王 艷 申志揚(yáng) 盧學(xué)峰

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是指無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈近端部分狹窄或閉塞或兩者并存時(shí)，出現(xiàn)同側(cè)椎動(dòng)脈血液逆流，進(jìn)而引起腦及上肢缺血的一組臨床綜合征。本文通過(guò)對(duì)23例患者的聲像圖特點(diǎn)及臨床資料的總結(jié)、分析，旨在提高對(duì)SSS的診斷水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2013-01-2014-08超聲提示有鎖骨下動(dòng)脈盜血，并經(jīng)腦血管造影確診的患者23例，男15例，女8例，年齡50～87歲，平均65歲；其中以頭暈、頭痛等后循環(huán)缺血癥狀來(lái)就診者18例，以雙上肢壓差＞20mmHg就診者2例，3例無(wú)明顯臨床癥狀。

1．2 檢查方法 采用日立公司preirus彩超診斷儀，患者取平臥位，充分暴露頸部，頭后仰，略偏于對(duì)側(cè)，采用高頻探頭（7～12 MZ）常規(guī)掃查頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈，注意血流方向、頻譜形態(tài)及流速，如有斑塊，觀察斑塊大小、回聲及血流充盈情況等。必要時(shí)采用經(jīng)腹凸陣探頭或心臟相控陣探頭進(jìn)一步檢查鎖骨下或無(wú)名動(dòng)脈的起始部。束臂加壓試驗(yàn)［1］：分別測(cè)量?jī)蓚?cè)上肢的血壓，在可疑的一側(cè)將束帶打氣加壓至收縮壓以上，并用力反復(fù)握拳或屈肘維持3min，然后快速放氣減壓，連續(xù)觀察動(dòng)脈頻譜的變化。束臂試驗(yàn)陰性為試驗(yàn)前后椎動(dòng)脈血流方向及頻譜無(wú)明顯變化，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性為試驗(yàn)后椎動(dòng)脈正向血流減慢或消失，反向血流增加或?yàn)橥耆媪鳌?/p>

2 結(jié)果

根據(jù)椎動(dòng)脈頻譜特點(diǎn)，將SSS分為三型：隱匿型：椎動(dòng)脈頻譜收縮期出現(xiàn)切跡，舒張期仍為正向血流，椎動(dòng)脈血流方向與頸總動(dòng)脈一致。部分型：椎動(dòng)脈頻譜收縮期出現(xiàn)反向血流，椎動(dòng)脈內(nèi)血流呈內(nèi)紅藍(lán)交替。完全性：全心動(dòng)周期均為反向血流，椎動(dòng)脈內(nèi)血流呈藍(lán)色，與頸動(dòng)脈紅色血流相反。本組23例患者，隱匿型2例，部分型5例，完全型16例，其中左側(cè)16例，右側(cè)7例。所有患者均為動(dòng)脈粥樣硬化所致，鎖骨下動(dòng)脈狹窄16例，無(wú)名動(dòng)脈狹窄4例，鎖骨下動(dòng)脈閉塞3例，其中1例為支架置入后再狹窄。

3 結(jié)論

SSS的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎，少見(jiàn)病因有栓塞、血管畸形等，其臨床癥狀主要以后循環(huán)缺血為主如頭暈、頭痛、眼花、共濟(jì)失調(diào)、視物模糊等，部分病例于鎖骨上窩可聽(tīng)到血管雜音及伴上肢動(dòng)脈缺血的癥狀如肢體發(fā)涼、無(wú)力、脈搏減弱等，此類患者雙上肢血壓差＞20mmHg。23例患者中有后循環(huán)缺血癥狀者18例。動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生于中老年男性，大動(dòng)脈炎以中青年多見(jiàn)，本組所有病例均為動(dòng)脈粥樣硬化所致，可能與病例少，年齡偏大有關(guān)。由于左鎖骨下動(dòng)脈起始部角度銳利，易發(fā)生湍流，是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位，SSS以左側(cè)多見(jiàn)，本組病例與之一致。由于無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈起始部發(fā)生狹窄或閉塞，導(dǎo)致同側(cè)椎動(dòng)脈壓力下降，產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，引起同側(cè)椎動(dòng)脈血流方向改變，所以椎動(dòng)脈出現(xiàn)反向血流是診斷SSS的重要特征［2］。因此掃查椎動(dòng)脈時(shí)應(yīng)看其血流方向與頸總動(dòng)脈是否一致，如發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈內(nèi)血流呈紅藍(lán)交替或藍(lán)色血流時(shí)，要重點(diǎn)掃查鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈。同時(shí)要避免由于椎動(dòng)脈走行迂曲造成的血流方向改變假象，要選擇走形正常的椎間段血管進(jìn)行觀察。由于解剖因素，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈位置表淺，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈弓位置較深，所以高頻探頭對(duì)右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈較易檢查，但對(duì)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈不易顯示。如患者體格較胖或肺氣較多、頸部較短，掃查難度會(huì)進(jìn)一步增加，此時(shí)要結(jié)合腹部凸陣探頭或心臟相控陣探頭聯(lián)合檢查，觀察鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈起始部有無(wú)斑塊、血流充盈情況及流速，判斷血管狹窄程度。大部分病例能清晰顯示鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈起始部的強(qiáng)回聲或低回聲斑塊，管腔內(nèi)血流變細(xì)，該處血流顏色較亮呈五彩樣，脈沖多普勒（PW）能探及高速血流，動(dòng)脈閉塞患者該處未見(jiàn)明顯血流，PW 探測(cè)不到血流頻譜。本組患者只有1例因體格較胖顯示不滿意。正常情況下，SSS患者的臨床癥狀與椎動(dòng)脈反流的程度是一致的，如患側(cè)椎動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)代償較豐富的話，即使椎動(dòng)脈反流比較明顯，患者的臨床癥狀可以較輕。文獻(xiàn)報(bào)道椎動(dòng)脈反流的程度與鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈狹窄的程度呈正相關(guān)，即椎動(dòng)脈盜血越嚴(yán)重，鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，這種情況適用于單純鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈狹窄。當(dāng)患者合并嚴(yán)重的、多處的頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄時(shí)，鎖骨下動(dòng)脈的狹窄程度與同側(cè)椎動(dòng)脈的盜血程度可表現(xiàn)不一致，此時(shí)通過(guò)椎動(dòng)脈頻譜特點(diǎn)來(lái)判斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度需慎重。所以對(duì)于SSS要做到全面掃查，綜合評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。值得提出的是，本組隱匿型SSS 2 例，可能與對(duì)早期盜血的頻譜改變認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。早期盜血患者，患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向并未發(fā)生改變，有文獻(xiàn)報(bào)道，早期盜血患者，其病變側(cè)椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)已發(fā)生改變［3］，頻譜形態(tài)顯示收縮中期血流速度下降，形成切跡，此時(shí)我們要做一個(gè)束臂加壓試驗(yàn)，減壓后出現(xiàn)收縮中期血流速度進(jìn)一步下降至基線水平，有的出現(xiàn)收縮期反向頻譜［4］，則考慮為早期盜血。所以掃查椎動(dòng)脈時(shí)也要注意椎動(dòng)脈頻譜的改變，以免漏診。此外SSS患者上肢動(dòng)脈頻譜也會(huì)發(fā)生改變，可表現(xiàn)為患側(cè)上肢動(dòng)脈的血流流速較對(duì)側(cè)明顯減低，觸診時(shí)脈搏細(xì)弱。本組病例中有2例患者在下級(jí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上肢動(dòng)脈血流頻譜不一致，遂來(lái)我院就診，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)SSS。當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈頻譜不對(duì)稱或上肢動(dòng)脈頻譜異常時(shí)，要提高警惕，必要時(shí)加做束臂加壓試驗(yàn)。所以我們對(duì)該病要有全面的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而達(dá)到不漏診、不誤診，全面提高對(duì)該病的診斷水平，為臨床提供更準(zhǔn)確的信息。腦血管造影是診斷SSS的金標(biāo)準(zhǔn)，但其價(jià)格昂貴、有創(chuàng)傷，不易作為常規(guī)檢查。彩色多普勒超聲能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的檢測(cè)血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，并且經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)創(chuàng)，對(duì)SSS有較高的診斷價(jià)值，是首選的檢查方法。SSS的治療主要采取外科和內(nèi)科治療，內(nèi)科治療主要針對(duì)病因進(jìn)行治療，適用于臨床癥狀不明顯患者。對(duì)于癥狀明顯的患者要采取外科治療，有報(bào)道稱這類患者如果治療不及時(shí)會(huì)增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。外科治療有介入和手術(shù)兩種方法，介入治療以血管內(nèi)支架置入及球囊擴(kuò)張術(shù)為主，并且療效十分確切［5-6］，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)普及使用。本組病例有18例實(shí)行了血管內(nèi)支架置入術(shù)，術(shù)后患者臨床癥狀明顯改善，彩色多普勒超聲復(fù)查可見(jiàn)患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向恢復(fù)正常。因此彩色多普勒超聲不僅能夠?yàn)榕R床提供術(shù)前治療信息，而且能評(píng)價(jià)術(shù)后血流改善情況，對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)作用。

［1］嚴(yán)繼萍，趙文莉．鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征患者椎動(dòng)脈多普勒頻譜類型與動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性研究［J］．中國(guó)藥物與臨床，2013，13（12）：1 539-1 540．

［2］常玉英，郜新春．彩色多普勒超聲對(duì)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的血流動(dòng)力學(xué)觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（7）：864-865．

［3］馬林．彩色多普勒超聲對(duì)椎動(dòng)脈頻譜與鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄關(guān)系的觀察［J］．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27：49-51．

［4］溫德惠，王義成．頻譜多普勒對(duì)早期鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的診斷價(jià)值［J］．河北醫(yī)藥，2014，36：1 063-1 064．

［5］杜敏，何艷．對(duì)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的再認(rèn)識(shí)［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（12）：96-97．

［6］馮對(duì)平，楊敏玲，龐寧東，等．鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征介入治療的療效觀察［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，13（3）：155-157．