浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)無(wú)創(chuàng)心電學(xué)組

●規(guī)范指南

浙江省數(shù)字化常規(guī)心電圖診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試用版）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)無(wú)創(chuàng)心電學(xué)組

由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理及起搏分會(huì)無(wú)創(chuàng)心電學(xué)組組織制訂《浙江省數(shù)字化常規(guī)心電圖診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（試用版），下稱《規(guī)范》，以二級(jí)以上醫(yī)院成人12導(dǎo)聯(lián)同步記錄數(shù)字化常規(guī)心電圖為標(biāo)準(zhǔn)，從心電圖波形和節(jié)律兩方面進(jìn)行規(guī)范。供全省心電學(xué)專業(yè)人員參考，并為浙江省心電圖質(zhì)控培訓(xùn)做好充分的準(zhǔn)備。

1 以形態(tài)改變?yōu)橹鞯男碾妶D診斷書(shū)寫(xiě)要求

1.1 正常心電圖基本參數(shù) （1）必須保證心電圖的波形及參數(shù)都正確無(wú)誤，若計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)量參數(shù)有偏差，應(yīng)予以糾正。（2）統(tǒng)一使用計(jì)算機(jī)測(cè)量單位，時(shí)間為ms，振幅為mV。（3）正常QRS心電軸在-30°～+90°。（4）竇性P-P間期互差＜160ms。

1.2 QRS心電軸偏移 （1）QRS心電軸左偏：-30°～-90°，ⅠQRS主波向上，ⅢQRS主波向下。（2）QRS心電軸右偏：+90°～+180°，ⅠQRS主波向下，ⅢQRS主波向上。（3）QRS心電軸極度右偏：+180°～+270°（-90°～-180°），ⅠQRS、ⅢQRS主波均向下（SⅠSⅡSⅢ現(xiàn)象：Ⅰ、Ⅱ、ⅢR/S均＜1）。

1.3 心臟轉(zhuǎn)位 （1）逆鐘向轉(zhuǎn)位：V1～V3R/S均≥1。（2）順鐘向轉(zhuǎn)位：V5～V6R/S均≤1。

1.4 QRS波群低電壓 （1）肢體導(dǎo)聯(lián)：各肢體導(dǎo)聯(lián)QRS電壓絕對(duì)值＜0.5mV。（2）胸導(dǎo)聯(lián)：各胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓絕對(duì)值＜1.0mV。（3）左胸導(dǎo)聯(lián)：V5、V6QRS電壓絕對(duì)值＜1.0mV。（4）全導(dǎo)聯(lián)：符合上述（1）、（2）兩條標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 短P-R間期 （1）只要有1個(gè)導(dǎo)聯(lián)的P-R間期達(dá)到120ms就不下此診斷。（2）P-R間期＜120ms，QRS形態(tài)異常，應(yīng)分別診斷。例：短P-R間期，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

1.6 ST段改變

1.6.1 確定等電位線 計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)量時(shí)，等電位以QRS波群起點(diǎn)為基準(zhǔn)點(diǎn)，以此點(diǎn)做整張心電圖波形的基準(zhǔn)線，此線作為等電位線。作人工判讀時(shí)：（1）通常以TP段作為基準(zhǔn)線。（2）心率快時(shí)，如TP段不明顯，則以PR段作為基準(zhǔn)線。（3）若基線不穩(wěn)，TP段不明顯時(shí)，則以兩個(gè)相鄰QRS波群起點(diǎn)的連線作為參考基準(zhǔn)線。

1.6.2 ST段的測(cè)量 應(yīng)從J點(diǎn)后60～80ms處作一水平線，根據(jù)此基準(zhǔn)線確定有無(wú)ST段移位。ST段抬高時(shí)應(yīng)自基線上緣測(cè)量至ST段上緣，ST段壓低時(shí)應(yīng)從基線下緣測(cè)量至ST段下緣。

1.6.3 ST段抬高 應(yīng)描述ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)、形態(tài)及幅度。例：弓背向上型、上斜型（伴J點(diǎn)抬高）、下斜型、單向曲線型、巨R型、墓碑型、馬鞍型、凹面向上型等。正常人ST段抬高：在肢體導(dǎo)聯(lián)≤0.1mV，V1～V3≤0.3mV，V4～V6≤0.1mV。（1）以J點(diǎn)上移為特征的ST段抬高若無(wú)明確病因時(shí)可提示心室早復(fù)極波。例：竇性心律，前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)上移型ST段抬高，提示心室早復(fù)極波。（2）如ST段呈弓背向上型、單向曲線型、墓碑型、巨R型抬高，可診斷為“XX壁導(dǎo)聯(lián)ST段呈XXX型抬高（建議不用損傷型），請(qǐng)結(jié)合臨床”，以判斷ST段臨床意義。

1.6.4 ST段壓低 應(yīng)描述ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)、形態(tài)及幅度。（1）ST段壓低的各種類型以R波垂直線與ST段延長(zhǎng)段的夾角計(jì)算：＞90°為下斜型，等于90°為水平型，＜90°為上斜型。（2）建議ST段的壓低不作定性解釋，可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)提出參考意見(jiàn)。建議用水平型、下斜型、上斜型等，不作缺血型、近似缺血型描述。例：下壁導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型壓低0.1mV。

1.6.5 ST段延長(zhǎng)、縮短 當(dāng)ST段時(shí)間≥160ms時(shí)，稱為ST段延長(zhǎng)；當(dāng)ST段時(shí)間＜50ms時(shí)，稱為ST段縮短。

1.7 T波改變

1.7.1 正常T波的形態(tài) （1）以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波應(yīng)直立，其頂端圓滑不高聳，前肢上升緩慢，后肢下降較陡，振幅≥同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。（2）下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群以R波為主時(shí)，如ⅡT波正常，ⅢT波可以低平、雙向或倒置，aVF T波可以低平，但不能倒置。（3）V1～V2的T波如為直立，其后V3～V6T波不能出現(xiàn)倒置；V1～V2T波如倒置且倒置深度遞減，V3T波可低平，V4～V6T波均不能出現(xiàn)低平、倒置。

1.7.2 如果T波形態(tài)不符合以上特征及變化規(guī)律，均視為T波改變。

1.7.3 T波高尖，基底部窄，對(duì)稱，呈帳篷樣，應(yīng)結(jié)合病史，提示符合高鉀血癥心電圖表現(xiàn)。

1.7.4 T波高聳對(duì)稱，伴Q-T間期延長(zhǎng)，且同時(shí)伴有胸痛者，應(yīng)結(jié)合臨床，提示符合超急性期心肌梗死心電圖表現(xiàn)。

1.7.5 測(cè)量T波的高度或倒置的深度時(shí)，應(yīng)以等電位線為基準(zhǔn)。

1.8 Q-T間期

1.8.1 T波的終點(diǎn)應(yīng)以T波下降肢的延長(zhǎng)線與等電位線交接點(diǎn)計(jì)算。測(cè)量Q-T間期時(shí)，應(yīng)自QRS波群的起點(diǎn)至T波的終點(diǎn)，不包含U波。如T波、U波融合，無(wú)法區(qū)分T波終點(diǎn)時(shí)，建議描述為Q-T（U）間期。

1.8.2 Q-T間期與心率有關(guān)，Q-T間期延長(zhǎng)應(yīng)標(biāo)注正常Q-T間期的上限值。使用校正后的Q-T間期，即Q-TC， Q-TC校正公式（bazett公式）（即心室率60次/min時(shí)的Q-T間期）

1.9 U波

1.9.1 正常U波應(yīng)與正常T波方向一致，小于同導(dǎo)聯(lián)T波的1/2和（或）≤0.25mV。如同導(dǎo)聯(lián)T波直立，U波倒置為異常。

1.9.2 U波明顯增高，伴T波低平、Q-T間期延長(zhǎng)及T波、U波融合時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床，提示或符合低鉀血癥心電圖表現(xiàn)。

1.10 房室肥大

1.10.1 左心房擴(kuò)大 （1）具有引起左心房擴(kuò)大的病因。（2）P波時(shí)限≥120ms、雙峰間距≥40ms，PtfV1＜-0.04mm·s，不作二尖瓣型P波的診斷，可作P波增寬、雙峰等描述性診斷，例：P波增寬，提示左心房擴(kuò)大。

1.10.2 左心室肥大 （1）具有引起左心室肥大的病因。（2）QRS時(shí)限略增寬（100～120ms）。（3）QRS心電軸左偏（+30°～-30°）。（4）符合左心室肥大的標(biāo)準(zhǔn)越多，診斷準(zhǔn)確率越高。（5）在沒(méi)有相關(guān)病史時(shí)RV5或RV6≥2.5mV、RV5+SV1≥4.0mV（女性≥3.5mV）或RⅠ＋SⅢ≥2.5mV時(shí)，診斷為左心室高電壓，在診斷為左心室肥大或左心室高電壓時(shí)應(yīng)加注電壓測(cè)值。（6）如同時(shí)出現(xiàn)ST段、T波改變時(shí)建議診斷為伴ST段、T波改變，不直接診斷伴勞損。

1.10.3 右心房擴(kuò)大 （1）具有引起右心房擴(kuò)大的病因。（2）肢體導(dǎo)聯(lián)P波振幅≥0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)P波振幅≥0.15mV。（3）肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓時(shí)，P波振幅＞同導(dǎo)聯(lián)1/2R，不作肺型P波診斷，可作P波高尖描述性診斷。例：P波高尖，提示右心房擴(kuò)大。

1.10.4 右心室肥大 （1）具有引起右心室肥大的病因。（2）具有心電圖的相關(guān)特征：①V1呈R型、Rs型、qR型、rsR′型 （R′波不粗鈍），RV1≥1.0mV或RV1+SV5≥1.5mV；②順鐘向轉(zhuǎn)位合并QRS心電軸≥+110°；③aVR R/Q＞1或R波振幅≥0.5mV。（3）右心室肥大時(shí),僅出現(xiàn)V1、V2T波倒置不要診斷合并ST段、T波改變，只有同時(shí)合并其它導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波改變時(shí)方作診斷。（4）單純順鐘向轉(zhuǎn)位合并QRS心電軸右偏，在無(wú)確切引起右心室肥大疾病史時(shí)，如要考慮右心室肥大，應(yīng)先作描述性診斷，再作提示性診斷。例：竇性心律，QRS心電軸右偏（+115°），順鐘向轉(zhuǎn)位，提示右心室肥大。

1.10.5 雙心室肥大 可出現(xiàn)正常心電圖、單側(cè)心室肥大、雙側(cè)心室肥大，以實(shí)際心電圖表現(xiàn)進(jìn)行診斷。

1.11 心肌梗死（建議懷疑心肌梗死時(shí)，應(yīng)進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查）

1.11.1 心肌梗死的分期 經(jīng)典的分期方法：（1）超急性期：歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，心電圖表現(xiàn)為T波高聳，部分出現(xiàn)ST段呈斜直型抬高。（2）急性期：歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高及病理性Q波。（3）演變期（亞急性期）：歷時(shí)數(shù)周至數(shù)月不等，首先出現(xiàn)ST段下降，隨后T波也逐漸下降至倒置，病理性Q波持續(xù)存在。（4）陳舊期：心肌梗死發(fā)生數(shù)周至數(shù)月后，病理性Q波始終存在，ST段、T波基本恢復(fù)正常，當(dāng)合并室壁瘤形成時(shí)，ST段可持續(xù)抬高。近幾年臨床上推薦采用以下方法進(jìn)行分期：（1）急性期：發(fā)病1個(gè)月內(nèi)。期間可見(jiàn)心電圖多種變化，如見(jiàn)ST段已下降，伴T波深倒置，可診斷為急性心肌梗死演變期。急性期可分為3個(gè)亞期：①超急性期（T波改變期）；②進(jìn)展期或急性早期；③確定期（Q波及非Q波期）。超急性期指心肌梗死癥狀發(fā)生后T波高尖，而尚未出現(xiàn)ST段抬高或壓低。出現(xiàn)ST段抬高或壓低則為進(jìn)展期。確定期是指Q波出現(xiàn)后或ST段演變穩(wěn)定或恢復(fù)到基線后。（2）亞急性期：發(fā)病1～3個(gè)月。（3）陳舊性期：發(fā)病3個(gè)月后（或根據(jù)實(shí)際情況）。

1.11.2 心肌梗死的定位 根據(jù)病理性Q波所在導(dǎo)聯(lián)定位（建議ST段抬高型參照此方法定位）：（1）高側(cè)壁：Ⅰ、aVL；（2）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF；（3）前間壁：V1、V2（V3）；（4）前壁：（V2）、V3、V4（V5）；（5）前側(cè)壁：（V4）、V5、V6（V7）；（6）正后壁：V7～V9。在下壁心肌梗死時(shí)，如V1出現(xiàn)R/S＞1，ST段壓低時(shí)應(yīng)加做V7～V9；（7）廣泛前壁：V1～V6（Ⅰ、aVL）；（8）右心室：V1～V4R以ST段抬高為標(biāo)準(zhǔn)，不要以Q波作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)STⅢ抬高＞STⅡ，必須加做右胸導(dǎo)聯(lián)。

1.11.3 心房梗死 在心室梗死的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)PR段抬高或降低，P波增寬畸形并呈動(dòng)態(tài)改變，則提示有心房梗死。

1.11.4 室壁瘤 既往有心肌梗死病史，在梗死部位出現(xiàn)ST段持續(xù)抬高≥3個(gè)月者，可考慮室壁瘤形成（需要結(jié)合心電圖動(dòng)態(tài)變化、心臟超聲檢查及臨床癥狀，排除心肌再梗死可能）。例：竇性心律；V3～V5異常Q波伴ST段弓背抬高0.2mV及T波倒置，符合陳舊性前壁心肌梗死伴室壁瘤形成心電圖表現(xiàn)。

1.12 右位心 （1）鏡像右位心者應(yīng)在先做一份標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖后，再做一份右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時(shí)將左、右手電極互換，以免遺漏伴隨診斷。右側(cè)導(dǎo)聯(lián)心電圖必須重標(biāo)導(dǎo)聯(lián)，并標(biāo)明左、右手反接。（2）復(fù)雜先天性心臟病患者，伴心房反位、房室連接不一致等也可以有類似右位心的心電圖表現(xiàn)，建議先作描述性診斷，再作右位心樣心電圖改變?cè)\斷。

2 以節(jié)律改變（心律失常）為主的心電圖診斷書(shū)寫(xiě)要求

2.1 心律失常診斷書(shū)寫(xiě)基本要求

2.1.1 在竇性心律時(shí)，出現(xiàn)各種激動(dòng)起源異常的心律失常，只要有竇性激動(dòng)且能1∶1下傳心室，心電圖報(bào)告中的心率應(yīng)以竇性頻率計(jì)算，當(dāng)合并其他異位心律失常時(shí)應(yīng)分別注明竇性及異位節(jié)律的頻率。例：竇性心律（70次/min），短陣房性心動(dòng)過(guò)速（120次/min）。

2.1.2 竇性心動(dòng)過(guò)速（＞100次/min），伴竇性心律不齊時(shí)，P-P間期互差值≥160ms。

2.1.3 竇性心律伴以傳導(dǎo)阻滯形式存在時(shí)，心電圖報(bào)告中的心率以心室率計(jì)算，但必須在竇性心律的診斷中填上竇性頻率。例：竇性心律（90次/min），二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯；竇性心律（84次/min），二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯。

2.1.4 不完全性干擾性房室分離時(shí)，心電圖報(bào)告中的心率以心室率計(jì)算，但必須在竇性心律及異位心律的診斷中注明各自頻率。

2.2 激動(dòng)起源異常

2.2.1 早搏 （1）頻發(fā)：10s心電圖中≥3次早搏；（2）成對(duì)：早搏連續(xù)2次出現(xiàn)；（3）二、三聯(lián)律：心電圖中出現(xiàn)≥3組可診斷；（4）房性早搏未下傳的診斷統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)為：房性早搏未下傳；（5）早搏出現(xiàn)在兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間，無(wú)代償間歇，診斷應(yīng)書(shū)寫(xiě)為：間位性早搏；（6）早搏伴有反復(fù)搏動(dòng)的以早搏的起源點(diǎn)命名，如房性早搏伴反復(fù)搏動(dòng)、室性早搏伴反復(fù)搏動(dòng)等；（7）竇性早搏：當(dāng)竇性節(jié)律勻齊時(shí)出現(xiàn)提早的竇性激動(dòng)，其后呈等周期代償間歇，可以診斷為竇性早搏，若存在竇性節(jié)律不齊時(shí)，則竇性早搏不予診斷。

2.2.2 心動(dòng)過(guò)速 （1）異位激動(dòng)連續(xù)出現(xiàn)≥3個(gè)心搏。（2）房性心動(dòng)過(guò)速以心房率計(jì)算，可對(duì)其傳導(dǎo)形式作描述。例：短陣房性心動(dòng)過(guò)速伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)；短陣房性心動(dòng)過(guò)速伴房室文氏型傳導(dǎo)；短陣房性心動(dòng)過(guò)速呈3∶2房室傳導(dǎo)。（3）心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的，應(yīng)進(jìn)行分類。如：①陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：多屬折返性質(zhì)；②非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（自主性心動(dòng)過(guò)速或加速性逸搏心律），為自律性增高性質(zhì)所致，多表現(xiàn)為與竇性心律競(jìng)爭(zhēng)出現(xiàn)。

2.2.3 心房撲動(dòng)、顫動(dòng) （1）心房撲動(dòng)、顫動(dòng)的區(qū)別應(yīng)以Ⅱ或V1心房波為標(biāo)準(zhǔn)，注意快速心房率勻齊與否。（2）心房撲動(dòng)時(shí)應(yīng)寫(xiě)明房室傳導(dǎo)關(guān)系。（3）心房顫動(dòng)時(shí)，當(dāng)R-R間期≥1.5s時(shí)必須描述為長(zhǎng)R-R間期。（4）心房顫動(dòng)時(shí)同一份心電圖中有≥3次連續(xù)等長(zhǎng)（≥1.5s）的長(zhǎng)R-R間期出現(xiàn)，可提示二度房室傳導(dǎo)阻滯。（5）心房顫動(dòng)伴快速心室率：是指平均心室率＞100次/min。（6）心房顫動(dòng)伴緩慢心室率：是指平均心室率＜50次/min。

2.2.4 竇性心律游走 （1）竇房結(jié)內(nèi)游走：竇性P波直立導(dǎo)聯(lián)，P波形態(tài)隨著頻率的減慢而低平或正負(fù)雙向，但不能出現(xiàn)P波倒置。書(shū)寫(xiě)格式為：竇性心律/竇性心動(dòng)過(guò)緩/竇性心動(dòng)過(guò)速伴竇房結(jié)游走。（2）竇房結(jié)至心房游走心律：竇性P波直立導(dǎo)聯(lián)，P波形態(tài)隨著頻率減慢低平及倒置。書(shū)寫(xiě)格式為：竇房結(jié)至心房游走心律。

2.3 激動(dòng)傳導(dǎo)異常

2.3.1 竇房傳導(dǎo)阻滯 在體表心電圖中，一度竇房傳導(dǎo)阻滯無(wú)法診斷，三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏不能鑒別，只作二度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。（1）二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯：①應(yīng)注意與呼吸性竇性心律不齊相鑒別；②一定要滿足2個(gè)或以上文氏周期才可診斷。（2）二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯：①長(zhǎng)P-P間期為短P-P間期的2倍；②在竇性心律不齊時(shí)，長(zhǎng)P-P間期相對(duì)固定，并且是平均基本心律的整倍數(shù)；③如有房室交接性逸搏或室性逸搏出現(xiàn)，可以干擾竇性P波出現(xiàn)（即竇性P波重疊在逸搏QRS-T波群中），但一般不打亂竇性節(jié)律。（3）高度竇房傳導(dǎo)阻滯：①原則上可作高度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷；②如長(zhǎng)P-P間期為短P-P間期的整3倍或以上，且沒(méi)有出現(xiàn)逸搏干擾竇性P波規(guī)律的現(xiàn)象；③如存在竇性心律不齊時(shí)，出現(xiàn)不等長(zhǎng)的長(zhǎng)P-P間期可直接診斷竇性停搏，如為等長(zhǎng)的長(zhǎng)P-P間期，則首先考慮竇房傳導(dǎo)阻滯；④竇性停搏（不采用“竇性靜止”的名稱）：出現(xiàn)長(zhǎng)P-P間期，排除顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊及二度以上竇房傳導(dǎo)阻滯后可診斷為竇性停搏。

2.3.2 房室傳導(dǎo)阻滯 （1）一度房室傳導(dǎo)阻滯:①根據(jù)竇性頻率判斷P-R間期異常：心率≤70次/min，P-R間期高限200ms；心率71～90次/min，P-R間期高限190ms；心率91～110次/min，P-R間期高限180ms；心率111～130次/min，P-R間期高限170ms。②成人P-R間期≥210ms，可診斷一度房室傳導(dǎo)阻滯。③同一患者在心率相近時(shí)兩次心電圖比較，P-R間期互差≥40ms，可診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯（即使此延長(zhǎng)的P-R間期未達(dá)到該心率的正常高限值）。（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯：無(wú)論下傳的P-R間期是正?；蜓娱L(zhǎng)，只要有1個(gè)P波非干擾性下傳受阻致QRS波群脫落者，均稱為二度房室傳導(dǎo)阻滯，它包括二度Ⅰ型及Ⅱ型阻滯。①二度房室傳導(dǎo)阻滯只限于脫落1次QRS波群；②二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：又稱為房室文氏現(xiàn)象，表現(xiàn)為P-R間期逐搏延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落出現(xiàn)長(zhǎng)R-R間期，周而復(fù)始（至少持續(xù)兩組文氏周期）；③二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：發(fā)生QRS波群脫落之前和之后的所有下傳的P-R間期是固定的，可正常或延長(zhǎng)；④全程呈2∶1房室傳導(dǎo)時(shí)，診斷為二度房室傳導(dǎo)阻滯，房室呈2∶1傳導(dǎo)。（3）高度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)P波非干擾性下傳受阻時(shí)，即可診斷為高度房室傳導(dǎo)阻滯。（4）三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯：①診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.竇性心律伴三度房室傳導(dǎo)阻滯具備以下3個(gè)條件，診斷更可靠：P-R間期長(zhǎng)短不一，存在完全性房室分離，即P波與QRS波群無(wú)關(guān)；P波頻率≤135次/min；逸搏的R-R間期≥2個(gè)P-P間期或頻率足夠慢（＜50次/min），P波落在應(yīng)激期內(nèi)而未能下傳。B.心房撲動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻滯：F-F間期相等；R-R間期相等（結(jié)合心室率快慢及臨床表現(xiàn)）；F-R間期不等。C.心房顫動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻滯：確定基本節(jié)律為心房顫動(dòng)；R-R間期相等，頻率在逸搏范圍內(nèi)。②三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的書(shū)寫(xiě)格式建議如下：竇性心律（75次/min）（或心房撲動(dòng)、或心房顫動(dòng)伴緩慢的心室率），三度房室傳導(dǎo)阻滯，房室交接性逸搏心律伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯/室性逸搏心律（40次/min）。③三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，逸搏可以存在逆向室房傳導(dǎo)而出現(xiàn)心房奪獲，并也可出現(xiàn)室房傳導(dǎo)延遲或文氏現(xiàn)象，診斷時(shí)應(yīng)描述為：竇性心律（75次/min），三度房室傳導(dǎo)阻滯，房室交接性逸搏心律或室性逸搏心律（40次/min）伴心房奪獲（或室房逆?zhèn)鳎?，或伴逆?zhèn)魑氖犀F(xiàn)象等。（5）心室停搏：大于3.0s的長(zhǎng)R-R間期。

2.3.3 房室分離 （1）房室分離的定義：指心房、心室的激動(dòng)分別由各自固定的節(jié)律點(diǎn)控制，包括干擾性及阻滯性兩種性質(zhì)的房室分離。（2）房室分離的分類：①完全性房室分離：心房、心室的激動(dòng)分別由各自固定的節(jié)律點(diǎn)控制，沒(méi)有奪獲現(xiàn)象。②不完全性房室分離：心房、心室的激動(dòng)分別由各自固定的節(jié)律點(diǎn)控制，但有奪獲現(xiàn)象。（3）房室分離時(shí)的束支傳導(dǎo)阻滯：①完全性房室分離時(shí)，若異位節(jié)律點(diǎn)伴束支傳導(dǎo)阻滯，則束支傳導(dǎo)阻滯或差異性傳導(dǎo)建議作為異位節(jié)律點(diǎn)的伴隨診斷。例：竇性心律（70次/min），非陣發(fā)性房室交接性心動(dòng)過(guò)速伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，完全性干擾性房室分離。②不完全性房室分離時(shí)，束支傳導(dǎo)阻滯在兩種節(jié)律點(diǎn)中都出現(xiàn)，建議將束支傳導(dǎo)阻滯作為獨(dú)立診斷，如僅出現(xiàn)在異位節(jié)律點(diǎn)中束支傳導(dǎo)阻滯建議只作為伴隨診斷。例：竇性心律（70次/min），非陣發(fā)性房室交接性心動(dòng)過(guò)速（90次/min），不完全性干擾性房室分離，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。（4）房室分離的心電圖表現(xiàn)及書(shū)寫(xiě)規(guī)范：①竇性頻率過(guò)度緩慢，下一級(jí)起搏點(diǎn)被動(dòng)出現(xiàn)逸搏。例：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊（52次/min），房室交接性逸搏及逸搏心律（58次/min），不完全性干擾性房室分離。②異位節(jié)律心動(dòng)過(guò)速與竇性心律形成干擾分離。例：竇性心律（75次/min），非陣發(fā)性房室交接性心動(dòng)過(guò)速（90次/min），不完全性干擾性房室分離或完全性干擾性房室分離。

2.3.4 束支傳導(dǎo)阻滯 （1）左束支傳導(dǎo)阻滯：①左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不再作分支傳導(dǎo)阻滯的診斷；當(dāng)QRS心電軸左偏小于-45°，直接診斷QRS心電軸左偏。②完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：A.V1、V2QRS波群呈rS型或QS型，V5、V6呈R型，R波錯(cuò)折；B.Ⅰ、aVL QRS波群可呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF可呈rS型，QRS心電軸可正?；蜃笃籆. QRS時(shí)限≥120ms，部分達(dá)160ms左右；D.ST段、T波方向多數(shù)與QRS波群主波方向相反，呈繼發(fā)性改變。③當(dāng)Ⅰ、aVL、V5、V6QRS波群均呈R型，但R波不粗鈍，不要輕易作不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的診斷。只有在出現(xiàn)上述導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈R型，且R波粗鈍，但QRS時(shí)限＜120ms時(shí)才診斷為不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。（2）右束支傳導(dǎo)阻滯：①完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：A.V1QRS波群呈rsR′、R型或M型，ST段壓低，T波倒置；B.其它導(dǎo)聯(lián)終末S波或R波寬鈍、錯(cuò)折；C.QRS時(shí)限≥120ms，QRS心電軸正常或輕度右偏。②不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：除了上述心電圖表現(xiàn)外，其QRS時(shí)限＜120ms，且V1的R′波應(yīng)＞R波，如果R′＜R波時(shí)可加做V3R，以作鑒別。③完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)性ST段、T波改變只限于V1～V3，如其他胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段、T波改變，應(yīng)作診斷及描寫(xiě)（建議書(shū)寫(xiě)為ST段改變、T波改變）。④完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并右心室肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.有引起右心室肥大的相關(guān)病因；B.QRS心電軸右偏（≥+110°）；C.V1R＞1.5mV；D.V5R/S＜1。（3）左前分支傳導(dǎo)阻滯：①左前分支傳導(dǎo)阻滯的心電圖在肢體導(dǎo)聯(lián)上必須符合：A.Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，SⅢ＞SⅡ；B.Ⅰ、aVL呈qR型（或R型），RaVL＞RⅠ；C.QRS心電軸左偏≤-45°。②當(dāng)符合以上A+B條件，QRS心電軸左偏在-30°～-45°時(shí)可提示左前分支傳導(dǎo)阻滯。（4）右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯：①Ⅰs波粗頓，深度＜R波；②Ⅱ、Ⅲ、aVF可出現(xiàn)rSr′波，但r′波以粗頓為主，SⅢ＞SⅡ；③aVR可呈QR型，R波粗頓；④QRS心電軸-45°～-90°；⑤QRS時(shí)限≥120ms。（5）左后分支傳導(dǎo)阻滯：原則上不下此診斷。（6）非特異性心室內(nèi)阻滯：QRS時(shí)限增寬（≥120ms），形態(tài)不符合左、右束支傳導(dǎo)阻滯特征者。（7）房室傳導(dǎo)阻滯合并束支或分支傳導(dǎo)阻滯：診斷順序應(yīng)房室傳導(dǎo)阻滯的診斷在前，束支傳導(dǎo)阻滯在后。例：竇性心律（75次/min），二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；竇性心律（75次/min），二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯。

2.3.5 心室預(yù)激 （1）診斷統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)為心室預(yù)激。（2）心室預(yù)激的分型根據(jù)QRS主波方向而定：①A型：V1～V6均向上；②B型：V1～V2向下，V4～V6向上；③C型：V1～V2向上，V4～V6向下。（3）推薦根據(jù)QRS形態(tài)判斷旁道位置：①V1R/S≥1：左側(cè)；②V1起始呈Q（q）波：右側(cè)；③V1R/S＜1時(shí)，觀察Ⅰ、aVL，如Ⅰ、aVL呈R型，則旁道位于右側(cè)，如Ⅰ、aVL出現(xiàn)q或S波，則旁道位于左側(cè)。（4）間歇性心室預(yù)激需與舒張晚期室性早搏伴心室融合波群相鑒別。

2.4 起搏器心電圖 隨著心臟起搏器技術(shù)的迅速發(fā)展，尋求對(duì)起搏器心電圖診斷順序及診斷用語(yǔ)的規(guī)范化及統(tǒng)一性日趨迫切。本《規(guī)范》建議原則如下，起搏器心電圖的診斷順序：（1）自身心律（當(dāng)無(wú)自身心律時(shí)，將起搏心律提前至第一條）。（2）自身心律失常及其他異常心電圖改變。（3）若心電圖可確定是“單腔起搏器”或“雙腔起搏器”，則建議使用：?jiǎn)?雙/三腔起搏器，呈AAI，VVI，VAT等不同起搏模式。如一幅心電圖連續(xù)出現(xiàn)三次或以上單/雙/三腔同時(shí)起搏時(shí)，才可寫(xiě)單/雙/三腔起搏心律。①例：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊（59次/min），頻發(fā)室性早搏，雙腔起搏器，AAI工作模式（60次/min），起搏器心電圖未見(jiàn)異常。②例：心房顫動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，單腔起搏器，呈VVI工作模式（60次/min），間歇性起搏功能不良。③例：竇性心律，雙腔起搏器，呈VAT工作模式，起搏器心電圖未見(jiàn)異常。④例：竇性心律，左心房擴(kuò)大，三腔起搏器，呈VAT工作模式，起搏器心電圖未見(jiàn)異常。⑤例：雙腔起搏心律，呈房室順序起搏，起搏器心電圖未見(jiàn)異常。（4）若心電圖不能確定，則不必去推斷是“單腔起搏器”或“雙腔起搏器”，可根據(jù)心電圖表現(xiàn)直接診斷書(shū)寫(xiě)為：心房起搏心律/心室起搏心律，呈AAI，VVI，VAT等不同起搏模式。①例：心房起搏心律，呈AAI工作模式（80次/min），伴頻率應(yīng)答，起搏器心電圖未見(jiàn)異常。②例：竇性心律，心室起搏心律，呈VAT工作模式，部分A-V間期明顯延遲，建議起搏器程控。（5）當(dāng)起搏器心電圖出現(xiàn)特殊現(xiàn)象，又不明確是否正常時(shí)，可在描述性診斷后建議起搏器程控。

（主要執(zhí)筆者：謝瑋、劉星、蔡衛(wèi)勛、葉沈鋒、何方田、李忠杰；審閱者：吳祥、魯端）

說(shuō)明：（1）制定《規(guī)范》（試用版）的基本思路：①總原則：先確定大原則、后核定小細(xì)節(jié)、預(yù)留修改余地。②本規(guī)范意在進(jìn)一步引導(dǎo)心電圖專業(yè)人員重視客觀所見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)密切結(jié)合臨床，盡量避免以圖論圖的盲目診斷，為長(zhǎng)期困擾我們的一些懸而未決的心電圖專業(yè)診斷問(wèn)題理清思路。③希望通過(guò)實(shí)施《規(guī)范》，以保證我省心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)及書(shū)寫(xiě)格式的統(tǒng)一有序，體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，進(jìn)一步提升浙江省心電診斷水平。（2）本規(guī)范主要參考文獻(xiàn)：黃宛主編《臨床心電圖學(xué)》第5版，郭繼鴻主編《心電圖學(xué)》，陳清啟主編《心電圖學(xué)》第2版，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）頒布的建議（2009版），全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)（中級(jí)）心電圖技術(shù)，上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院制定的《常規(guī)心電診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》手冊(cè)(2010版)等相關(guān)內(nèi)容。（3）《規(guī)范》中的診斷分4個(gè)層次：明確診斷、診斷加提示、心電圖發(fā)現(xiàn)加提示、描述性診斷及建議。（4）本規(guī)范由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)無(wú)創(chuàng)心電學(xué)組制訂及推廣，不當(dāng)之處懇請(qǐng)專家及同道提出寶貴意見(jiàn)，以便進(jìn)一步修訂加以改進(jìn)和提高。

（引自《心電與循環(huán)》2015年第34卷第1期）