微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床體會

周 興 孫鄭春 曹新亮 孫雙華 李亞明 馬旭東

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū) 鄭州 450004

·醫(yī)療技術(shù)·

微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床體會

周 興 孫鄭春△曹新亮 孫雙華 李亞明 馬旭東

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū) 鄭州 450004

微血管減壓術(shù)；三叉神經(jīng)痛；責(zé)任血管

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，短暫性、陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性的劇烈疼痛，為臨床較為常見的神經(jīng)疾患，發(fā)病率為1.8‰［1］。但其發(fā)病機制至今尚未完全明了。目前，臨床通常將三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，區(qū)別在于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛通常不表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)體征。治療方法包括內(nèi)科治療和外科治療，內(nèi)科治療通常以卡馬西平、苯妥英鈉等藥物治療，效果往往不滿意。外科治療的方式相對較多，有經(jīng)皮選擇性半月節(jié)射頻熱凝術(shù)、三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)、三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)、周圍支切斷術(shù)、三叉神經(jīng)節(jié)后甘油損毀術(shù)、經(jīng)皮微球囊三叉神經(jīng)節(jié)壓迫術(shù)，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（mierovascular decompression，MVD）。MVD治療PTN不但能從根本上解決三叉神經(jīng)痛，而且能同時保留神經(jīng)的生理功能，近年來被認(rèn)為是治療PTN的最佳方法。2012-09—2014-11我院采用MVD治療PTN 45例，取得較滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-09—2014-11我院收治的PTN患者45例，男21例，女24例；年齡39～65歲，平均52.3歲；病程1.8～11a，平均5.1a；左側(cè)21例，右側(cè)24例，疼痛均為單側(cè)；疼痛位于第Ⅰ支者2例，第Ⅱ支者11例，第Ⅲ支者13例，第Ⅰ、Ⅱ支3例，第Ⅱ、Ⅲ支15例，第Ⅰ～Ⅲ支者1例。所有患者術(shù)前均接受過內(nèi)科治療（卡馬西平、苯妥英鈉等）效果不佳，且均未行三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯術(shù)、半月節(jié)射頻熱凝治療、伽瑪?shù)兜认嚓P(guān)治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有無痛間隙的發(fā)作性疼痛；（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明確的陽性體征；（3）有“扳機點”，疼痛發(fā)生可有誘因存在；（4）疼痛嚴(yán)格限制于三叉神經(jīng)支配的區(qū)域。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)資料：所有病例術(shù)前均行頭顱CT或普通MRI檢查排除顱內(nèi)病變引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；所有病例行高分辨率MRI掃描三叉神經(jīng)，初步判斷有無血管與神經(jīng)密切接觸。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前首先行詳盡影像學(xué)檢查，其目的不僅在于排除繼發(fā)性病變，而且還可初步判斷責(zé)任血管。對有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前要經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療至病情穩(wěn)定以降低手術(shù)的風(fēng)險。手術(shù)前1d備皮，本組采用患側(cè)耳后枕部剃發(fā)，上達(dá)耳廓上緣水平，下至發(fā)際，后方至枕部中線。采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法：取健側(cè)向下的側(cè)臥位。使頭部下垂15°～20°，然后向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°～15°。頸部可稍前屈，將下頜部盡量靠近胸骨，使患側(cè)乳突處于最高點，并與手術(shù)床平面大致平行，這樣便于保持入路和手術(shù)顯微鏡光軸一致。采用乙狀竇后入路，取乳突后發(fā)際內(nèi)0.5cm與發(fā)際平行的豎切口，骨窗直徑1.5～2.0cm，上緣可不必顯露橫竇，前緣至乙狀竇，下緣接近顱底水平（骨窗前緣越接近乙狀竇，手術(shù)操作過程中對小腦的牽拉越輕，術(shù)后可能發(fā)生的不良反應(yīng)越?。Ｈ羧橥粴夥看蜷_則需要骨蠟嚴(yán)密填封以防腦脊液漏。倒“T”形、“十”字形或“Y”形剪開硬腦膜并給予懸吊。用適當(dāng)大小腦壓板將小腦半球向內(nèi)上方輕輕抬起，開始緩慢釋放腦脊液，剪開位于小腦延髓池外側(cè)的蛛網(wǎng)膜，使小腦自然塌陷（必要時可開放枕大池）。沿小腦幕方向，自巖靜脈和面聽神經(jīng)間解剖探查并逐漸深入，銳性分離周圍蛛網(wǎng)膜，充分游離三叉神經(jīng)顱內(nèi)的全段，探查三叉神經(jīng)全段有無血管壓迫，仔細(xì)尋找、辨認(rèn)責(zé)任血管給予充分解剖游離后，向顱底方向推移使其離開神經(jīng)根出腦干區(qū)（REZ區(qū)），然后將Teflon棉墊入責(zé)任血管和相鄰腦干之間，使三叉神經(jīng)根部免受責(zé)任血管的搏動沖擊力，確保Teflon棉大小合適且固定穩(wěn)妥不易移位，并且墊棉不宜過大以免造成新的壓迫。以加有慶大霉素和地塞米松的生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，查術(shù)區(qū)無滲血后，嚴(yán)密縫合硬膜并取肌肉筋膜或人工硬膜給予加固，鈦網(wǎng)修補骨窗后常規(guī)關(guān)顱（本組病例術(shù)中均未放置引流管）。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考Barker等［2-3］標(biāo)準(zhǔn)：治愈：術(shù)后疼痛完全緩解，無需繼續(xù)治療。緩解：術(shù)后疼痛有所較術(shù)前減輕，但需輔助口服藥物治療。無效：術(shù)后疼痛較術(shù)前無明細(xì)改善。

2 結(jié)果

本組術(shù)中41例（91.1％）三叉神經(jīng)根部有接觸或壓迫的動脈血管，最常見的責(zé)任血管是小腦上動脈，共19例（42.2％），其次為小腦前下動脈11例（24.4％），小腦后下動脈4例（8.9％），多支動脈7例（15.6％）；巖上靜脈作為責(zé)任血管4例（8.9％）。壓迫位置處于三叉神經(jīng)根部35例（77.8％），遠(yuǎn)端8例（17.8％），全程同時受壓2例（4.4％）。術(shù)后43例疼痛癥狀消失，2例疼痛有所緩解但無完全消失，手術(shù)治愈率95.6％。所有患者均于術(shù)后7d出院。除1例切口短暫性腦脊液漏外，其余患者無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來，關(guān)于三叉神經(jīng)痛的病因認(rèn)識多傾向于周圍性病因?qū)W說，即神經(jīng)受到血管搏動性壓迫所致。疼痛發(fā)作前常無預(yù)兆，為驟然發(fā)生的閃電樣、短暫而劇烈的疼痛，患者常形容為電灼樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣的劇烈跳痛。其分布位于患側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域，如上、下唇，鼻翼、口角、牙齒、頰、舌等，特別敏感，稍加刺激即可引起疼痛發(fā)生，這些敏感區(qū)稱為“扳機點”，PTN的臨床診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)，而無相應(yīng)的實驗室及病理學(xué)方面的改變，各種影像檢查也無明顯的與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變，臨床也無陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征，但需與牙科疾病、眼眶疾病、帶狀皰疹、下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、叢集性頭痛等相鑒別，這些疾病均無PTN的典型表現(xiàn)，另外須行顱CT或MRI檢測排除腫瘤、血管畸形等。PTN的外科治療方式相對較多，有經(jīng)皮選擇性半月節(jié)射頻熱凝術(shù)、三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)、三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)、周圍支切斷術(shù)、三叉神經(jīng)節(jié)后甘油損毀術(shù)、經(jīng)皮微球囊三叉神經(jīng)節(jié)壓迫術(shù)，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)以及MVD。MVD治療PTN不但能從根本上解決三叉神經(jīng)痛，而且能同時保留神經(jīng)的生理功能，是當(dāng)今被認(rèn)為PTN最佳病因治療方法。我院采用MVD治療PTN患者45例，術(shù)后43例疼痛癥狀消失，2例疼痛有所緩解但無完全消失，有效率高達(dá)95.6％。

MVD手術(shù)的關(guān)鍵在于尋找和判斷壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，手術(shù)需徹底解除神經(jīng)壓迫。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PTN的病理改變在三叉神經(jīng)根出入腦干的區(qū)域（REZ區(qū)），故術(shù)中仔細(xì)探查該區(qū)域非常重要。由于三叉神經(jīng)REZ區(qū)的范圍遠(yuǎn)大于運動性腦神經(jīng)，涵蓋腦池段全長，故要求術(shù)中應(yīng)做到三叉神經(jīng)腦池段全程減壓［4-5］。絕大多數(shù)患者術(shù)中能發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)區(qū)域受到壓迫，其中小腦上動脈壓迫占多數(shù)［6］，其他動脈包括小腦前下動脈、小腦后下動脈、基底動脈等；靜脈作為責(zé)任血管壓迫亦占一定比例［7］，且目前在國內(nèi)大宗病例報道中表明，靜脈性壓迫稍高于國外組（20％～30％）［8］。部分患者術(shù)后無效或效果不明顯，總結(jié)可能與以下因素相關(guān)：（1）責(zé)任血管遺漏：部分患者責(zé)任血管不僅局限于一根，也可能會有多根，手術(shù)中只將易發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)伴行的血管給予處理，而遺漏了位于深部的主要責(zé)任血管；（2）墊入棉片的移位：術(shù)后小腦復(fù)原及腦脊液的流動，使Teflon棉移位，責(zé)任血管又重新壓迫三叉神經(jīng)；（3）Teflon棉使用的不恰當(dāng)：過大、較多，可能會導(dǎo)致神經(jīng)彎曲及移位或造成了新的壓迫點；過小、過薄，可能會導(dǎo)致分隔作用不明顯。因此，Teflon棉的放置應(yīng)盡可能的在不影響血管行程的情況下，使血管、神經(jīng)接觸點彼此分離并妥善固定。

神經(jīng)減壓亦是手術(shù)中關(guān)鍵的一步。提高手術(shù)效果首先應(yīng)避免遺漏責(zé)任血管，尤其應(yīng)注意三叉神經(jīng)根部腹內(nèi)側(cè)方向增厚的蛛網(wǎng)膜可能存在包繞的細(xì)小的責(zé)任血管。因此，探查三叉神經(jīng)需從腦干進(jìn)入?yún)^(qū)至遠(yuǎn)端的出顱處，即全程探查。充分游離三叉神經(jīng)周圍任何可能的責(zé)任血管，最后仔細(xì)探查三叉神經(jīng)腹內(nèi)側(cè)方，不應(yīng)遺漏責(zé)任血管，發(fā)現(xiàn)責(zé)任動脈（或靜脈）后要將動脈（或靜脈）和血管襻盡可能的遠(yuǎn)離三叉神經(jīng)根部，以減少血管與三叉神經(jīng)再次接觸的機會，同時還應(yīng)注意不但要準(zhǔn)確找到責(zé)任血管，而且還要探查壓迫處是否有神經(jīng)根的變形和萎縮。若未能發(fā)現(xiàn)明顯的責(zé)任血管［9］，此時需銳性解剖三叉神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，充分松解三叉神經(jīng)全程。

總結(jié)分析了MVD的治療過程，我們認(rèn)為，對責(zé)任血管的探查和處理是關(guān)鍵的步驟，這需要熟練掌握橋小腦角區(qū)的解剖知識及嫻熟的顯微手術(shù)操作技巧。手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：釋放橋小腦角區(qū)腦脊液不能過快，特別是對于老年、腦萎縮的患者，腦組織塌陷、腦壓下降過快，可能導(dǎo)致其他部位腦表面靜脈的撕裂出血或其他部位顱內(nèi)出血；術(shù)中避免使用腦壓板過度壓迫小腦組織，腦壓板可能會對小腦造成損傷，造成術(shù)后腦水腫或術(shù)后遲發(fā)性血腫；手術(shù)部位位于后顱窩較高部位，應(yīng)避免對橋小腦角區(qū)與本次手術(shù)無關(guān)區(qū)域長時間過度刺激，須做到有的放矢。若術(shù)中對面聽神經(jīng)過度牽拉壓迫，造成神經(jīng)直接損傷或使滋養(yǎng)神經(jīng)的血管受到刺激而發(fā)生痙攣，則會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)耳鳴、聽力下降、面癱等并發(fā)癥。對粗大的責(zé)任血管如椎動脈，更應(yīng)小心謹(jǐn)慎處理，由于血管搏動強、沖擊力度大，很難達(dá)到神經(jīng)減壓的目的，此時僅需適當(dāng)?shù)恼{(diào)整壓迫位置即可，務(wù)必不能長時間刺激血管。MVD治療PTN的療效確切，但對部分患者也可能是無效的，如不典型性面部疼痛，這仍需繼續(xù)對PTN的病因、病理生理、發(fā)病機制等進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以提高臨床療效。

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（收稿2014-04-30）

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1673-5110（2015）04-0108-02

△通迅作者：孫鄭春，男，副主任醫(yī)師。研究方向：顱腦損傷、功能神經(jīng)外科