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尺神經(jīng)手背支電生理檢測(cè)在肘管綜合征診斷中的作用

張獻(xiàn)宇，趙麗娜，李強(qiáng)，李凱，崔樹(shù)森*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

肘管綜合征(CTS)是臨床上最常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病之一，又稱(chēng)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，發(fā)病率僅次于腕管綜合征[1-3]。尺神經(jīng)的功能對(duì)于手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要。尺神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)慢且不完全，所以對(duì)于肘管綜合征的早期正確診斷與治療顯得十分重要。手背尺側(cè)半皮膚的感覺(jué)障礙是診斷肘管綜合征的一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)，所以支配手背尺側(cè)半皮膚的尺神經(jīng)手背支功能對(duì)肘管綜合征的診斷及鑒別診斷可能有重要的參考價(jià)值。我們回顧了2013年1月-2014年3月期間來(lái)我科室就診的肘管患者，對(duì)電生理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以探討尺神經(jīng)手背支的電生理檢測(cè)在肘管綜合征診斷中的作用。

1材料與方法

1.1一般資料本組共78例，均為單側(cè)患病，女18例，男60例，年齡在16歲-76歲，平均年齡為39歲，左側(cè)肢體34側(cè)，右側(cè)肢體44側(cè)，病程時(shí)間為15天-7年，平均病程為13.5個(gè)月。臨床表現(xiàn)為手的小指、環(huán)指及手背尺側(cè)半間斷或持續(xù)性麻木、疼痛，可伴有肘部伸直受限，手部精細(xì)動(dòng)作欠佳，部分可出現(xiàn)小指外展內(nèi)收無(wú)力及不同程度的肌肉萎縮，肘部Tinel征或屈肘試驗(yàn)陽(yáng)性。并排除尺神經(jīng)腕部卡壓、頸椎病、胸廓出口綜合征及神經(jīng)元性疾病，根據(jù)Dellon等提出的肘管綜合征分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期[4]：輕度31例，中度24例 ，重度：23例。

1.2檢測(cè)方法應(yīng)用美國(guó)美敦力公司-KEYPOINT肌電誘發(fā)電位儀，患者平臥位，在室溫20-25℃環(huán)境下，皮膚溫度保持在30℃，肘關(guān)節(jié)屈曲80°進(jìn)行檢查。本組78例患者均由同一名醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方式及正常值參考1999 年美國(guó)電生理診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(AAEM)推出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；其中感覺(jué)傳導(dǎo)速度及前臂段尺神經(jīng)干動(dòng)作電位的檢測(cè)均采用平均疊加技術(shù)，以求測(cè)得最大波幅的電位。

1.2.1運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)分段測(cè)定尺神經(jīng)小指展肌-腕上的潛伏期，腕上-肘下，肘下-肘上，肘上-腋部MNCV，以雙極刺激電極分別給予超強(qiáng)刺激各段尺神經(jīng)(陰極在遠(yuǎn)端)，采用表面電極(主極)置于小指展肌肌腹記錄，接地置于手背。肘上、下刺激點(diǎn)間隔為10 cm，其中肘下刺激點(diǎn)距肱骨內(nèi)上髁處3 cm，記錄并觀察各段尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及波幅的變化。如肘段尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度<50 m/s或肘段MNCV比肘下至腕的MNCV減慢>10 m/s為陽(yáng)性，這個(gè)是絕對(duì)診斷指標(biāo)。并且具有鑒別尺神經(jīng)腕部及肘部卡壓的作用。MNCV一般不用前臂肌肉，如未引出，無(wú)診斷價(jià)值[5]。

1.2.2感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SNCV)采用環(huán)形電極超強(qiáng)刺激小指(陰極在近端)，以雙極盤(pán)狀電極在腕橫紋近端尺神經(jīng)干體表投影點(diǎn)處(負(fù)極在近端)記錄小指感覺(jué)電位，記錄并觀察傳導(dǎo)速度、潛伏期及波幅的變化，并與健側(cè)肢體對(duì)照。如尺神經(jīng)小指-腕傳導(dǎo)速度<50 m/s，感覺(jué)電位波幅<10 mv或波幅較健側(cè)下降>50%或消失為陽(yáng)性。具有鑒別診斷作用。不能作為獨(dú)立的診斷依據(jù)。

1.2.3尺神經(jīng)手背支感覺(jué)傳導(dǎo)采用反向記錄法，掌心向下，記錄電極位于手背第4、5指間隙形成的V字形底部參考電極位于小指記錄電極遠(yuǎn)端，兩者相距2-3 cm。刺激電極位于記錄電極近端尺側(cè)10 cm處，陰極靠近記錄電極，地線位于手背上，與健側(cè)肢體對(duì)照。如波幅較健側(cè)下降>50%或消失為陽(yáng)性[6]。

1.2.4肌電圖檢測(cè)(EMG)采用同芯針電極檢測(cè)患肢尺神經(jīng)支配的第一骨間肌、小指展肌、尺側(cè)腕屈肌，靜息狀態(tài)下觀察所測(cè)肌有無(wú)自發(fā)電活動(dòng)如正尖波和纖顫波，如出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng)為陽(yáng)性。缺乏特異性，需結(jié)合其他檢測(cè)方法，尺側(cè)腕屈肌檢測(cè)具有鑒別診斷作用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)患者51例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為65.4%，其中15例未成功引出神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)，在重度病例中占65.2%。

2.2感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)72例陽(yáng)性，陽(yáng)性率92.3%。其中44例感覺(jué)傳導(dǎo)消失，占56%。

2.3尺神經(jīng)手背支傳導(dǎo)71例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為91%，其中45例未引出，占57.7%。

2.4肌電圖檢測(cè)第一背側(cè)骨間肌陽(yáng)性率為53.8%，小指展肌肉陽(yáng)性率為55.1%，尺側(cè)腕屈肌陽(yáng)性率為25.6%，第一背側(cè)骨間肌和小指展肌的陽(yáng)性率明顯高于尺側(cè)腕屈肌的陽(yáng)性率。

2.5尺神經(jīng)手背支檢測(cè)陽(yáng)性率同尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)陽(yáng)性率比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=15.0434，P<0.01，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

本組患者女18例，男60例，男性發(fā)病率明顯高于女性，這可能與發(fā)病病因與機(jī)制有關(guān)，肘管綜合癥最常見(jiàn)的病因多為肘部外傷與慢性勞損，其他病因還包括慢性骨性關(guān)節(jié)炎、占位病變、尺神經(jīng)卡壓等[7]，男性參與更多的體力勞動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)，所以男性更容易受外傷甚至發(fā)生骨折，使肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)受損受壓幾率明顯增加，這可能導(dǎo)致發(fā)病率男性多于女性原因。

參考AAEM等提出的肘管綜合征電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)．一般認(rèn)為肘段尺神經(jīng)的MNCV減慢至50 m/s以下，或肘上、下尺神經(jīng)MNCV較肘下-腕減慢10 m/s以上，可做作為獨(dú)立診斷依據(jù)。電診斷的靈敏性為 37 %- 86 %,特異性 > 95 %(AAEM)。電生理檢測(cè)對(duì)于肘管綜合征的診斷具有重要的作用。典型的CTS診斷并不難，但在疾病早期，臨床表現(xiàn)并不明顯，且患者病因不明時(shí)極易漏診。本組患者輕度患者中，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)陽(yáng)性率為65.4%，而感覺(jué)陽(yáng)性率為92.3%，對(duì)于早期的肘管綜合征患者，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常率較感覺(jué)低，可能僅出現(xiàn)遠(yuǎn)端尺神經(jīng)(小指-腕)感覺(jué)電位波幅較健側(cè)減低，而尺神經(jīng)(小指-腕)感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能異常并不能明確尺神經(jīng)的卡壓部位。另外據(jù)報(bào)道尺神經(jīng)肘段的傳導(dǎo)速度在生理上就比上臂或前臂慢些[8]。對(duì)于一些跨肘段尺神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅無(wú)明顯衰減的病例，無(wú)法支持肘管的電生理診斷。

在一些肘部重度傳導(dǎo)障礙的患者中尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和尺神經(jīng)(小指—腕)感覺(jué)傳導(dǎo)均消失，這時(shí)尺側(cè)腕屈肌的自發(fā)電活動(dòng)也可能不明顯，查體患者的尺側(cè)腕屈肌肌力下降也并不明顯。本組重度患者中，手內(nèi)在肌均出現(xiàn)電生理異常，而尺側(cè)腕曲肌的陽(yáng)性率僅為52.2%，重度肘管患者的尺側(cè)腕屈肌檢查陽(yáng)性率較低，手內(nèi)在肌重度萎縮患者的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)無(wú)法引出，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)就不能作為有價(jià)值的診斷指標(biāo)[4]。可能會(huì)延誤病情，影響診斷準(zhǔn)確性及治療效果。這可能因?yàn)樵谥夤軆?nèi)發(fā)至尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌的運(yùn)動(dòng)支位于神經(jīng)內(nèi)的深層，而手內(nèi)在肌支和手部感覺(jué)支的纖維位置相對(duì)表淺[9]。所以當(dāng)肘部神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)和指神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)無(wú)法引出時(shí)，尺側(cè)腕屈肌的肌支受損較輕，肌肉針電極檢查及查體體征表現(xiàn)并不明顯，這時(shí)只能結(jié)合手背尺側(cè)的皮膚感覺(jué)功能來(lái)間接診斷肘管綜合征。所以手背尺側(cè)半的感覺(jué)功能顯得至關(guān)重要，但皮膚感覺(jué)查體存在患者主觀因素影響，有時(shí)查體結(jié)果并不明確可靠。對(duì)于電生理檢查來(lái)說(shuō)，可以避免患者的主觀因素的影響，能提供更加客觀的診斷依據(jù)。在理論上說(shuō)，進(jìn)行手背尺側(cè)感覺(jué)的電生理檢測(cè)以提供更加客觀的診斷依據(jù)，對(duì)于肘管綜合征的診斷具有一定價(jià)值，所以我中心在參考常規(guī)電生理檢查方法同時(shí)進(jìn)行手背尺側(cè)皮膚感覺(jué)的電生理檢測(cè)。

手背尺側(cè)半皮膚感覺(jué)是由尺神經(jīng)手背支支配，尺神經(jīng)手背支起于腕關(guān)節(jié)近側(cè)約0.5 cm處，在尺側(cè)腕屈肌深面向遠(yuǎn)側(cè)及手背走行，穿出深筋膜后，沿腕部及手的背內(nèi)側(cè)緣下行，然后分成2-3指指背側(cè)皮膚[10]，因?yàn)槌呱窠?jīng)手背支在腕上從尺神經(jīng)干發(fā)出，不經(jīng)過(guò)腕尺管，可作為肘管綜合征的一個(gè)鑒別診斷指標(biāo)。以往很少進(jìn)行尺神經(jīng)手背支的電生理檢測(cè)。在本組患者中，常規(guī)進(jìn)行尺神經(jīng)手背支檢測(cè)，尺神經(jīng)手背支陽(yáng)性率和尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)陽(yáng)性率相比較：X2=15.0434，P<0.01，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以尺神經(jīng)手背支的功能檢測(cè)對(duì)肘管綜合征的診斷具有價(jià)值。

綜上所述，在臨床中對(duì)于肘管綜合征患者，進(jìn)行尺神經(jīng)手背支電生理檢查是有必要的，具有良好的診斷價(jià)值，可作為肘管綜合征電生理診斷指標(biāo)之一。對(duì)于肘管綜合征電生理檢查方法是很好的補(bǔ)充。本研究為回顧性分析，有待進(jìn)一步開(kāi)展大樣本前瞻性臨床研究。

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(收稿日期：2014-08-06)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)05-0837-03

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