趙永雷

廣西大新縣人民醫(yī)院外一科 大新 532300

高血壓腦出血，傳統(tǒng)的治療觀念是采取內(nèi)科保守治療，對(duì)于血腫量少的患者，療效尚可，但對(duì)于血腫量多，已形成腦疝的患者，療效不滿意，病死率高達(dá)50%～60%［1］。20世紀(jì)70年代起，隨著CT 的問(wèn)世和外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療越來(lái)越得到神經(jīng)外科醫(yī)師的認(rèn)可。我科自2005-01—2011-12對(duì)82例有手術(shù)指征的高血壓腦出血患者進(jìn)行外科手術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組82例，男48例，女34例，年齡35～78歲，平均56．5歲；均有多年高血壓史，部分規(guī)律服藥。均為急性起病，多以飲酒、勞累、寒冷、情緒激動(dòng)為誘因，突發(fā)頭痛、嘔吐，偏癱，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。入院時(shí)意識(shí)朦朧9例，淺昏迷28例，中度昏迷36例，深昏迷9例。出血量：幕上30～50mL 36例，51～80mL 16例，80mL以上8例。幕下10～20mL 6例，＞20～30mL 2例，30mL以上1例。出血部位：基底節(jié)區(qū)47例，皮質(zhì)下11例，丘腦16例，小腦出血9例。出血破入一側(cè)腦室12例，破入雙側(cè)腦室7例。

1．2 手術(shù)方法 有手術(shù)指征的病人給予手術(shù)治療，從發(fā)病到手術(shù)間隔時(shí)間：6h以內(nèi)56例，6～12h21例，12h以上5例。手術(shù)分為3種方式：（1）軟通道微創(chuàng)穿刺引流29例：選擇幕上血腫量30～50mL、幕下血腫量10～20mL、出血后6 h以上，且無(wú)腦疝形成的病例。采用山東威海村松公司生產(chǎn)的一次性顱腦外引流器，據(jù)CT 片所示血腫，經(jīng)頭皮簡(jiǎn)易定位后選取血腫最大層面為穿刺平面，血腫中心為靶點(diǎn)，以到血腫邊緣最近的皮層作為穿刺點(diǎn)；或經(jīng)額血腫長(zhǎng)軸穿刺，由靶點(diǎn)測(cè)定到體表投影中心的垂直距離，腦室穿刺選額角穿刺點(diǎn)。局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈加強(qiáng)化麻醉，應(yīng)用凹槽手錐刺破頭皮，手鉆鉆透顱骨，三棱錐小心謹(jǐn)慎刺破硬腦膜。將引流導(dǎo)管在導(dǎo)引鋼針導(dǎo)引下，向血腫中心穿刺，使引流管側(cè)孔置于血腫中心，有陳舊性血樣液流出。拔出導(dǎo)引鋼針，接5mL注射器于引流管，輕輕回抽，分次、緩慢抽吸陳舊性血約總量的10%（新鮮不凝血不行抽吸），固定引流管，接三通閥，接一次性顱腦外引流器，懸掛于床頭，引流器滴壺內(nèi)滴管末端高于外耳道0～10cm，低位懸掛集液袋，每日注入液化劑尿激酶5萬(wàn)U 2次。CT 檢查，動(dòng)態(tài)觀察血腫變化，血腫清除80%以上即可拔除引流管。治療過(guò)程中，血壓控制在140～160／90～100mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。（2）小骨窗開(kāi)顱手術(shù)25例：采用全麻氣管插管，根據(jù)血腫部位和范圍，在額顳頂部作相應(yīng)的切口，撐開(kāi)頭皮鉆顱開(kāi)直徑約3cm 的骨窗，“＋”字切開(kāi)硬腦膜，選擇血腫距皮層最近的部位進(jìn)入血腫腔，切開(kāi)腦皮質(zhì)長(zhǎng)度不超過(guò)2cm，腦壓板輕柔牽開(kāi)腦組織，暴露血腫，直視下清除總量約60%以上，電凝活動(dòng)出血點(diǎn)，血腫腔覆蓋止血紗布，放置引流管，縫合硬腦膜。血腫破入腦室者行額角側(cè)腦室外引流。（3）骨瓣開(kāi)顱手術(shù)28例：對(duì)于血腫量＞50 mL、中線結(jié)構(gòu)明顯移位且出現(xiàn)腦疝的患者，采用全麻氣管插管，經(jīng)顳部、額顳部或外側(cè)裂入路幾種方法，選擇非功能區(qū)切開(kāi)腦皮質(zhì)，腦壓板輕柔牽開(kāi)腦組織，暴露血腫，盡可能清除血腫，徹底止血，方法同小骨窗開(kāi)顱手術(shù)，硬腦膜減張縫合，同時(shí)行去骨瓣減壓。

1．3 術(shù)后處理 所有病人術(shù)后均給予脫水降顱內(nèi)壓、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥，尤其肺部感染、消化道出血等；控制血壓、輸氧、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等綜合治療。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防壓瘡?；杳?d以上者給予行氣管切開(kāi)，48h不能進(jìn)食者放置鼻飼管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后1周行高壓氧治療。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月分別對(duì)患者行ADL分級(jí)法評(píng)估：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活9．76%；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活25．6%；Ⅲ級(jí)：家庭生活需要他人幫助，可拄拐行走30．5%；Ⅳ級(jí)：臥床，不能行走，但意識(shí)清楚20．7%；Ⅴ級(jí)：植物生存2．44%。82例中死亡9例，占10．97%。

3 討論

高血壓腦出血是嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在我國(guó)占急性腦血管病的20%～30%［2］，是腦血管病中病死率較高的疾病，僅20%的患者在發(fā)病后6個(gè)月能實(shí)現(xiàn)生活自理，給眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。外科手術(shù)是治療高血壓腦出血的重要手段，手術(shù)的作用主要是盡早清除血腫，減少腦的二次損傷，降低顱內(nèi)壓，改善腦血循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織盡早恢復(fù)，阻止病情惡化，從而挽救生命。影響高血壓腦出血病人預(yù)后的因素很多［3］，如發(fā)病年齡、GOS 評(píng)分、出血量、出血部位、平均動(dòng)脈壓、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式等；另外，基礎(chǔ)病較多的患者，如糖尿病、心肺腎功能不全的患者，也是影響病人預(yù)后的因素。為降低病死率、致殘率，提高患者生存質(zhì)量，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握和手術(shù)方式的選擇及圍手術(shù)期的處理至關(guān)重要。筆者的體會(huì)是，根據(jù)病情分級(jí)、患者全身情況綜合考慮：（1）對(duì)于出血量：幕上30～50 mL，幕下10～20 mL共29例，從發(fā)病到手術(shù)間隔6h以上，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯偏移，無(wú)腦疝形成的患者，意識(shí)狀況分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，進(jìn)行軟通道微創(chuàng)穿刺引流。超早期（發(fā)病6h內(nèi)），由于發(fā)病時(shí)間短，血腫可能不穩(wěn)定、凝固不完全，此時(shí)微創(chuàng)手術(shù)可能誘發(fā)繼續(xù)出血或再出血，由于不能直視下止血，導(dǎo)致手術(shù)失敗，故不主張超早期微創(chuàng)手術(shù)［4］。血腫＜50mL，生命體征穩(wěn)定的條件下，血腫清除的主要目的是阻止和預(yù)防繼發(fā)性腦損害的進(jìn)一步發(fā)展，不以解除腦組織受壓為主要目的。幕上51～80mL，幕下20～30mL，意識(shí)狀況分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，無(wú)腦疝形成的患者，為預(yù)防血腫繼續(xù)擴(kuò)大，形成腦疝，危及生命，入院后盡早行小骨窗開(kāi)顱手術(shù)。幕上80mL以上，幕下30mL 以上，意識(shí)狀況分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)，已有腦疝形成的患者，入院后盡早行骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，清除血腫，去骨瓣減壓術(shù)。（2）對(duì)于發(fā)病后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，尚未發(fā)展到中度或重度昏迷，即應(yīng)積極手術(shù)治療。（3）年齡＜70歲，心、肺、腎等重要器官無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，只要有手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)積極手術(shù)治療。（4）血壓控制在140～160／90～100mmHg。

高血壓腦出血外科治療的手術(shù)方式很多，有骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)（硬通道、軟通道）、鉆顱血腫碎吸術(shù)、鎖孔入路血腫清除術(shù)等，各種術(shù)式利弊不一。骨瓣開(kāi)顱創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，但對(duì)身體狀況好，血腫量大，中線移位明顯且出現(xiàn)腦疝的患者，是首選的治療手段，以挽救生命；微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)（硬通道、軟通道）、鉆顱血腫碎吸術(shù)、鎖孔入路血腫清除術(shù)，被稱為是微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短。缺點(diǎn)是不能徹底清除血腫，滯留在顱內(nèi)的血塊需使用尿激酶液化后引出，治療時(shí)間長(zhǎng)，不能盡早解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，以及血腫某些成分對(duì)腦組織造成損傷，如遇活動(dòng)出血?jiǎng)t無(wú)法可靠止血而導(dǎo)致手術(shù)失敗。故對(duì)于血腫量少，中線無(wú)明顯偏移，未形成腦疝的患者，采用鉆顱血腫碎吸除術(shù)和微創(chuàng)穿刺引流。對(duì)82例高血壓腦出血患者進(jìn)行3種術(shù)式治療的對(duì)比體會(huì)：軟通道微創(chuàng)治療29例，較其他2種術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯。近年來(lái)，高血壓腦出血顱內(nèi)血腫采用微創(chuàng)（軟通道、硬通道）清除術(shù)是最常用的方法［5］。軟通道定向置管高血壓腦出血顱內(nèi)血腫的引流導(dǎo)管，前端帶多個(gè)側(cè)孔，圓形盲端，進(jìn)管時(shí)對(duì)腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，通過(guò)灌注尿激酶液化殘存血腫沿引流管的側(cè)孔引出，對(duì)腦組織的損傷小，引流管有刻度，CT 檢查無(wú)偽影，能調(diào)整或改變引流管方向，經(jīng)三通閥注入尿激酶方便，起到防止逆流，預(yù)防顱內(nèi)感染，防止氣顱的作用。微創(chuàng)錐顱軟通道引流術(shù)穿刺引流管是硅膠軟通道管，對(duì)腦組織損傷小。通過(guò)尿激酶液化固態(tài)血腫，反復(fù)灌注清除血腫，效率較高。硅膠引流管價(jià)格低廉，軟硬度適宜，彈性好，術(shù)后不影響患者翻身、頭部活動(dòng)。同時(shí)手術(shù)只需一把手動(dòng)三棱型顱椎，鉆穿顱骨后，置管相對(duì)容易。置入管的深度、方向可以調(diào)整，確保最佳位置。操作可以在治療室、病房床邊均可進(jìn)行，對(duì)危重高齡患者，家屬容易接受。微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后再出血發(fā)生率低，操作簡(jiǎn)單易行，在局麻下即可進(jìn)行，無(wú)需特殊麻醉，適應(yīng)證廣，費(fèi)用低，是治療高血壓腦出血的有效手段，適合在基層醫(yī)院推廣。

高血壓腦出血是一個(gè)全身性病理改變，可合并多個(gè)臟器功能障礙，肺部感染、消化道應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭等并發(fā)癥是影響高血壓腦出血治療效果的重要因素。因此，術(shù)后處理尤為重要：（1）要維持穩(wěn)定的血壓，防止再出血和腦缺血；有學(xué)者［6］認(rèn)為，圍手術(shù)期平均動(dòng)脈壓越高，病人預(yù)后越差，平均動(dòng)脈壓水平可作為腦出血患者判斷預(yù)后的一個(gè)因素。血壓控制在140～160／90～100mmHg，并防止血壓波動(dòng)大，可有效減少再出血的發(fā)生，同時(shí)也可避免腦灌注不足所致的腦缺血。（2）控制腦水腫，減少高顱壓所致的繼發(fā)性損害，改善局部腦血流；（3）防治并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染及消化道出血；注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等。

［1］糾智松，彭玉平．腦內(nèi)血腫手術(shù)治療進(jìn)展［J］．國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志，2008，35（2）：50-51．

［2］陳旭，耿翔．腦出血的研究現(xiàn)狀和治療進(jìn)展［J］．中華老年心腦血管病雜志，2009，11（12）：947-949．

［3］吳承遠(yuǎn)，劉玉光．臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］．2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：393．

［4］劉振川，徐立明，趙仕欣，等．微創(chuàng)介入顱內(nèi)出血（血腫）清除技術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用研究［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)內(nèi)科雜志，2000，8（2）：137-138．

［5］張純偉，劉華明，劉家東，等．錐顱軟通道置管在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用探討［J］．中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2009，6（10）：619-621．

［6］陶保平，李衛(wèi)東，何慶璋，等．影響高血壓腦出血病人預(yù)后因素［J］．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24（1）：44-46．