張志昌

淺論胃食管返流病臨床進(jìn)展

張志昌

胃食管返流病(GERD) 即為胃液返流到食管之中, 使人感到不適的疾病, 該疾病或可引發(fā)其他并發(fā)癥。GERD可分類為三種類型, 第一種類型是非糜爛性返流病(NERD)；第二種類型是糜爛性食管炎(EE)；第三種類型是Barrett食管(BE)。在這三種類型的GERD中, 臨床上以NERD最為常見(jiàn),約占GERD的70% 。據(jù)統(tǒng)計(jì)胃食管返流病在北京、上海兩地的患病率為5.77%, 治療上主要以減輕癥狀為主?，F(xiàn)將有關(guān)GERD 的臨床進(jìn)展介紹如下。

胃食管返流??；臨床進(jìn)展

1 GERD的臨床表現(xiàn)

GERD臨床表現(xiàn)不盡相同, 常見(jiàn)表現(xiàn)有如下四種：①返流的典型癥狀包括：反胃、反酸、反食以及噯氣等, 這些癥狀在進(jìn)食后表現(xiàn)尤為明顯。高發(fā)體位為平臥位或身體前屈體位。由于返流物pH值較低, 多在餐后明顯或加重, 平臥或軀體前屈時(shí)容易出現(xiàn), 因返流物多呈酸性, 反酸常伴燒心, 是GERD最普遍的臨床表現(xiàn)[1]。②返流的酸性物質(zhì)會(huì)刺激食管, 使患者感到胸痛、燒心, 甚至難以正常吞咽。③除了食管, 其他部位發(fā)生的刺激性癥狀包括：咽喉炎癥、哮喘以及咳嗽, 其中尤以后兩種為首發(fā)癥狀。個(gè)別患者可誘發(fā)吸入性肺炎, 以至于肺間質(zhì)表現(xiàn)出纖維化態(tài)勢(shì)。④其他：患者在返流時(shí), 會(huì)感到咽喉部位不舒服, 存在異物感或堵塞感, 猶如一個(gè)棉團(tuán)堵塞在咽部。⑤并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管。

2 GERD的內(nèi)鏡表現(xiàn)

GERD表現(xiàn)為內(nèi)鏡陽(yáng)性和內(nèi)鏡陰性, 即NERD。在臨床上,在癥狀比較典型的患者中, 30%為返流性食管炎(RE), 因此, NERD的臨床治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于RE。

3 GERD的食管監(jiān)測(cè)

3.1 食管pH值的24 h監(jiān)測(cè) 該方法得到多方公認(rèn), 用于GERD的診斷?；颊咴谏頎顟B(tài)下可以借助便攜型pH記錄儀來(lái)持續(xù)24 h監(jiān)測(cè)食管pH值。醫(yī)生根據(jù)記錄可以判定食管是否經(jīng)受了過(guò)度的酸返流。pH記錄儀的觀察指標(biāo)包括如下幾個(gè)方面：①最長(zhǎng)返流時(shí)間；②返流時(shí)間超過(guò)5 min的發(fā)生次數(shù)；③反酸物其pH值＜4的次數(shù)以及pH值＜4的總時(shí)間(占24 h的百分比)。

3.2 食管測(cè)壓 胃食管返流病的主要發(fā)病機(jī)制是食管括約肌(LES)功能障礙。除幫助食管酸堿度電極進(jìn)行定位、于術(shù)前對(duì)食管功能進(jìn)行評(píng)估, 術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)治療返流病癥的療效以及預(yù)估患者是否需要進(jìn)行長(zhǎng)期的持續(xù)性治療?？偟膩?lái)說(shuō),食管測(cè)壓有助于治療難度大的患者評(píng)估食管功能。

3.3 食管的滴酸試驗(yàn) 為患者行食管滴酸試驗(yàn), 若患者在滴酸前15～20 min內(nèi)感到胸骨后疼痛或者有燒心感受, 則試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性。

3.4 X線與放射性核素的食管檢查 患者服用鋇餐, 然后進(jìn)行X線與放射性核素檢測(cè)。鋇餐檢測(cè)本身對(duì)于GERD不具備較高的敏感性, 多為內(nèi)鏡檢查耐受度低的患者使用, 主要作用是將患有食管癌及其他食管疾病的患者排除。而放射性核素檢測(cè)已經(jīng)使用放射性核素進(jìn)行標(biāo)記的胃內(nèi)返流物, 結(jié)果陽(yáng)性率不高, 應(yīng)用不普遍。

4 GERD的發(fā)生機(jī)制

主要發(fā)病機(jī)制為：LES屏障對(duì)于返流的抵抗能力降低,食管對(duì)返流物的廓清能力降低、食管黏膜變薄屏障功能受到破壞, 以及心里社會(huì)因素、生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病等。部分學(xué)者又提出了神經(jīng)功能異常、功能障礙等新觀點(diǎn)[1]。

5 GERD與食管腺癌的關(guān)系

根據(jù)以往文獻(xiàn)資料顯示, 食管癌以鱗狀細(xì)胞癌為主, 多發(fā)生于食管中段。但是BE可視為癌變的前期表現(xiàn), 其病癥表現(xiàn)直接提示癌變的發(fā)生, 點(diǎn)明GERD是導(dǎo)致食管癌的主要致病因素。

6 GERD的診斷方法

通過(guò)收集準(zhǔn)確且完整的病史是GERD診斷的主要基礎(chǔ)。主要根據(jù)以下幾點(diǎn)：①返流的臨床表現(xiàn)非常明顯；②內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)疑似GERD的表征；③出現(xiàn)燒心、反酸等GERD典型癥狀,作為客觀依據(jù), 這兩種典型癥狀可以應(yīng)用于GERD的早期診斷。借助內(nèi)鏡進(jìn)行檢查時(shí), 若能明確排除因其它因素誘發(fā)的食管病癥, 則可判定為GERD。若出現(xiàn)典型癥狀但內(nèi)鏡結(jié)果呈陰性, 則為患者給予24 h食管pH值監(jiān)測(cè), 一旦發(fā)現(xiàn)食管發(fā)生過(guò)度酸返流, 則同樣可以確診。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行pH值監(jiān)測(cè)的患者則借助質(zhì)子泵(PPI)作試驗(yàn)性治療, 連用7 d, 若效果明顯, 則基本可以確診。若患者癥狀不明顯, 則可以綜合內(nèi)鏡、24 h便攜記錄儀以及試驗(yàn)性治療多種手段進(jìn)行病情診斷與分析。

7 GERD的治療方法

GERD的治療目的在于對(duì)臨床癥狀的控制、對(duì)復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率的抑制, 最終目標(biāo)為患者的治愈。

7.1 基礎(chǔ)治療 引導(dǎo)患者培養(yǎng)科學(xué)合理的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)。

7.2 藥物治療 一般使用遞減法進(jìn)行藥物治療, 即最初便使用質(zhì)子泵抑制劑與促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物, 第一時(shí)間控制住臨床癥狀, 待病情平穩(wěn)后逐漸減少藥物用量。也可以按照GERD治療共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行藥物的增量治療, 從藥效最低的藥物開始使用, 待病情確診后進(jìn)行加量的第二階段治療[2]。

7.2.1 促胃腸動(dòng)力藥 這一類的藥物重在使LES壓力明顯增加, 進(jìn)而使食管的蠕動(dòng)功能得以恢復(fù), 胃排空實(shí)現(xiàn)后, 胃返流物自然明顯減少, 返流物暴露于食管的時(shí)間也大大縮減。西沙比利是促胃腸動(dòng)力的推薦用藥, 其療效與H2受體拮抗劑(H2RA)相仿, 適用于輕、中癥患者。常用量5～15 mg/次, 3～4次/d, 療效8～12周。由于西沙比利有個(gè)別嚴(yán)重心律失常不良反應(yīng)的報(bào)道, 應(yīng)用時(shí)要注意。莫沙必利作用與西沙比利相似, 但由于臨床應(yīng)用時(shí)間尚短, 對(duì)其療效及安全性有待進(jìn)一步觀察。

7.2.2 抑酸藥 抑酸藥主要是H2受體拮抗劑, 包括雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等。抑酸藥可以有效抑制24 h內(nèi)胃酸的自然分泌, 使其降幅達(dá)到50%～70%。然而, 對(duì)于因進(jìn)食導(dǎo)致的胃酸刺激性分泌, 其效果有限。因此其適用的患者為輕度和中度癥狀的患者, 一般療程有8～12周即可達(dá)到病癥的有效緩解。

抑酸藥還包括質(zhì)子泵抑制劑, 其包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑。質(zhì)子泵抑制劑為抑酸藥中最佳選擇,抑酸效果非常強(qiáng), 其療效要比H2RA以及促胃腸動(dòng)力藥優(yōu)秀得多, 更適用于重癥患者, 一般療程有4～8周即可做到病癥的有效緩解。

7.2.3 胃黏膜保護(hù)劑 保護(hù)劑的常見(jiàn)種類有鋁劑、鉍劑以及前列腺素與前列腺素衍生物。鋁劑能覆蓋潰瘍面, 減輕黏膜損傷。鉍劑能則覆蓋胃的基底, 保護(hù)黏膜表面。而前列腺素與前列腺素衍生物則可增加胃腸黏液與重碳酸鹽的分泌量, 使胃腸細(xì)胞不會(huì)直接受到胃酸傷害。

7.2.4 鋁碳酸鎂 此類藥物是一種兼有胃黏膜保護(hù)作用的抗酸劑, 是一種化學(xué)化合混合物, 能有效解決膽汁返流問(wèn)題,同時(shí)中和胃酸及胃蛋白酶。

7.2.5 鉍劑 臨床上現(xiàn)常用的有膠體次枸櫞酸鉍, 通過(guò)抑制氧自由基的產(chǎn)生、激活堿性成纖維生成因子的生成, 增加一氧化氮合酶的體內(nèi)濃度, 來(lái)達(dá)到保護(hù)黏膜的目的[3]。

7.3 抗抑郁藥 在患有GERD患者中, 有近40%的患者存在抑郁、焦慮心理, 其中大半為輕中度抑郁, 這一情況明顯比一般人群嚴(yán)重。因此需要為GERD患者行心理引導(dǎo), 若給予抗抑郁、抗焦慮藥物的治療可能會(huì)更加有效。

7.4 中藥 GERD證型分布以肝郁化熱、脾胃虛弱等為主[4],目的是控制返流, 緩解癥狀。

7.5 聯(lián)合用藥 臨床聯(lián)合用藥治療GERD 最常見(jiàn)的是將促胃動(dòng)力藥、質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用, 必要時(shí)可加用抗抑郁藥物。研究表明, 聯(lián)合用藥比單用PPI有更好的療效。張保環(huán)等聯(lián)合應(yīng)用蘭索拉唑、枸櫞酸莫沙必利和鋁碳酸鎂; 方翰良等[5]聯(lián)合應(yīng)用雷貝拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙比利取得了較好的療效。

8 手術(shù)與內(nèi)鏡治療

手術(shù)方式包括內(nèi)鏡下縫合治療、射頻治療、內(nèi)鏡下注射等。最常用的手術(shù)方式是腹腔鏡“Nissen”胃底折疊治療術(shù)(LNF), 根據(jù)美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SAGES)所制定的工作指南和解放軍第二炮兵總醫(yī)院胃食管返流中心[6]發(fā)出的指征如下：①藥物治療無(wú)效的患者；②服用藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)或不愿長(zhǎng)期服藥的患者；③主動(dòng)進(jìn)行外科治療的患者；④合并有(Ⅰ型)滑動(dòng)性食管裂孔疝(疝囊直徑超過(guò)3 cm)的患者, (Ⅱ型)食管旁型患者、(Ⅲ型)混合型患者以及(Ⅳ型)巨大型患者；⑤合并患有BE或者食管出現(xiàn)炎性狹窄的患者；⑥合并有哮喘、咳嗽等典型GERD癥狀的患者, 或24 h-pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)發(fā)生重度酸返流的患者者。近年來(lái), 國(guó)外對(duì)LNF治療GERD 進(jìn)行大量臨床試驗(yàn)與研究, 參見(jiàn)Hunter等[7]的研究報(bào)道, 87例患者在接受LNF治療后, 11例(12.64)治療無(wú)效,其他76例(87.36%)癥狀得到完全緩解并有明顯改善。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.211

2015-04-20]

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