荊鳳娥 魯應(yīng)軍 秦向陽(yáng) 劉鵬

硝普鈉和硝酸甘油聯(lián)合控制性降壓在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用

荊鳳娥 魯應(yīng)軍 秦向陽(yáng) 劉鵬

目的觀察硝普鈉(SNP)和硝酸甘油(TNG)聯(lián)合控制性降壓在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法擇期行腦動(dòng)脈瘤手術(shù)50例患者(男∶女為27∶23),美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí),無(wú)心肝肺腎等并發(fā)癥,術(shù)前均未服用任何降壓藥物。隨機(jī)均分為A組(降壓組)與B組(未降壓組),每組25例。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間為3～6 h,降壓持續(xù)時(shí)間均＜1 h。但A組出血量明顯少于B 組,且輸血、輸液量明顯減少,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腦動(dòng)脈瘤手術(shù)采取硝普鈉和硝酸甘油聯(lián)合控制性降壓,迅速平穩(wěn),可明顯減少出血量及輸血、輸液量。

硝普鈉；硝酸甘油；控制性降壓；腦膜瘤

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.088

作為神經(jīng)外科麻醉的主要課題之一,控制性降壓技術(shù)一直備受麻醉醫(yī)師的研究和重視,它不僅關(guān)系到手術(shù)安全,亦和患者的預(yù)后息息相關(guān)。這一技術(shù)在腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛,而臨床上對(duì)降壓藥物的選擇以硝酸甘油或硝普鈉最常見(jiàn),關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用的研究則不多見(jiàn),本文旨在探討二者聯(lián)合用藥對(duì)控制性降壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腦動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者50例,男27例,女23例,年齡17～66歲,ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為A組(降壓組)及B組(未降壓組),每組25例。所有患者術(shù)前均無(wú)心、肺、腦、腎等重要器官疾患,無(wú)凝血功能障礙。兩組性別、年齡、體重、身高等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那0.1 g,阿托品0.5 mg。患者入室后開(kāi)放外周靜脈,30 min內(nèi)靜脈輸注乳酸林格液10～15 ml/kg。常規(guī)連接心電圖(ECG)、經(jīng)皮氧飽和度(SpO2),在局部麻醉下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。靜脈快誘導(dǎo)用咪唑安定0.1 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,阿曲庫(kù)銨0.8 mg/kg,芬太尼5 μg/kg,3 min后行氣管內(nèi)插管,行間歇正壓通氣,呼吸參數(shù)調(diào)至潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率10～12 bpm,吸呼比1∶2。常規(guī)選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管,用于緊急輸血輸液和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP),麻醉維持用丙泊酚4 mg/(kg·h)、咪唑安定10 μg/(kg·h)、阿曲庫(kù)銨0.6 mg/(kg·h)、芬太尼2～4 μg/(kg·h)。術(shù)中根據(jù)出血量、尿量及CVP輸血輸液。兩組均在打開(kāi)腦膜前快速輸入20%甘露醇250 ml,過(guò)度通氣,呼氣末二氧化碳?jí)?PETCO2)維護(hù)在30 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)左右。A組在打開(kāi)腦膜時(shí),用0.01% SNP +0.01% TNG開(kāi)始降壓,調(diào)節(jié)SNP 0.5～4.0 μg/(kg·min)和TNG 1 μg/(kg·min)的輸注速度[1,2］,維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在60～70 mm Hg左右,夾閉瘤體后停止TNG,減小SNP用量,使血壓緩慢回升,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)基本上在10 min內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)中常規(guī)檢測(cè)血紅蛋白值,當(dāng)血紅蛋白＜80 g/L,紅細(xì)胞壓積(HCT)＜0.25時(shí)輸入異體血,保持血紅蛋白＞80 g/L,HCT＞0.25,采用稱血紗布加吸引瓶中血量,計(jì)算出血量。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組出血量、尿量及輸血、輸液量、手術(shù)時(shí)間、降壓持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間3～6 h,降壓持續(xù)時(shí)間均＜1 h。A、B兩組患者的術(shù)中情況比較∶出血量(490±180)、(620±178)ml,輸血量(220±110)、(410±130)ml,輸液量(2550±360)、(2870±230)ml,A組患者的出血量、輸血輸液量較B組明顯減少,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

在腦膜瘤手術(shù)中實(shí)施控制性降壓不僅減少出血量,使手術(shù)野清楚,有利于操作,而且節(jié)約用血,減少大量輸血引起的并發(fā)癥,但控制性降壓技術(shù)操作易造成腦組織缺血缺氧和再灌注損傷,慎重的選擇降壓藥物對(duì)維持腦灌注壓和腦氧供需平衡就顯得尤為重要。

SNP和TNG是目前實(shí)施控制性降壓應(yīng)用較為普遍的兩種藥物。二者合用,可以揚(yáng)長(zhǎng)避短。①SNP主要作用于小動(dòng)脈,直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管平滑肌而產(chǎn)生降壓作用,而TNG主要舒張靜脈容量血管,兩者合用減輕心臟前、后負(fù)荷,可以很好地強(qiáng)化各自的降壓效果,減少用藥劑量。②SNP的降解代謝產(chǎn)物——氰離子,其毒性作用危害較大。TNG進(jìn)入體內(nèi)后,經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶代謝的產(chǎn)物硝酸鹽類能夠與體內(nèi)血紅蛋白結(jié)合,產(chǎn)生正鐵血紅蛋白。正鐵血紅蛋白可以與細(xì)胞色素氧化酶競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合氰離子,使氰離子與細(xì)胞色素氧化酶解離,恢復(fù)呼吸鏈,減輕SNP的毒副作用。③SNP起效迅速,4～6 min即可將血壓降至預(yù)期水平,降壓作用強(qiáng)度大。而TNG起效慢,降壓作用平緩。兩者合用則起效迅速、平穩(wěn),可控性好。④SNP可反射性引起冠狀動(dòng)脈收縮,造成心肌缺血[3］。TNG則有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,改善心肌供血的作用。

正常情況下,腦血管具有很強(qiáng)的自身調(diào)節(jié)功能,MAP在60～150 mm Hg,腦血流灌流量無(wú)明顯改變。在本研究中,腦膜打開(kāi)前應(yīng)用甘露醇通過(guò)脫水而降低顱內(nèi)壓,同時(shí)采用過(guò)度通氣的腦保護(hù)措施,同時(shí)SNP和TNG能擴(kuò)張腦血管,使腦血流量在低血壓時(shí)可保持不變或增加,腦耗氧量也很少變化。

A組采用SNP和TNG聯(lián)合控制性降壓,能快速平穩(wěn)的達(dá)到預(yù)期水平,使手術(shù)出血量明顯減少,同時(shí)也減少了輸血、輸液量。A組降壓時(shí)MAP維持在60～70 mm Hg,持續(xù)時(shí)間＜1 h,術(shù)后無(wú)一例發(fā)生腦缺血缺氧等代謝性并發(fā)癥。二者聯(lián)合使用在腦膜瘤手術(shù)麻醉中值得臨床關(guān)注和應(yīng)用。

[1]李斌,王勇,孫瑞,等.不同控制性降壓藥物對(duì)腦膜瘤手術(shù)血液動(dòng)力學(xué)的影響.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2002,7(4):27-28.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003: 649.

[3]徐建國(guó),田浩,趙欣,等.硝普鈉-艾司洛爾用于神經(jīng)外控制性降壓的臨床研究.臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(9):521-523.

2015-04-08］

∶454000 河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院(河南省焦作市第二人民醫(yī)院)麻醉科(荊鳳娥 劉鵬)；上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院麻醉科(魯應(yīng)軍)；河南省焦作市第五人民醫(yī)院外科(秦向陽(yáng))