STEMI患者治療的安全可行性：RAPID試驗

首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院郭金成教授介紹，為了解ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)橈動脈單根指引導管，完成左冠、右冠造影和介入治療的安全性和可行性，他們通過RAPID試驗對該術(shù)式進行了安全性和可行性探索。

經(jīng)橈動脈行急診冠狀動脈造影和介入治療的傳統(tǒng)方法是應(yīng)用造影導管完成造影后選擇指引導管進行介入治療（PCI），專為橈動脈路徑設(shè)計的單根多功能指引導管能同時完成左右冠狀動脈造影和介入治療；與傳統(tǒng)方法相比，具有減少操作時間、造影劑用量、導管更換以及橈動脈痙攣的發(fā)生等優(yōu)點。

目前臨床已有部分措施縮短患者就診至球囊擴張（D2B）時間，但很少有指南建議對導管室開始球囊擴張的時間（C2B）進行推薦。經(jīng)橈動脈介入和經(jīng)股動脈介入，哪一個途徑更能改善臨床預后？經(jīng)橈動脈介入途徑手術(shù)C2B時間和透視時間更長?？s短C2B時間的方法是使用單支經(jīng)橈動脈導管技術(shù)，而非多支經(jīng)橈動脈手術(shù)。

單支導管技術(shù)如何優(yōu)化引導？郭金成教授介紹，本研究旨在評估單支經(jīng)橈動脈指引導管（MAC3.5）對ST段抬高心肌梗死患者左右冠狀動脈造影和介入的安全性和可行性。入選標準為發(fā)?。?2 h，首次PCI的適宜患者群，不具備抗血小板和抗凝治療的禁忌證，冠狀動脈原發(fā)病變。排除標準為橈動脈脈搏明顯和溶栓治療患者。

MAC組納入180例，對照組180例患者，調(diào)查手術(shù)時間、透視時間、D2B時間以及6個月后心臟主要不良事件。研究發(fā)現(xiàn)，通過左冠脈采用MCA者失敗6例，右冠脈采用MCA失敗者1例。普通指引導管的左冠脈失敗4例，右冠脈失敗3例。冠狀動脈造影顯示，需術(shù)中更換指引導管，MCA僅1例，而對照組有8例，顯著高于MCA組。另外，以MCA作為指引導管的患者，總體手術(shù)時間更短，C2B時間顯著更短，透視時間也更短。

由此可見，單支經(jīng)橈動脈指引導管（MAC3.5）對ST短抬高心肌梗死患者縮短手術(shù)時間和透視時間是可行的。未來需進一步研究確定這種策略是否能改善患者臨床預后，同時臨床醫(yī)生也應(yīng)建立有效的MAC3.5學習曲線。

血管重建策略：ERACI Ⅳ研究一年隨訪結(jié)果

多支病變和無保護左主干病變患者的血管重建策略：鈷鉻合金雷帕霉素洗脫支架前瞻性、多中心、對照注冊登記研究（ERACI Ⅳ）一年隨訪結(jié)果在今年的CIT大會上發(fā)布。研究納入應(yīng)用Firebird-2支架患者，對照組為ERACI Ⅲ研究人群，主要終點是評價主要心血管不良事件，包括死因、急性心肌梗死、支架內(nèi)血栓以及非ST段抬高、卒中和無預期的血運重建。上述指標隨訪術(shù)后30天、6個月、12個月以及24個月。次要終點為靶病變失敗率，包括心血管死亡、急性心肌梗死，靶病變血運重建率、靶血管血運重建率，以及總體支架內(nèi)血栓發(fā)生率。

研究共納入1917例患者，233例患者為多支血管病變，225例患者接受鈷鉻合金雷帕霉素洗脫支架治療。與既往研究相比，ERACI Ⅳ研究納入更多糖尿病患者，左主干病變患者更多，人均置入支架數(shù)量更多。1年隨訪發(fā)現(xiàn)，ERACI Ⅳ研究入組患者死亡率更低，急性心肌梗死發(fā)生率更低，總心血管事件發(fā)生率和主要心腦血管事件發(fā)生率均顯著低于既往研究。ERACIⅣ研究中無論接受CABG還是藥物洗脫支架治療患者，均呈現(xiàn)上述趨勢。

ERACI Ⅰ～Ⅳ研究的25年，揭示了伴或不伴糖尿病患者的主要心血管事件發(fā)生率。當然研究也有局限性，與第一代支架都并非直接比較，盡管臨床風險和造影風險較高，但該研究人群1年隨訪的主要心血管事件發(fā)生率有顯著降低。此外，與第一代支架的間接比較展示了患者用第2代支架治療具有更低的不良事件發(fā)生率、計劃外的血運重建率以及死亡率。

血管造影工具：目測版RESOLVE評分系統(tǒng)

中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院竇克非教授展示了最新研究成果——冠脈分叉病變介入治療中分支閉塞風險預測（基于目測估計的）血管造影工具：目測版RESOLVE評分系統(tǒng)。

冠心病風險預測模型多種多樣，包括針對多支病變的SYNTAX SCORE、臨床評估冠心病ACS患者預后的GRACE評分等。目測版RESOLVE評分系統(tǒng)是國家心血管病中心阜外醫(yī)院和哥倫比亞大學醫(yī)學中心合作研究的最新成果，是基于阜外醫(yī)院單中心數(shù)據(jù)庫建立的評分系統(tǒng)，用于冠脈分叉病變介入治療中分支閉塞風險預測。該系統(tǒng)已在阜外醫(yī)院驗證數(shù)據(jù)集中證明其有效性，還需通過不同數(shù)據(jù)集進一步驗證。RESOLVE評分系統(tǒng)能否在臨床應(yīng)用中減少分支閉塞的發(fā)生，繼續(xù)開展相關(guān)的前瞻性研究及能否通過術(shù)者目測病變特點，替代評分系統(tǒng)中的QCA計算結(jié)果，仍是有待解決的問題。

生物可吸收支架臨床評價：NeoVas首次人體研究

中國工程院院士、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院副院長兼全軍心血管病研究所所長韓雅玲教授在本次CIT會上報告了NeoVas支架的首次人體研究結(jié)果。

生物可吸收支架作為我國介入發(fā)展歷程的又一個里程碑，已經(jīng)日益被廣大臨床醫(yī)生所矚目。她指出，藥物洗脫可吸收支架是未來發(fā)展方向。此項研究以及其他相關(guān)試驗是我國心血管研究的前沿代表，但目前值得關(guān)注和需要進一步研究的問題包括：可吸收支架的輻射張力持續(xù)時間、藥物釋放動力學、藥物洗脫多聚物降解動力學，以及支架釋放后內(nèi)皮化速度和炎癥對損傷的反應(yīng)等。目前多種生物可吸收支架都已進入研發(fā)和臨床研究階段。

心房顫動的卒中、出血及風險評分

北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任馬長生教授指出，血栓性栓塞是心房顫動致殘、致死的主要原因。雖然非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中風險年發(fā)生率不超過5%，但由于其發(fā)生部位的特殊性，使其對健康的影響比較嚴重，因此，必須重視對卒中高?；颊叩募霸缱R別和干預。

遺憾的是，臨床上多數(shù)心血管病醫(yī)生以及神經(jīng)科醫(yī)生并未常規(guī)對此類患者進行缺血性卒中風險評分，更遑論根據(jù)其結(jié)果指導臨床抗凝治療。

拋開分級診療實施不到位和患者依從性差的現(xiàn)實，心臟專科醫(yī)生缺乏相關(guān)知識和對缺血性卒中不夠重視是導致此種現(xiàn)象的主要原因。這不僅給患者帶來潛在的損害，也埋下了臨床診療糾紛的隱患，希望引起相關(guān)臨床醫(yī)生的重視。

目前臨床在用的房顫患者卒中危險分層手段包括CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分。兩種評分方法得分為0者都被認為發(fā)生缺血性卒中風險低而無需服用抗凝劑，只需服用阿司匹林即可。然而，較早應(yīng)用的CHADS2評分包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、既往卒中或TIA等危險因素。其最大的不足是，女性、心血管疾病及年齡在65～74歲的人群等危險因素未被考慮在內(nèi)，因此，CHADS2評分0分并非真正的低危。

事實上，有研究表明CHADS2評分0分者，年卒中發(fā)生率仍然可達到3%。自2010年ESC房顫診療指南中提出采用CHA2DS2-VASc評分進行卒中風險評估以來，迅速得到廣泛應(yīng)用。相較于CHADS2評分，CHA2DS2-VASc評分最主要的改進就是加強了高齡、血管疾病以及性別等高危因素的權(quán)重，將房顫患者年齡≥75歲由1分改為了2分，細化和增加了血管疾病、年齡65～74歲、女性三個危險因素。

2012年ESC指南指出：CHA2DS2-VASc評分≥1分的患者，即應(yīng)選擇華法林或新型口服抗凝藥抗凝（NOAC）。與CHADS2評分相比，CHA2DS2VASC評分有利于更加準確地甄別真正的卒中低?；颊?，從而避免潛在的中高危卒中患者被CHADS2評分誤判為不需要抗凝的人群。

另一方面，抗凝治療必然會增加出血風險。2010年ESC房顫治療指南首次提出了出血風險評估系統(tǒng)HAS-BLED評分，包括高血壓（收縮壓＞160mm Hg）、異常的腎/肝功、卒中、出血病史或出血傾向（如貧血）、易變的凝血功能檢驗指標INR、年齡（＞65歲）、藥物/酗酒（抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物）。其中每個因素1分，每項最大不超過2分。除HAS-BLED評分外，目前還有HEMORR2HAGES評分和ATRIA評分，但一般認為后兩者預測價值均不及HAS-BLED評分。

栓塞和出血具有很多相同的危險因素，比如年齡、高血壓、卒中史等。臨床醫(yī)生面臨的實際問題是，針對每一個具體的患者，如何在栓塞和出血兩種評分之間進行權(quán)衡取舍？必須明確的是，房顫患者，預防因此引起的缺血性卒中是第一位的，在決定進行抗凝之后才需要進行出血風險評分。即使HAS-BLED評分≥3分的房顫患者，雖然具有高危出血風險，需要加強監(jiān)測，但絕非抗凝治療的禁忌證。Friberg 等通過對182 678例房顫患者進行分析后認為：對于CHA2DS2-VASc≥2的患者，無論出血風險如何，使用口服抗凝藥物（OAC）抗凝均可獲益。

在抗凝藥物的選擇方面，與經(jīng)典的維生素K拮抗劑華法林相比，達比加群酯等新型口服抗凝劑（NOAC）可固定劑量使用，且無須監(jiān)測抗凝活性，與藥物、食物相互作用也明顯較少，為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預防提供了新的選擇。此外，大規(guī)模臨床試驗的數(shù)據(jù)顯示NOAC出血風險也相對較低，具有良好的安全性。

總之，房顫的抗凝治療目前在我國尚未得到應(yīng)有的重視。建議醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)該養(yǎng)成對每個房顫患者進行卒中風險評分的習慣，并且根據(jù)評分來指導治療。只有在判定需要抗凝的前提下，才需要進行出血風險評估并權(quán)衡卒中及抗凝出血風險，以指導個體化抗凝決策。值得指出的是，CHA2DS2-VASc評分在我國房顫抗凝的應(yīng)用效果是否更優(yōu)于CHADS2評分，HAS-BLED評分在我國房顫患者中的預測價值，也有必要經(jīng)受驗證。

最新臨床試驗—DRAGON研究

在本次CIT會議上，最新臨床試驗—DRAGON研究的主要研究者之一、北京大學第一醫(yī)院心臟中心主任霍勇教授介紹，研究設(shè)計的出發(fā)點在于推測經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈兩種途徑的最主要差別可能就在于安全性終點，經(jīng)橈動脈可能會減少出血以及急性期和圍術(shù)期出血相關(guān)不良反應(yīng)，進而帶來中遠期獲益。DRAGON研究旨在評估經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈血管成形術(shù)的安全性和療效，本次CIT2015上報告的是該項研究的7天隨訪結(jié)果。

該項研究的主要終點為隨訪12個月時無主要心腦血管事件的患者比例（MACCE free rate），主要的次要終點為7天時無嚴重出血并發(fā)癥的比例。研究共納入30個中心經(jīng)橈動脈介入途徑患者1212例，經(jīng)股動脈介入途徑527例，兩組患者的極限特征、病變特征均無顯著差異。經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈介入途徑的手術(shù)成功率分別為99.6%和98.9%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.5%和2.1%，操作時間分別為57.56 min和60.18 min。

研究結(jié)果顯示，經(jīng)橈動脈介入途徑和經(jīng)股動脈介入途徑患者7天無嚴重出血的比例無顯著差異，分別為99.8%和99.2%（P=0.0726）。經(jīng)橈動脈介入途徑，患者7天無微出血的比例（99.5% vs 97.9% ）和無總出血的比例（99.5% vs 97.9%，P=0.0016）均高于經(jīng)股動脈介入途徑患者，臨床成功率也更高（96.5% vs 94.1%，P=0.0248）。

霍勇教授指出，從術(shù)后7天的結(jié)果來看，與經(jīng)股動脈介入途徑相比，經(jīng)橈動脈介入途徑的患者嚴重出血事件發(fā)生率較少（但差異未達到統(tǒng)計學意義）；微出血和總出血發(fā)生率較低，臨床成功率更高；主要不良心腦血管事件發(fā)生率較低。他認為，該研究仍有待進一步的隨訪觀察，但該研究的價值在于為目前出血并發(fā)癥較多的急性心肌梗死患者手術(shù)入路的選擇提供證據(jù)。