李克嬌

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率20%～60%[1]?？蓢?yán)重影響腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和日?；顒?dòng)能力[2,3]。目前對(duì)PSD的治療方法包括藥物控制、認(rèn)知-行為治療、音樂治療、針刺療法、電磁刺激療法、電休克等[4]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r-TMS）是一種無痛、無創(chuàng)電生理技術(shù)，對(duì)重癥抑郁、帕金森病和精神分裂癥等多種神經(jīng)精神疾病有很好的療效[5,6]。本研究即觀察低頻r-TMS對(duì)PSD患者認(rèn)知功能和生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月至2014年10月廊坊市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的PSD伴輕度認(rèn)知障礙患者128例。所有患者均符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；抑郁診斷符合《中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》（Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3）[7]，且漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分≥8 分[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦梗死；首次發(fā)病或既往發(fā)病無后遺癥；神志清醒無明顯失語及理解障礙；符合CCMD-3抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展性卒中；顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤；癲癇、意識(shí)障礙或既往抑郁史、精神病史者；嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者；體內(nèi)有金屬異物及植入電子裝置等患者。按照數(shù)字隨機(jī)列表法將128例患者分為對(duì)照組和r-TMS組各64例，2組性別比、平均年齡、發(fā)病時(shí)間、梗死容積及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、教育年限等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 治療 對(duì)照組給予營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管等常規(guī)治療；待其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平穩(wěn)之后給予肢體功能訓(xùn)練等早期康復(fù)治療，同時(shí)依照患者的實(shí)際病情給予對(duì)應(yīng)的心理疏導(dǎo)治療；給予抗抑郁藥物鹽酸氟西汀膠囊（奧麥倫；國藥準(zhǔn)字：H19980114；上海中西制藥有限公司生產(chǎn)）20 mg/d，頓服，維持給藥8周。r-TMS組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用MagPro X-100型磁刺激儀（丹麥Mag Venture公司生產(chǎn)）進(jìn)行低頻r-TMS治療，運(yùn)動(dòng)電位誘發(fā)采用丹麥Keypoit肌電圖儀測(cè)試?；颊呷⊙雠P位，線圈正面放在左額葉前部背外側(cè)部位并與治療部位頭皮相切，刺激強(qiáng)度為80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為1 Hz，50脈沖/序列，序列間隔 5 s，30 序列/次，1 次/日，5次/周，療程 8 周[9]。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]分別于治療前及治療后4、8周對(duì)患者進(jìn)行量表測(cè)評(píng)。①采用HAMD-17評(píng)定患者抑郁程度。共17項(xiàng)指標(biāo)，總分≥24分為重度抑郁，總分≥17分為中度抑郁，總分≥8分為輕度抑郁，總分＜8分為正常；②采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)定患者的認(rèn)知功能；③采用巴塞爾指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)定患者的日常生活能力。低頻r-TMS治療期間觀察患者有無頭痛、癲癇、聽力障礙等不良反應(yīng)，治療后進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、肝腎功能等檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后觀察指標(biāo)評(píng)分比較結(jié)果

治療前2組患者抑郁癥狀、認(rèn)知功能及日常生活能力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后2組抑郁癥狀均有明顯改善，MMSE評(píng)分及BI指數(shù)明顯提高（P＜0.05），r-TMS組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05 或 0.01），見表 2、3。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

r-TMS組中有7例患者治療后第3天出現(xiàn)頭痛癥狀，其中5例休息后次日頭疼癥狀完全緩解，2例休息后亦感不適，CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，服用對(duì)乙酰氨基酚后好轉(zhuǎn)。均未出現(xiàn)癲癇、聽力障礙等嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療后行心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能檢查等均未發(fā)現(xiàn)異常情況。

3 討論

PSD是腦卒中后常見的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為興趣降低、情緒低落，對(duì)于疾病治療失去信心，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能康復(fù)，降低腦卒中后患者的生存質(zhì)量[11]。r-TMS治療PSD的機(jī)制與r-TMS可調(diào)節(jié)左右側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)紋狀體及邊緣系統(tǒng)多巴胺釋放，提高5-羥色胺、去甲腎上腺素及乙酰膽堿類神經(jīng)遞質(zhì)水平，擴(kuò)張腦血管增加局部腦血流量以及提高代謝水平有關(guān)[12]。臨床研究表明，低頻r-TMS能改善急性期腦梗死患者焦慮抑郁狀態(tài)，尤其是精神性焦慮癥狀，有利于神經(jīng)功能的后期康復(fù)[13,14]，但對(duì)日常生活能力的影響的研究報(bào)道較少。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組治療前后HAMD、MMSE評(píng)分及BI情況比較[例(%)]

表3 2組治療前與治療后8周HAMD、MMSE評(píng)分及BI比較(分,±s)

表3 2組治療前與治療后8周HAMD、MMSE評(píng)分及BI比較(分,±s)

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與治療前比較，③P＜0.05

HAMD評(píng)分 MMSE評(píng)分 BI組別 例數(shù) 治療前 治療后8周 治療前 治療后8周 治療前 治療后8周對(duì)照組 64 20±7 14±5③ 16±6 20±5① 38±11 53±13③r-TMS 組 64 21±8 7±3①③ 16±5 22±8①③ 37±10 77±9②③

r-TMS是將特殊的短波電磁放在患者的頭皮，強(qiáng)度與MRI相當(dāng)?shù)衃15]。磁短脈沖像MRI一樣容易穿過顱骨，可能激活不同的神經(jīng)通路。r-TMS還可降低腦活動(dòng)，對(duì)于一些藥物難治性抑郁癥效果明顯[16]。但是對(duì)于治療模式如治療時(shí)間、位置、刺激頻率及強(qiáng)度均無明確意見。本研究在患者左額葉前部背外側(cè)部位以刺激頻率為1 Hz、刺激強(qiáng)度為80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值的r-TMS治療模式，在患者病情穩(wěn)定后可盡早開始治療，取得了滿意的治療效果。r-TMS組HAMD評(píng)分較治療前和對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），MMSE評(píng)分及BI指數(shù)明顯提高（P＜0.05），r-TMS組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或0.01）。結(jié)果表明低頻r-TMS對(duì)PSD患者的抑郁癥狀、認(rèn)知功能及日常生活能力均有明顯的康復(fù)治療作用。與既往相關(guān)研究結(jié)果相似[17]。

經(jīng)顱磁刺激的安全性一直是臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。有報(bào)道r-TMS治療后患者可出現(xiàn)頭部不適、頭痛、聽力障礙、耳鳴等。甚至對(duì)正常人及癲癇患者可誘發(fā)癲癇發(fā)作，但其刺激頻率多在10～25 Hz，刺激強(qiáng)度均在閾強(qiáng)度以上[18]。因此r-TMS是否能誘發(fā)癲癇發(fā)作，主要與刺激的強(qiáng)度、頻率有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)治療過程中僅有2例患者出現(xiàn)短暫輕微頭痛，未見其他副反應(yīng)，提示低頻、低強(qiáng)度r-TMS治療PSD有較好的安全性和耐受性。

綜上所述，低頻r-TMS治療PSD患者的抑郁癥狀的效果明顯，不良反應(yīng)少，能夠提高患者的認(rèn)知功能及日常生活能力，改善患者的生活質(zhì)量。

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