張旭升 張會(huì)平 魏云貴

1）廣東省武警總隊(duì)醫(yī)院外一科 廣州 510507 2）廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣州 510000

PHC早期癥狀隱匿、變化多樣、無(wú)特異性，診斷困難。我院2006－02—2013－02收治的34例PHC 中2例以神經(jīng)精神癥狀起病而誤診，收集近年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的以神經(jīng)精神癥狀發(fā)病而誤診的10例作綜合分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組12例中男8例，女4例，年齡33～65歲，平均48.2歲。全部病例均有5～10a的乙肝史。

1.2 臨床表現(xiàn)突發(fā)性煩躁、神志不清7例，陣發(fā)性心慌、大汗、頭暈3例，頭痛、視物模糊、嘔吐1例，頭痛、頭暈1例；其他癥狀：腹脹、納差2例，腹痛、腹脹2例，肝區(qū)痛3例，乏力、納差1例。

1.3 醫(yī)技檢查乙肝5項(xiàng)：HBsAg、抗HBC 陽(yáng)性1例，“小三陽(yáng)”4例，“大三陽(yáng)”7例。AFP 580～1 000g／L 12例，空腹血糖0.9～2.07mmol／L 10 例。B 超示肝右后葉回聲不均勻性占位2例，肝右葉多發(fā)性占位1例，肝左葉包塊1例，肝左葉、右葉多個(gè)高回聲光團(tuán)2例；彩超示肝左葉凹凸不平團(tuán)塊，實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性回聲紊亂2例。腹部CT 示：肝硬化伴腹水，肝內(nèi)占位1例，肝右葉巨塊型包塊1例。腦MRI示小腦左、右側(cè)見(jiàn)多個(gè)病灶2例。

1.4 誤診情況誤診為肝性腦病2例（16.7%），低血糖性昏迷10例（83.3%）；誤診時(shí)間：2～7h。

1.5 治療與結(jié)果12例中10例確診為PHC并發(fā)低血糖昏迷，即給予50%葡萄糖液60～100mL靜脈注射，15～30min神志轉(zhuǎn)清，其中1例出院1周因多器官衰竭而死亡，1例給予靜注50%葡萄糖液后繼續(xù)靜滴，仍反復(fù)出現(xiàn)低血糖，意識(shí)模糊加重于3d后死亡。1例小腦轉(zhuǎn)移給予病灶伽馬刀照射并行全腦放療、亞砷酸、5－FU 治療無(wú)效于半年后死亡。1例小腦轉(zhuǎn)移者給予降顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理半月后死亡，其余病例病歷中無(wú)詳細(xì)記載，出院后無(wú)隨訪記錄。

2 討論

2.1 PHC 并發(fā)低血糖昏迷機(jī)制PHC 伴低血糖可作為PHC的首發(fā)癥狀。PHC 伴低血糖發(fā)生率4.6%～30%［1］。其發(fā)生機(jī)制可能與下列因素有關(guān)［2－6］：（1）肝細(xì)胞異位分泌胰島素樣物質(zhì)，稱為胰島素生長(zhǎng)因子1和胰島素生長(zhǎng)因子2，它們具有胰島素功能；（2）腫瘤組織生長(zhǎng)對(duì)葡萄糖需求增加，腫瘤組織破壞正常肝細(xì)胞，使肝臟調(diào)節(jié)能力下降；（3）腫瘤組織產(chǎn)生抑制高血糖因子；（4）糖原代謝的酶系功能失?；虿蛔悖[瘤組織積貯肝糖原，但缺乏分解肝糖原的酶，從而使葡萄糖生成減少。

2.2 誤診原因（1）對(duì)PHC 早期癥狀隱匿、特殊表現(xiàn)，以肝外癥狀首發(fā)而認(rèn)識(shí)不足，肖志剛［7］報(bào)道1例，因反復(fù)暈厥，測(cè)血糖2.07mmol／L，經(jīng)靜脈注射50%葡萄糖后恢復(fù)，長(zhǎng)期被誤認(rèn)為低血糖，直至發(fā)病近一年才查B 超示肝脾腫大，肝左葉占位，再查AFP 為800g／L。金敏［8］報(bào)道1例，因突發(fā)神志不清，后測(cè)血糖1.83mmol／L以低血糖昏迷治療后神志清，后做B超發(fā)現(xiàn)肝表面凹凸不平，可見(jiàn)多個(gè)高回聲光團(tuán)；檢測(cè)乙肝5項(xiàng)為“大三陽(yáng)”，AFP 726g／L。確診為肝癌并低血糖癥。（2）病史詢問(wèn)不詳細(xì)，體檢不全面。本組1例，以反復(fù)低熱、頭暈、出冷汗，其父母因肝癌于1a前死亡，前后就診多家醫(yī)院，接觸醫(yī)生均未重視肝癌的家族史，根據(jù)病史記載未檢查腹部，入院后體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大，B 超探及一實(shí)質(zhì)性高回聲團(tuán)塊，被診為肝膿腫，直至B 超引導(dǎo)下穿刺肝細(xì)胞提示肝細(xì)胞癌，入院當(dāng)日凌晨覺(jué)頭暈、兩手發(fā)抖、出冷汗，查血糖2.26mmol／L，即給予50%葡萄糖60mL靜脈注射后半小時(shí)癥狀消失，確診為肝癌并發(fā)低血糖。（3）劉興國(guó)等［9］報(bào)道1例，以頭痛、頭暈、精神異常為首發(fā)癥狀的肝癌腦轉(zhuǎn)移，肝癌起病隱匿，早期又缺乏典型癥狀，往往被診斷時(shí)已處于肝癌的中晚期，肝癌的轉(zhuǎn)移以血行為主，轉(zhuǎn)移部位一般有肝內(nèi)、肺、腎上腺、骨等，而腦轉(zhuǎn)移較為罕見(jiàn)，一旦以腦部癥狀發(fā)病時(shí)常被誤診為腦血管病或肝性腦病。本組1例，慢性乙肝史近10a，1個(gè)月來(lái)經(jīng)常頭暈頭痛，伴乏力、納差，以肝性腦病收入院，入院后腦MRI示小腦右側(cè)有一3cm×2.5cm 病灶，腹部彩超示肝右葉巨塊型肝癌伴門靜脈癌栓形成，確診為肝癌腦轉(zhuǎn)移，先后經(jīng)放射治療，亞坤酸等治療無(wú)效于3個(gè)月后死亡。

2.3 預(yù)防（1）我國(guó)90%以上PHC 患有乙肝病史，研究證明HBsAg陽(yáng)性的人群患肝癌是陰性的290～390倍［10］。對(duì)于慢性乙肝反復(fù)、急劇惡化，肝進(jìn)行性腫大、質(zhì)硬，進(jìn)行性加劇的肝區(qū)痛，不明原因發(fā)燒，應(yīng)想到PHC，及時(shí)查AFP、GGT－Ⅱ與B超、CT 等。（2）臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)肝癌早期特殊不典型癥狀的認(rèn)識(shí)，如頭暈、突發(fā)神志不清，一般情況好，肝腫大不明顯，質(zhì)地較硬的病例應(yīng)警惕，除想到常見(jiàn)的腦血管病外，對(duì)于具有5a以上乙肝5 項(xiàng)呈“大三陽(yáng)”者要想到PHC可能，及時(shí)選做B超、CT 并動(dòng)態(tài)觀察。遇到頭暈、突發(fā)神志不清者，應(yīng)想到肝癌所致低血糖或肝癌向腦部轉(zhuǎn)移，及時(shí)檢測(cè)血糖，頭部CT 或MRI以盡早明確診斷。（3）由于PHC生長(zhǎng)速度遠(yuǎn)勝于正常肝組織，其所需的葡萄糖大于正常肝組織、血漿葡萄糖消耗過(guò)多致低血糖的發(fā)生。由于低血糖對(duì)機(jī)制影響主要是神經(jīng)系統(tǒng)，腦細(xì)胞對(duì)低血糖的耐受性差，故較低血糖常導(dǎo)致昏迷的發(fā)生。臨床上出現(xiàn)低血糖昏迷的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)多考慮肝源性低血糖的可能［3］。

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