表皮生長(zhǎng)因子受體基因突變?cè)诜切〖?xì)胞癌肺中檢測(cè)研究進(jìn)展

盧萬朋，薛洪省 綜述,趙志龍，李建新 審校

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 胸外科,遼寧 大連116001)

肺癌是世界最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年新發(fā)肺癌患者約120萬例，死亡約140萬例，死亡率在各種惡性腫瘤中居首位[1]。目前我國每年新增確診肺癌患者在60萬人以上，并且以超過5%的年增長(zhǎng)率遞增[2]。其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占全體肺癌患者總數(shù)的75%以上，而且發(fā)現(xiàn)時(shí)超過60%為Ⅳ期患者，雖然近年來放療、化療、生物治療、免疫治療等綜合治療手段有很大進(jìn)步，但治療效果已很難大幅提高，目前肺癌患者總體5年生存率依舊很低，有報(bào)道晚期NSCLC患者的中位生存期僅為8-9.5個(gè)月[3]。近年來針對(duì)目標(biāo)靶點(diǎn)的生物靶向治療為廣大NSCLC患者的治療提供新的可能，針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體(Epidermal growth factor receptor,EGFR)的靶向治療藥物已經(jīng)成功開發(fā)并在臨床得到廣泛應(yīng)用，最大限度的延長(zhǎng)了肺癌患者的生存時(shí)間和改善了患者的生活質(zhì)量[4]。隨著近年來NSCLC分子靶向治療的成功開展，擺在臨床醫(yī)生面前的一道難題是如何在眾多肺癌患者中篩選出最適宜靶向治療的群體，為此，EGFR 突變的準(zhǔn)確檢測(cè)已成為臨床上急需解決的重中之重。本文旨對(duì)NSCLC患者外周血和腫瘤組織中EGFR 突變基因檢測(cè)進(jìn)展做一綜述，并探討是否外周血可替代腫瘤組織作為EGFR突變檢測(cè)對(duì)象。

1表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)

EGFR是表皮生長(zhǎng)因子受體(HER)家族成員之一，是酪氨酸激酶(TK)信號(hào)通路中的重要分子。EGFR信號(hào)通路通過調(diào)控細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖和分化等過程來發(fā)揮重要的生理作用。目前已明確EGFR位于人體第7號(hào)染色體的p13．p22區(qū)，由28個(gè)外顯子組成，編碼1186個(gè)氨基酸，EGFR的分子量約為170kDa?；罨腅GFR通路主要通過有絲分裂原活化蛋白激酶(ras-raf-MEK/MAPK)、磷脂酰肌醇3位羥基激酶(pI3K-AKT)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)物和轉(zhuǎn)錄激活子蛋白3及5等通路調(diào)控細(xì)胞增殖、分化、信號(hào)傳導(dǎo)及血管形成、抑制細(xì)胞凋亡等生理活動(dòng)[5]，從而影響肺癌細(xì)胞的異常增殖、基質(zhì)侵襲和游走[6]。以厄洛替尼和吉非替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑(Tyrosine kinase inhibitors,TKIs)通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合酪氨酸激酶的ATP 結(jié)合位點(diǎn)，從而起到調(diào)控肺癌發(fā)生發(fā)展的作用。國外文獻(xiàn)報(bào)告一半以上的NSCLC患者中有EGFR的表達(dá)，并且存在表達(dá)強(qiáng)度由正常肺組織到癌旁組織再到癌組織逐漸遞增的特點(diǎn)[7]。因?yàn)槟壳胺肿影邢蛑委焹H指向EGFR，所以分子靶向治療強(qiáng)烈依賴于肺癌組織內(nèi)特異靶點(diǎn)突變狀態(tài)的檢測(cè)。有研究證實(shí)EGFR基因突變與TKIs分子靶向治療臨床敏感性之間具有高度一致性，為此，應(yīng)用EGFR-TKIs之前必須進(jìn)行EGFR 突變的檢測(cè)。而選擇何種標(biāo)本進(jìn)行高效檢測(cè)又是一個(gè)極為重要的問題，我們必須要選擇一種簡(jiǎn)單而又準(zhǔn)確的檢測(cè)方法。

2NSCLC腫瘤組織中EGFR基因突變的檢測(cè)

關(guān)于EGFR突變基因檢測(cè)主要包括：測(cè)序法、PCR-SSCP、突變體富集PCR、ARMS 、微數(shù)字 PCR 、HRM、DHPLC法。目前臨床上使用最多的，公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)仍是直接測(cè)序法。而諸多方法的標(biāo)本選取則主要來自術(shù)后腫瘤組織。超過 60%非小細(xì)胞肺癌患者初診時(shí)即為晚期，無法進(jìn)行根治性外科手術(shù)[8]，往往通過纖維支氣管鏡鉗取組織活檢或肺穿刺活檢等手段獲取標(biāo)本進(jìn)行病理檢查和突變分析，在常規(guī)病理檢查后剩余的標(biāo)本量常常不足以進(jìn)一步完成 EGFR 基因分型[9]。另外部分晚期患者如：臨床表現(xiàn)為影像學(xué)無明確腫塊病灶的惡性胸腔積液；體能狀態(tài)太差或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而無法耐受支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢；或腫瘤位置原因根本無法獲取組織標(biāo)本。如何獲取足夠質(zhì)量和數(shù)量的組織標(biāo)本或探尋其他合理的替代標(biāo)本用于 EGFR 突變分析變得日益重要。近年來，不少國內(nèi)外專家學(xué)者都在探索可用于 EGFR 基因突變檢測(cè)的各類標(biāo)本。

3NSCLC外周血中EGFR基因突變的檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)證實(shí)如果NSCLC患者存在EGFR 突變，通過外周血游離DNA就有可能檢測(cè)到[10,11]。Kimura 等[12]開始研究外周血 EGFR 基因狀態(tài)作為血液生物標(biāo)志物在晚期非小細(xì)胞肺癌中的潛在應(yīng)用價(jià)值。一系列的后續(xù)研究探討了外周血替代腫瘤組織來檢測(cè) EGFR 突變狀態(tài)的合理性。梁劍等[13]通過對(duì)62例肺癌患者和60例健康人群外周血中EGFR及突變情況表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)肺癌組患者EGFR及其突變的表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；得出EGFR及其突變水平的過度表達(dá),可能是肺癌進(jìn)程的重要標(biāo)志的結(jié)論。陸華東等[14]通過研究 50例非小細(xì)胞肺癌患者中，EGFR基因的突變率為30%(15/50)；并認(rèn)為外周血是可靠的檢測(cè)標(biāo)本，Scorpions-ARMS是檢測(cè)血清游離DNA中EGFR基因突變的有效方法。Li等[15]在NSCLC患者外周血EGFR基因突變檢測(cè)的可行性研究中，證實(shí)肺癌組織與外周血表皮生長(zhǎng)因子受體突變狀態(tài)相匹配率分別是73.6%和66.3%。研究綜上研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)NSCLC外周血進(jìn)行EGFR突變基因的檢測(cè)是一種切實(shí)可行的方法，但是是否和腫瘤組織標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果具備一致性呢？或者在臨床診斷及用藥指導(dǎo)監(jiān)測(cè)上外周血標(biāo)本是否可以替代腫瘤組織標(biāo)本呢？

楊錦等[16]應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR(FQ·PCR)對(duì)NSCLC患者112例外周血標(biāo)本和87例肺癌組織標(biāo)本EGFR突變進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)其中45例外周血和肺癌組織進(jìn)行配對(duì)檢測(cè)，結(jié)果112例外周血中EGFR突變32例(28．6%)，87例肺癌組織中EGFR突變27例(31．0%)，外周血與肺癌組織EGFR突變一致率達(dá)71．4%；并認(rèn)為在無法獲得組織學(xué)標(biāo)本時(shí)可以采用FQ·PCR檢測(cè)外周血EGFR突變代替組織基因檢測(cè)。Yung等[17]在以35例NSCLC患者利用數(shù)字PCR技術(shù)為基礎(chǔ)的定量檢測(cè)方法(digitalPCR．based method for the quantitative detection)進(jìn)行exon19 deletion and exon21 L858R突變檢測(cè)，在血漿中exon19有6例(17%)陽性，L858R有9例(26%)陽性，血漿與組織標(biāo)本比較后，可得出血漿中進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)，敏感度為92%，特異度為100%。He等[18]利用134例NSCLC患者的血漿利用ME．PCR技術(shù)進(jìn)行EGFR exon19和exon21 L858R突變檢測(cè)，陽性率達(dá)到49.3%(66/134)，而在有配對(duì)的組織標(biāo)本比較后，得出組織標(biāo)本與血漿標(biāo)本的陽性抑制率達(dá)到94.9%(17/18)。Rosell等[19]在2105例NSCLC患者組織中，有350例患者經(jīng)測(cè)序發(fā)現(xiàn)含有EGFR突變，其中217例患者給予厄洛替尼治療，在217例患者中獲取血清標(biāo)本的有164例患者，其中64例患者(39%)為Del突變，33例(20%)為L(zhǎng)858R突變，血清與組織標(biāo)本陽性的一致牢為59%。外周血檢測(cè)ERGF突變基因真實(shí)可靠，但是血清標(biāo)本和血漿標(biāo)本之間是否有差別，則是另一重要的研究課題。Kimura等[20]應(yīng)用ARMS法檢測(cè)27例NSCLC患者血清中的EGFR突變基因，陽性率為48.15%(13/27)，在與配對(duì)的11份肺癌組織標(biāo)本的EGFR突變基因一致性進(jìn)行比較分析時(shí)，一致率可以達(dá)到72.73%。Kimura[21]將實(shí)驗(yàn)例數(shù)擴(kuò)大到42例，加入了組織直接測(cè)序法并聯(lián)合原有方法進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)這兩者的一致率達(dá)到了92.86%。既然血清檢測(cè)可以達(dá)到這么好的結(jié)果，那外周血中的血漿成分是不是可以得出同樣的結(jié)論呢？宋國紅教授[22]對(duì)50例NSCLC外周血血漿標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，共有15例被檢測(cè)出了EGFR突變基因，檢出率為30%(15/50)；在與肺癌組織標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，一致率為70%(35/50)。以上研究表明，對(duì)于NSCLC外周血標(biāo)本進(jìn)行EGFR突變基因檢測(cè)，優(yōu)先選擇血清標(biāo)本，可能更真實(shí)反應(yīng)EGFR的突變狀態(tài)。

4結(jié)語

總之，由多學(xué)科確定的以最小創(chuàng)傷獲得足夠的標(biāo)本，采用理想的敏感度和特異度的基因檢測(cè)方法可以提高臨床各類樣本EGFR基因檢測(cè)成功率和準(zhǔn)確率，減少EGFR突變狀態(tài)未知的患者比例，篩查出更多可從EGFR-TKIs 治療中獲益的人群，從而最大程度實(shí)現(xiàn)NSCLC的個(gè)體化治療。目前，包括DNA直接測(cè)序法、PCR-SSCP、基因掃描法在內(nèi)的諸多檢測(cè)方法多對(duì)組織的取材要求較高，需要較多的腫瘤組織細(xì)胞在臨床上推廣應(yīng)用并不簡(jiǎn)單。為此急需開發(fā)一種高靈敏度、快速準(zhǔn)確檢測(cè)EGFR突變的技術(shù)，以滿足分子靶向治療的需要，利用外周血樣本進(jìn)行EGFR 突變檢測(cè)，具有方便、快捷的特點(diǎn)，患者也易于接受，應(yīng)具有廣闊的應(yīng)用前景。

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收稿日期：(2014-05-11)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)04-0689-03