鐘剛，曾明

急性鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉-頭頸外科常見急癥，多由鼻腔疾病引起，也可由全身疾病如高血壓等引起，較少由鼻腔相鄰病變出血經(jīng)鼻腔流出[1]。急性鼻出血如無法有效治療，可引起嚴重失血、休克，甚至危及生命。急性鼻出血的初步治療，包括化學燒灼、傳統(tǒng)前鼻孔填塞、后鼻孔填塞，進一步處理方法有鼻內(nèi)鏡探查止血、動脈結(jié)扎和栓塞[2]。傳統(tǒng)鼻腔填塞雖操作簡單，對技術(shù)以及設(shè)備要求不高，但造成患者痛苦大，對鼻腔黏膜損傷大，同時全身并發(fā)癥多，故本研究采取急診鼻內(nèi)鏡下射頻止血聯(lián)合康復治療急性鼻出血，與傳統(tǒng)鼻孔填塞進行對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月至2015年3月于我院就診的急性單側(cè)鼻出血患者84例，男58例，女26例；年齡38～62歲，平均（49.5±11.7）歲；左側(cè)鼻出血 49 例，右側(cè)鼻出血35例；出血量50～300 mL，平均（190±67）mL；伴原發(fā)性高血壓病37例，糖尿病13例，同時伴原發(fā)性高血壓病和糖尿病7例；排除外傷、腫瘤、血液病等引起的鼻出血。全部患者隨機分為2組各42例：①對照組，男28例，女14例；平均年齡（43.6±13.5）歲；左側(cè)鼻出血23例，右側(cè)鼻出血19例；平均出血量（179±74）mL；伴高血壓 18例，糖尿病5例，同時伴高血壓和糖尿病4例；②聯(lián)合組，男 30例，女 12例；平均（49.5±11.7）歲；左側(cè)鼻出血26例，右側(cè)鼻出血 16例；平均出血量（202±63）mL；伴原發(fā)性高血壓病19例，糖尿病8例，同時伴原發(fā)性高血壓病和糖尿病3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

詳細詢問2組患者病史，監(jiān)測血壓，如伴高血壓則口服降壓藥控制血壓。2組患者均取仰臥、頭高足低位，吸凈積血和血凝塊。1%地卡因噴入鼻腔表面麻醉，鹽酸賽洛唑啉噴鼻收縮鼻腔粘膜。對照組行常規(guī)膨脹海綿或凡士林紗條填塞至無活動性出血，2～3 d后抽出紗條。聯(lián)合組首先采用0°及45°鼻內(nèi)鏡（購于德國Storz公司）從鼻腔前端到后端、從頂端到底端仔細探查鼻腔粘膜，找到出血點，用德國SUTTER射頻治療儀的雙極射頻治療頭對出血點周圍3 mm進行間斷環(huán)狀凝固，最后凝固中心出血點，出血停止即可；如出血較劇，則先壓迫收斂，再行射頻；止血后用明膠海綿鼻腔出血部位局部填塞。射頻操作后，聯(lián)合組還給予康復治療：①采用三維立體微波治療儀于術(shù)后行鼻部微波熱療，功率50～70 W，輻射器距鼻部10 cm左右，以患者感覺舒適為宜，每次15 min，1次/d，連續(xù)治療10 d。②健康宣教：對患者及其家屬進行鼻出血相關(guān)知識宣教，在鼻出血的治療、保健、注意事項等方面進行指導，消除患者對再次出血的恐懼焦慮心理。2組術(shù)后每周復查1次鼻內(nèi)鏡，均隨訪1月。

1.3 療效及不良反應評估

療效評估標準：治愈，治療后1月內(nèi)未再發(fā)生鼻出血，粘膜愈合；有效，治療后1月內(nèi)偶有鼻出血，出血次數(shù)及出血量明顯減少，創(chuàng)面恢復；無效，治療后1月內(nèi)鼻出血次數(shù)及出血量無變化或加重。另采用視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評估2組患者治療過程中的疼痛程度：0分為無疼痛，1分為輕微疼痛，2分為中度疼痛，3分為重度疼痛，4分為極重疼痛。隨訪過程中觀察2組鼻腔通氣時間和不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量結(jié)果以（±s）表示，t檢驗、x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

對照組治愈29例（69.05%），有效10例（23.81%），無效3例（7.14%）；聯(lián)合組治愈37例（88.10%），有效5例（11.90%），無效0例。2組療效差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。聯(lián)合組在探查中，發(fā)現(xiàn)鼻中隔利特爾區(qū)出血20例（47.62%），鼻中隔后端出血 8例（19.05%），中鼻道出血 3例（7.14%），下鼻甲出血 2例（4.76%），嗅裂區(qū)出血3例（7.14%），中鼻甲出血6例（14.29%）。

2.2 VAS評分比較

對照組0分0例，1分3例（7.14%），2分 5例（11.90%），3分 17例（40.48%），4分17例（40.48%），平均（3.62±0.49）分；聯(lián)合組0分0例，1分6例（14.29%），2分18例（42.86%），3分15例（35.71%），4分3例（7.14%），平均（2.33±0.74）分。2組VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 鼻腔通氣時間及不良反應比較

對照組鼻腔通氣時間為（6.39±3.74）d，聯(lián)合組鼻腔通氣時間為（3.16±2.47）d，2組有顯著性差異（P＜0.01）。對照組出現(xiàn)急性中耳炎2例，繼發(fā)鼻-鼻竇炎6例，鼻腔粘連1例；聯(lián)合組出現(xiàn)鼻腔粘膜腫脹、鼻腔分泌物增多5例，經(jīng)微波康復治療后緩解，無其他不良反應。

3 討論

鼻出血的治療關(guān)鍵在于，明確出血部位，并及時采取有效的止血措施。經(jīng)前、后鼻孔填塞是急性鼻出血的傳統(tǒng)治療方案，但患者痛苦大，且反復填塞易導致鼻腔黏膜糜爛，引起繼發(fā)性出血及感染[3]。由于鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)復雜，凡士林紗條不易填塞到位，位于下鼻道、中鼻道深部及嗅裂等隱蔽的出血點常無法得到有效壓迫，即便出血止住，多半也是盲目壓迫[4]。盲目填塞對高血壓、動脈硬化患者危害較大，而且容易誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥。鼻腔填塞時間不能過長，但盲目填塞的鼻腔填塞物取出后容易反復出血，必須再次填塞，造成患者痛苦和鼻腔黏膜組織更多的損傷。

鼻內(nèi)鏡技術(shù)具有各種視角，光線可折射，探查過程中清除鼻腔血液和凝血塊，視野更清楚，在直視下操作易于檢查鼻腔全貌，在急性鼻出血時可準確迅速找到出血灶[5]。射頻治療技術(shù)是利用頻率為100～300 kHz、波長為0.3 km的低頻電磁波對人體組織產(chǎn)生的內(nèi)生熱效應進行治療，用較低的溫度（60～80℃）使局部組織自身熱凝，蛋白變性凝固，血管閉塞，血栓形成，導致病變部位組織萎縮、壞死、脫落[6]。且射頻治療儀的治療頭纖細，可隨時彎曲，易于在狹窄部位操作[7]。射頻治療損傷小，治療時間短，患者痛苦較小。微波治療是應用微波熱療原理的一種康復治療，即在微波電場的作用下生物體內(nèi)發(fā)生內(nèi)摩擦而使機體升溫，使局部血管擴張，血流速度加快，降低毛細血管內(nèi)壓，加速水腫吸收，促進炎癥恢復，并起到解痙和止痛的作用[8]。本研究中，射頻組的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），VAS評分低于對照組（P＜0.05），無繼發(fā)鼻-鼻竇炎、中耳炎等不良反應。由此可見，鼻內(nèi)鏡下射頻止血聯(lián)合康復治療對急性鼻出血有良好療效，且不良反應小，值得臨床作為常規(guī)診療規(guī)范進行推廣應用。

[1]Small M.,Murray J.A.M.&Maran A.G.D.(1982)A study of patients with epistaxis requiring admission to hospital[J].Hospital Health Bull,40:20-29.

[2]Watkinson JC.Epistaxis//Scott-Brown's O-tolaryngology:Rhinology,Butterworth-Heinemann[M].England:Oxford,1997.

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[4]崔新華.鼻內(nèi)鏡下電凝結(jié)合鼻腔填塞治療難治性鼻出血 [D].山東:山東大學,2010:54-56.

[5]沙志榮,張健,茅金金,等.鼻內(nèi)鏡下射頻治療鼻出血138例臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2014,22:450-451.

[6]凌天鴻.射頻治療鼻出血115例體會[J].右江民族醫(yī)學院學報,2009,30:452-453.

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