斷出血性腦梗死具有良好的效果，應(yīng)當(dāng)在檢測(cè)出血性腦梗死中普及應(yīng)用．

［1］李建設(shè)，車振勇．出血性腦梗死58例臨床分析［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（4）:42－43．

［2］Rourke L，Yeaman SJ，Shepherd PR．Insulin and leptin acutely regulate cholesterol ester metabolism in macrophages by novel signaling pathways［J］．Diabetes，2011，（5）:955－961．

［3］雷 琳，劉 旭，鄭 濤，等．出血性腦梗死臨床分析［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（13）:69－70．

R743．33

A

2095-6894（2015）03-099-02

2014-12-16；接受日期：2014-12-30

琚長虹．本科，主治醫(yī)師．研究方向:神經(jīng)內(nèi)科．Tel:0356-2180114 E-mail:jch5110@126．com