婁金峰 牛光明 陶勝忠 ?？肆?耿曉騰

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院功能神經(jīng)外科 鄭州 450014

帕金森?。╬arkinson’s disease，PD）是臨床神經(jīng)內(nèi)外科常見的一種錐體外系功能障礙的慢性退行性疾病。其病理機制主要為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺與興奮性神經(jīng)乙酰膽堿之間的內(nèi)環(huán)境失衡導(dǎo)致機體出現(xiàn)肌肉震顫、僵直、姿勢障礙、運動困難等一系列臨床癥狀。左旋多巴類制劑是治療PD的標(biāo)準(zhǔn)藥物，長期服用（3～5a以上）會出現(xiàn)藥效降低以及異動癥等，微創(chuàng)手術(shù)治療可作為一種有效的干預(yù)手段。我科于2013-06-2014-07應(yīng)用微電極記錄引導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)治療帕金森病106 例，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男64例，女42例，年齡35～78歲，平均（61．8±6．1）歲；病程2～28a，平均（9．2±3．8）a。所有患者術(shù)前均行頭顱MRI及MRA 掃描，其中提示腦萎縮者80例（75．5%），腔隙性腦梗死95例（89．6%），腦動脈粥樣硬化90例（84．9%）。本組患者中無嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙和精神疾患，能夠耐受和配合手術(shù)。

1．2 臨床癥狀 肢體、口舌及頭部震顫者32例，肌肉僵直、運動遲緩者28 例，震顫伴僵直46 例。Hoehn-Yahr 分級（在“關(guān)”狀態(tài)下）：Ⅱ級20例，Ⅲ級46例，Ⅳ級34例，Ⅴ級6例。其中存在“on-off現(xiàn)象”56例，伴異動癥14例，本組所有入選患者均符合2006 年我國PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1．3 術(shù)前服藥情況 術(shù)前均有服用左旋多巴類藥物或左旋多巴類藥物激動劑（美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴／左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片）史，初始小劑量有效，截至手術(shù)前同等劑量或者加大劑量情況下療效減低或者無效，美多巴最大單日用量3g（12片）。

1．4 手術(shù)靶點選擇 丘腦腹外側(cè)中間核（Vim）毀損術(shù)80例，蒼白球內(nèi)側(cè)部（Gpi）毀損術(shù)20例，Vim＋Gpi者6例。

1．5 手術(shù)方法 局麻下安裝Leksell-G 型頭架，256層雙源CT 薄層掃描定位，手術(shù)計劃系統(tǒng)標(biāo)定靶點坐標(biāo)。（1）解剖學(xué)定位：Gpi靶點坐標(biāo)值及Vim 核坐標(biāo)值采用姚氏AC-PC 線平面［2］。震顫癥狀為主者選擇對側(cè)Vim 為靶點，僵直癥狀為主者選擇對側(cè)Gpi為靶點，混合型患者靶點取對側(cè)Vim＋Gpi。（2）神經(jīng)電生理定位。依據(jù)手術(shù)計劃系統(tǒng)，解剖學(xué)靶點坐標(biāo)值轉(zhuǎn)換成定位框架坐標(biāo)值，取眉間后9～12cm，中線旁開2．5～3cm，常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)巾，80mg羅哌卡因20 mL生理鹽水溶解后切口周圍局部浸潤麻醉，3 min后針刺檢測患者無疼痛感后切開頭皮，高速可自停電鉆顱骨鉆孔，切開硬腦膜，雙極電凝燒灼，使得切口處硬腦膜收縮，同時未見明顯出血；采用FHC 公司微電極電生理記錄系統(tǒng)，用定位導(dǎo)針緩慢推進微電極，進入過程中未感覺明顯阻力，自解剖學(xué)靶點上10mm 開始記錄，分別記錄解剖學(xué)靶點附近細胞或細胞核團的特異性放電信號，確定同步放電細胞，記錄神經(jīng)細胞鋒電位變化的同時并緩慢推進微電極，確定功能特異性核團的范圍，達到手術(shù)靶點的精確位置。安裝立體定向?qū)蚬中g(shù)醫(yī)生及護士共同核對解剖學(xué)靶點坐標(biāo)無誤后，將毀損電極沿穿刺通道緩慢推入直至預(yù)定靶點，我們采用美國進口溫控?zé)崮漕l儀（COSMAN，RFG-1A 型），毀損電極直徑1．8mm，尖端裸露3mm，進針過程未見明顯阻力感，再次給予神經(jīng)電生理檢測，分別給予低頻（2 Hz）及高頻（100Hz）電刺激，觀察對側(cè)肢體、肢體末端和（或）肌肉有無抽動或跳動，同時檢測患者在閉眼情況下眼前有無出現(xiàn)閃光或者眼冒金星等異常信號等，并詢問患者對側(cè)肢體、面部、舌頭等是否出現(xiàn)麻木感覺等。檢測結(jié)束，確認(rèn)在手術(shù)治療安全閾值范圍內(nèi)，行50℃預(yù)毀損，觀察患者是否出現(xiàn)視力視野、感覺、運動障礙，同時肢體震顫及僵直癥狀較治療前有所緩解；解剖學(xué)、微電極及神經(jīng)電生理多次驗證靶點無誤后，行毀損治療。依據(jù)年齡、癥狀、靶點不同，毀損溫度波動于65～80°C，時間80～120s，溫度降至正常顱內(nèi)溫度后，毀損電極退出2～4mm，再次升溫制造1～2個毀損灶，溫度恢復(fù)后拔出毀損電極，明膠海綿填塞顱骨缺損處，常規(guī)縫合頭皮。術(shù)后常規(guī)臥床72～120h，應(yīng)用抗生素24～48h，同時靜脈應(yīng)用抗癲癇治療5～7d。

1．6 評價標(biāo)準(zhǔn) 肢體的震顫、肌肉僵直完全消失為顯效（含特別顯效）；癥狀明顯緩解、但仍殘留部分癥狀為有效；癥狀無改善為無效。

1．7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SAS 10．0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，隨訪和結(jié)果分析手術(shù)前后UPDRS 運動評分結(jié)果采用（±s）表示，分別記錄毀損術(shù)前及毀損術(shù)后3 個月、6 個月、1a的UPDRS 運動評分，采用χ2檢驗比較不同組別間的差異，以α＝0．05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 治療效果 采用改良Webster 評分法評價治療效果［3］，本次研究所有患者術(shù)后即刻癥狀的改善率為100%。經(jīng)3～12 個月隨訪，有效15．1%（16／106），顯效80．2%（85／106），特別顯效4．7%（5／106）（癥狀局限在一側(cè)）。（1）腦內(nèi)核團毀損治療術(shù)后，在“off”期，與治療術(shù)前相比，術(shù)后3個月、6個月、1aUPDRS 運動評分的改善率分別為48．5%、46．2%和44．1%，二者之間存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）；在“on”期，與治療術(shù)前相比，術(shù)后3個月、6個月、1 a UPDRS運動評分的改善率分別為46．4 %、43．6 %和41．2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。（2）術(shù)后患者左旋多巴類或其激動劑類藥物的劑量降至（386±102）mg／d，與術(shù)前（724±165）mg／d 相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 并發(fā)癥 腦內(nèi)核團毀損術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)肢體乏力或行走困難96例，構(gòu)音障礙或語言含糊12 例，睡眠增多24例，肢體或嘴角抽搐4例，頭痛（術(shù)區(qū)頭皮或者顱內(nèi)）35例，體溫升高20例，切口感染1例。術(shù)后72h常規(guī)復(fù)查頭顱CT，術(shù)區(qū)（含穿刺通道）出血10例，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，給予相關(guān)對癥治療后均得到康復(fù)。手術(shù)部位對側(cè)的手指末端及口角痛覺過敏1例，隨訪6個月后癥狀無明顯改善。

3 討論

帕金森綜合征患者在臨床上一旦得到確診，應(yīng)盡可能的早期給予正規(guī)藥物治療，但隨著病情的進展及左旋多巴類藥物“蜜月期”的度過，藥物治療效果會逐漸下降甚至無效。此時，可給予適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)干預(yù)。目前外科手術(shù)干預(yù)通常指核團毀損術(shù)和腦深部刺激器植入術(shù)（DBS）。結(jié)合我們的手術(shù)治療結(jié)果，體會如下。

3．1 精確的手術(shù)靶點選擇 丘腦腹中間核（Vim）、蒼白球內(nèi)側(cè)部（Gpi）和丘腦底核（STN）是立體定向手術(shù)治療帕金森病的三個常用靶點［4，7］。依據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，選擇合適的手術(shù)靶點。STN 則在DBS手術(shù)上應(yīng)用更為廣泛。相關(guān)報道顯示，立體定向手術(shù)時，解剖學(xué)靶點與電生理靶點誤差＞2 mm 以上占25%～50%［5］，本組病例手術(shù)靶點的更換率達34．4%。術(shù)中可以利用微電極記錄技術(shù)［6］，分析不同神經(jīng)核團細胞放電特異性，從而實現(xiàn)手術(shù)靶點的精確定位。

3．2 手術(shù)方式的選擇 臨床工作中，核團毀損術(shù)與腦深部電刺激術(shù)最為常見。DBS的優(yōu)點是具有可逆和可調(diào)節(jié)性，雙側(cè)可同期手術(shù)［7］，且手術(shù)效果持久，但價格昂貴，同時腦深部刺激器不在醫(yī)保報銷范圍，目前仍無法完全取代核團毀損術(shù)，伴隨著國產(chǎn)設(shè)備的臨床應(yīng)用及設(shè)備漸納入國家醫(yī)療保險體系，DBS手術(shù)的臨床應(yīng)用將越來越廣泛。

3．3 手術(shù)療效 研究提示：核團毀損術(shù)治療帕金森病的近期療效得到廣泛認(rèn)可，其遠期療效尚存在爭議［8］，鑒于目前國情，毀損手術(shù)醫(yī)療費用較低，對經(jīng)濟困難及部分病程較長的帕金森病患者仍為一種較為經(jīng)濟的選擇，同時手術(shù)中為了保證術(shù)后效果的確實與持久，采用微電極記錄，依據(jù)癥狀改善選取2個左右毀損灶。本組研究結(jié)果提示外科手術(shù)干預(yù)后，術(shù)后3個月、6個月、1a的帕金森UPDRS運動評分較術(shù)前存在顯著統(tǒng)計學(xué)上差異，且術(shù)后患者左旋多巴類藥物的口服劑量較術(shù)前明顯減少。微電極引導(dǎo)手術(shù)治療后，靶點選擇更準(zhǔn)確，療效更為長久。

手術(shù)后常規(guī)口服藥物，以達到協(xié)同治療目的，同時結(jié)合術(shù)后肢體功能康復(fù)，囑咐患者及家屬對言語、進食等各種日常生活進行科學(xué)、規(guī)范的鍛煉，可有效減輕患者的致殘率、延緩病情進展和改善生存質(zhì)量。通過研究觀察，外科手術(shù)干預(yù)可以即刻穩(wěn)定地控制癥狀以及消除藥物的異動癥等不良反應(yīng)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后繼續(xù)口服左旋多巴類或其激動劑者癥狀控制相對比較理想，而自行減藥甚至停藥者，部分患者在術(shù)后緩解的基礎(chǔ)上再次復(fù)發(fā)，且以肌肉關(guān)節(jié)僵直、運動遲緩等更為多見，恢復(fù)術(shù)前用藥或適當(dāng)增加藥量后癥狀得到改善。術(shù)后繼續(xù)口服左旋多巴類或其激動劑治療是必要的，需掌握個體化原則。

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