王琰，李菁晶，王子璇，張瑋藝，王春雪，趙性泉

卒中目前已成為世界公認的第三大致死性疾病[1]，而其中高血壓是導(dǎo)致卒中的獨立危險因素[2-4]。血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是指血壓的波動性，與心腦血管關(guān)系密切，BPV異常是較血壓值水平更為重要的心腦血管疾病的危險因素[5-6]，它用于描述血壓在一段時間內(nèi)波動程度的量化指標[7-13]。本研究通過分析卒中急性期患者的24 h血壓變異性特征，并對卒中不同類型患者的血壓變異性展開探討，分析不同缺血性卒中亞型急性期的血壓變異性是否存在相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)選取2012年3月至12月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的明確診斷為卒中、完成24 h動態(tài)心電監(jiān)護的患者306例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 入選標準 年齡≥18歲；發(fā)病時間≤7天；臨床診斷為腦出血或缺血性卒中患者。

1.3 排除標準 年齡＜18歲；發(fā)病時間＞7天；拒絕參加本研究的患者；最終診斷為短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血及其他類型卒中等。

1.4 研究方法 所有研究對象均經(jīng)頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實，符合中國腦血管病防治指南中的相關(guān)診斷標準[2]。根據(jù)病因及發(fā)病機制，根據(jù)中國缺血性卒中分型[14]（Chinese Ischemic Stroke Subclassification，CISS）進行病因分型，包括大動脈粥樣硬化性（large artery atherosclerosis，LAA）、心源性卒中（cardiogenic stroke，CS）、穿支動脈疾?。╬enetrating artery disease，PAD）、其他病因（other etiologies，OE）、不確定病因（undetermined etiology，UE）。因納入的大部分患者為大動脈粥樣硬化性，其他4種亞型患者數(shù)量較少，為避免統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生偏倚，故本研究在CISS分型基礎(chǔ)上分為兩種亞型：大動脈粥樣硬化性和非大動脈粥樣硬化性。

1.4.1 收集資料 收集患者的年齡、性別、文化程度等一般資料；高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血脂等既往史。采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評價患者的神經(jīng)功能缺損程度。采用改良的Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評價卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)的狀況。

1.4.2 血壓變異指標 所有研究對象均在住院7天內(nèi)完成1次時長為24 h的動態(tài)血壓監(jiān)測（德國MOBIL），血壓測定間隔時間設(shè)定為白天（6時～22時）每30 min測量1次，夜間（22時～次日6時）每60 min測量1次，24 h有效測定次數(shù)不少于32次。若首次檢查由于偽跡較多而使讀數(shù)＜80%的預(yù)期值，則再次測量。

動態(tài)血壓監(jiān)測儀記錄的指標有24 h收縮壓（systolic blood pressure，SBP）；24 h舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）；24 h平均血壓（mean blood pressure，MBP）；24 h脈壓（pulse pressure，PP）；24 h心率（heart rate，HR）；白天收縮壓（daytime systolic blood pressure，dSBP）；白天舒張壓（daytime diastolic blood pressure，dDBP）；白天平均血壓（daytime mean blood pressure，dMBP）；白天脈壓（daytime pulse pressure，dPP）；白天心率（daytime heart rate，dHR）；夜間收縮壓（night-time systolic blood pressure，nSBP）；夜間舒張壓（night-time diastolic blood pressure，nDBP）；夜間平均血壓（night-time mean blood pressure，nMBP）；夜間脈壓（nighttime pulse pressure，nPP）；夜間心率（night-time heart rate，nHR）。

以上動態(tài)血壓觀察指標數(shù)值均可由動態(tài)血壓檢測儀自動檢出并顯示。根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果及文獻資料，本研究選取24 h SBP、DBP、MBP、PP以及其標準差、變異系數(shù)作為主要觀察指標。

1.5 質(zhì)量控制 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師根據(jù)入排標準篩選研究對象并記錄；入選患者均經(jīng)過2名工作5年以上的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，根據(jù)診斷標準做出明確臨床診斷；臨床診斷為缺血性卒中患者，由2名神經(jīng)內(nèi)科工作10年以上的（副）主任醫(yī)師，根據(jù)CISS診斷標準進行CISS分型；由專業(yè)人員對動態(tài)血壓監(jiān)測儀的佩戴及測量進行質(zhì)控，每例患者監(jiān)測結(jié)束后將所測數(shù)據(jù)輸入計算機，詳細回放閱讀，并打印有效次數(shù)、測壓時間和血壓、心率值以保證監(jiān)測方法正確，監(jiān)測記錄數(shù)據(jù)無缺失；設(shè)1名研究員專門負責在研究各環(huán)節(jié)中對每例入組患者進行審核、質(zhì)控。

1.6 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0雙人背靠背錄入，用SAS（9.2版本）統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行分析。計量資料符合正態(tài)分布采用（ ）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 所有研究對象年齡在21～89歲，平均年齡為（58.62±13.37）歲，其中≥65歲100例（32.68%），＜65歲206例（67.32%）。男217例（70.92%），女89例（29.08%）。腦出血患者123例，平均年齡（56.4±15.02）歲，缺血性卒中患者183例，平均年齡（60.12±11.95）歲，差異有顯著性（P=0.02）。兩組患者性別、文化程度比較差異無顯著性。

伴高血壓者234例（76.47%），糖尿病72例（23.53%），高血脂34例（11.44%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18例（5.88%）。缺血性卒中合并糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史比例（30.6% vs 13.01%，17.49% vs 2.44%，8.74% vs 1.64%），均高于腦出血患者（P＜0.01）。缺血性卒中既往合并高血壓病史者與腦出血組比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

表1 卒中患者24 h動態(tài)血壓值比較

表2 缺血性卒中亞型患者的24 h動態(tài)血壓值比較

表3 卒中患者血壓變異性指標

2.2 缺血性卒中亞組的基線資料 大動脈粥樣硬化亞組患者與非大動脈粥樣硬化組年齡比較差異有顯著性（59.12±11.71 vs 68.79±10.61，P＜0.01），性別比較差異無顯著性（P＞0.05）。大動脈粥樣硬化亞組患者中既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史比例高于非大動脈粥樣硬化亞組，差異有顯著性（5.5% vs 3.3%，P＜0.01），而兩亞組既往患高血壓、糖尿病和高血脂史比較差異無顯著性（P＞0.05）。

2.3 卒中急性期血壓的特征 所有研究對象24 h動態(tài)血壓各項指標的基本情況見表1，其中腦出血組24 h DBP、dDBP、nDBP、24 h HR、dHR、nHR均高于缺血性卒中組，差異有顯著性。缺血性卒中組24 h PP、dPP、nPP高于腦出血組，差異具有顯著性。大動脈粥樣硬化亞組與非大動脈粥樣硬化亞組24 h動態(tài)血壓各項指標比較差異無顯著性（P＞0.05）（表2）。

2.4 卒中急性期不同類型血壓變異性相關(guān)性腦出血與缺血性卒中組除DBP的標準差及PP的標準差、脈壓變異系數(shù)外，兩組患者的SBP、MBP的標準差及SBP、DBP、MBP的變異系數(shù)比較差異均有顯著性（P＜0.05）（表3）。

2.5 缺血性卒中急性期不同亞型血壓變異性的關(guān)系 缺血性卒中急性期不同亞型間SBP、DBP、MBP的標準差、變異系數(shù)間差異無顯著性（P＞0.05）（表4）。

3 討論

高血壓的靶器官損害不僅和24 h血壓平均值、血壓晝夜節(jié)律有關(guān)，且與BPV關(guān)系密切[15]。因此高血壓作為卒中最重要的可治療的獨立危險因素[16]，在臨床工作中，臨床醫(yī)生除重視降壓治療，關(guān)注SBP和DBP是否達標外，還應(yīng)額外關(guān)注BPV。

腦血流對正常血壓的波動有自我調(diào)節(jié)能力，如果血壓自動調(diào)節(jié)機制紊亂，BPV增大，在血壓低谷時易發(fā)生腦血流灌注不足，或血壓高峰時腦動脈痙攣，而導(dǎo)致腦缺血、腦萎縮、皮層下受損、認知功能受損等表現(xiàn)[17]。由于大腦的血液供應(yīng)主要靠頸動脈供給，頸動脈粥樣硬化加重、血管狹窄是缺血性腦血管病的明確危險因素[18]。因此增高的SBP變異性是頸動脈粥樣硬化有效的預(yù)測因子；SBP變異性增高（＞15 mmHg）的患者發(fā)生動脈粥樣硬化的風險增高（P＜0.01）[19]。本研究中306例急性卒中患者24 h SBP為（133.86±14.74）mmHg，24 h DBP為82（75～92）mmHg。單純SBP增高者（SBP≥140 mmHg）110例，占35.9%，單純DBP增高者（DBP≥90 mmHg）84例，占27.4%，提示卒中急性期患者血壓有一定程度的增高，但是以點增高為主，其24 h平均血壓并無顯著增高。

本研究中DBP及PP的平均值與不同卒中分型有關(guān)，而DBP的增高與腦出血更相關(guān)。國外Morfis的類似研究顯示腦出血組患者急性期入院后動態(tài)血壓改變高于缺血性卒中組[20]；國內(nèi)相關(guān)研究得出相似結(jié)論[21-22]。但是急性缺血性卒中不同亞型患者間SBP、DBP、MBP等血壓監(jiān)測值比較差異無顯著性，提示血壓值在不同亞型的缺血性卒中間可能無差異。

2010年英國一項關(guān)于血壓變異性與靶器官關(guān)系的回顧性研究表明，SBP變異性增大則卒中發(fā)生風險增高，5年隨訪結(jié)果顯示血壓變異性是最強的卒中事件預(yù)測因素[23]。本研究通過對各個血壓變異性指標的計算，發(fā)現(xiàn)腦出血與缺血性卒中之間的SBP、DBP、MBP、PP的SD和CV等指標差異有顯著性，從側(cè)面說明血壓變異性指標比平均血壓值更有說服力。

表4 缺血性卒中不同亞型急性期血壓變異性指標比較

本研究中缺血性卒中亞型各項血壓變異性指標差異無顯著性，可能是由于本研究樣本量偏小，尤其是非動脈粥樣硬化性組內(nèi)病例數(shù)太少，可能造成結(jié)果偏移。

本研究尚有以下不足之處：樣本量偏小，觀察人群為北京市區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院的住院患者，且許多患者合并有高血壓、糖尿病、高血脂、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等一種或多種疾病，因此研究結(jié)果的外推性受限，需要更大樣本量的觀察研究進一步驗證。另外，還需考慮入組患者在急性期是否應(yīng)用降壓藥物，應(yīng)用何種類型降壓藥等。其次本研究未設(shè)立空白對照組，因此在被研究人群中雖可觀察到血壓變異性與卒中類型有關(guān)，但無法判斷是否有因果關(guān)系。

1 Marsh JD, Keyrouz SG. Stroke prevention and treatment [J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 56:683-691.

2 饒明俐. 中國腦血管病防治指南[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:2.

3 Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middleaged women and men:The Framingham Heart Study[J]. JAMA, 2002, 287:1003-1010.

3 Hinman AT, Engel BT, Bickford AF. Portable blood pressure recorder. Accuracy and preliminary use in evaluatingintradaily variations in pressure[J]. Am Heart J, 1962, 63:663-668.

4 Kario K. Morning surge and sleep surge in blood pressure-new clinical insights[J]. Nihon Rinsho, 2011,69:1950-1957.

5 Wizner B, Dechering DG, Thijs L, et al. Short-term and long-term repeatability of the morning blood pressure in older patients with isolated systolic hypertension[J]. J Hypertens, 2008, 26:1328-1335.

6 Farhan H, Al-Hasani M, Misbah M, et al. Comparative study of ambulatory blood pressure monitoring and clinic blood pressure measurement in the risk assessment and management of hypertension[J].Sultan Qaboos Univ Med J, 2010, 10:370-376.

7 Cuffe RL, Howard SC, Alqra A, et al. Mediumterm variability of blood pressure and potential underdiagnosis of hypertension in patients with previous transient ischemic attack or minor stroke[J].Stroke, 2006, 37:2776-2783.

8 Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, et al. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk[J]. Circulation,2007, 115:2145-2152.

9 Hansen TW, Kikuya M, Thijs L, et al. Prognostic superiority of daytime ambulatory over conventional blood pressure in four populations:a meta-analysis of 7 030 individuals[J]. J Hypertens, 2007, 25:1554-1564.10 Staessen JA, Thijs L, Faqard R, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators[J]. JAMA, 1999, 282:539-546.

11 Luo Y, Wang YL, Wu YB, et al. Association between the rate of the morning surge in blood pressure and cardiovascular events and stroke[J]. Chin Med J (Engl),2013, 126:510-514.

12 Howard SC, Rothwell PM, Cerebrovasscular Cohort Studies Collaboration. Regression dilution of systolic and diastolic blood pressure in patients with established cerebrovascular disease[J]. J Clin Epidemiol, 2003, 56:1084-1091.

13 Gao S, Wang YJ, Xu AD, et a1. Chinese ischemic stroke subclassification[J]. Front Neurol, 2011, 15:2-6.

14 李群, 徐秀英. 血壓變異性與心腦血管疾病及預(yù)后的關(guān)系研究[J]. 中國卒中雜志, 2014, 9:1048-1053.

15 He J, Klag MJ, Wu Z, et al. Stroke in the People's Republic of China. II. Meta- analysis of hypertension and risk of stroke[J]. Stroke, 1995, 26:2228-2232.

16 Goldstein IB, Bartzokis G, Guthrie D, et al.Ambulatory blood pressure and the brain:a 5-year follow-up[J]. Neurology, 2005, 64:1846-1852.

17 Mancia G, Parati G, Hennig M, et al. Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension:baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis(ELSA)[J]. J Hypertens, 2001, 19:1981-1989.

18 Sander D, Kukla C, Klingelh?fer J, et al. Relationship between circadian blood pressure patterns and progression of early carotid atherosclerosis:A 3-year follow--up study[J]. Circulation, 2000, 102:1536-1541.19 Liu M, Wu B, Wang WZ, et al. Stroke in China:epidemiology, prevention, and management strategies[J]. Lancet Neurol, 2007, 6:456-464.

20 張年萍, 劉臘平, 任序東. 腦卒中急性期血壓的變化規(guī)律及其與預(yù)后的關(guān)系[J]. 解放軍醫(yī)學雜志, 2006,31:465-467.

21 劉淑華, 高廣生, 李智敏, 等. 血壓變異性在腦卒中事件中的應(yīng)用研究[J]. 黑龍江醫(yī)學, 2012, 36:170-172.

22 Turnbull F, Woodward M, Anna V. Effectiveness of blood pressure lowering:evidence-based comparisons between men and women[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2010, 8:199-209.

【點睛】

本研究通過對急性卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，卒中不同類型間血壓變異性存在顯著差異，其中缺血性卒中患者血壓變異性更大。