吳迪 趙殿鵬

帶鎖髓內(nèi)釘加植骨治療股骨干骨折術(shù)后骨不連

吳迪 趙殿鵬

目的探討股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂骨不連的原因及預(yù)防、治療方法。方法對(duì)21例股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂骨不連患者采用帶鎖髓內(nèi)釘加植骨治療。結(jié)果21例患者進(jìn)行12～24個(gè)月隨訪, 骨折均愈合。結(jié)論帶鎖髓內(nèi)釘加植骨術(shù)是治療股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂骨不連的首選方法,可在臨床廣泛應(yīng)用。

帶鎖髓內(nèi)釘；植骨；股骨干骨折；內(nèi)固定斷裂；骨不連

作者2005年12月～2012年12月對(duì)21例股骨干骨折術(shù)后骨不連患者采用帶鎖髓內(nèi)釘固定加植骨術(shù)治療, 取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者中男17例, 女4例；年齡19～60歲, 平均年齡32歲。肥大性骨不連15例, 萎縮性骨不連6例；均為鋼板固定, 其中加壓鋼板18例, 鎖定鋼板2例,普通鋼板1例；距前次手術(shù)時(shí)間16～43個(gè)月, 平均22個(gè)月；經(jīng)兩次手術(shù)者3例；均存在內(nèi)固定斷裂及不同程度的畸形；關(guān)節(jié)功能正常者14例, 髖膝關(guān)節(jié)功能輕度受限者5例, 關(guān)節(jié)功能較差者2例。

1.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下進(jìn)行, 取平臥位, 于原切口進(jìn)入, 取出鋼板及影響髓內(nèi)釘插入的斷釘, 處理骨折端, 切除骨痂, 咬除硬化的骨質(zhì), 修整兩端以利對(duì)位, 萎縮性骨不連于骨折周圍用骨刀切除表層皮質(zhì)見滲血；骨質(zhì)硬者可用電鉆鉆多個(gè)孔, 利于骨折愈合, 逐號(hào)擴(kuò)髓至最大號(hào), 選擇合適長(zhǎng)度, 直徑小于最大號(hào)髓腔銼1 mm的髓內(nèi)釘插入髓腔, 釘尖達(dá)髕骨上緣, 瞄準(zhǔn)器指引下植入鎖釘, 活動(dòng)傷肢檢查內(nèi)固定是否牢固, 穩(wěn)定性差者需植入2枚阻擋釘加強(qiáng)固定, 取自體髂骨植骨, 骨折線植入小骨屑, 外周植入骨條, 植骨充分。

2 結(jié)果

本組21例全部獲得12～24個(gè)月隨訪, 平均隨訪16個(gè)月。骨折均愈合, 愈合時(shí)間5～8個(gè)月, 平均愈合時(shí)間6.4個(gè)月。肢體短縮在2 cm以內(nèi), 髖膝關(guān)節(jié)功能與術(shù)前無明顯差異, 無跛行。術(shù)后15～26個(gè)月取出內(nèi)固定, 無內(nèi)固定斷裂及再骨折發(fā)生。

3 討論

3.1 內(nèi)固定斷裂的原因分析 患者的依從性差, 未按醫(yī)囑定期復(fù)診, 在骨折未愈合前不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈斑^早負(fù)重行走, 導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂, 這是最主要的原因；內(nèi)固定選擇錯(cuò)誤,股骨干骨折選用普通鋼板固定, 鋼板長(zhǎng)度過短, 而未進(jìn)行有效的外固定, 由于內(nèi)固定強(qiáng)度不夠而發(fā)生斷裂, 簡(jiǎn)單骨折選擇鎖定鋼板固定, 不符合骨折愈合的力學(xué)要求, 骨折愈合延遲或不愈合, 最終內(nèi)固定斷裂；鋼板對(duì)側(cè)有骨折塊而未植骨。

3.2 內(nèi)固定斷裂的預(yù)防 除正確的固定物選擇、細(xì)致的術(shù)中操作如避免過多的軟組織剝離、注意保護(hù)血運(yùn)、良好的復(fù)位、穩(wěn)定的固定外, 指導(dǎo)患者進(jìn)行正確有序的功能鍛煉也十分重要。鍛煉要在有保護(hù)性措施下循序漸進(jìn), 還要根據(jù)不同年齡不同體質(zhì)進(jìn)行不同的功能鍛煉。再堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定也代替不了骨折愈合, 在骨未愈合前進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)重必然造成內(nèi)固定斷裂。因此, 告知患者定期復(fù)診, 提高患者的依從性十分重要。

3.3 鋼板斷裂骨不愈合的治療 髓內(nèi)釘治療負(fù)重骨的骨折,優(yōu)于鋼板或外固定等方法[1]。帶鎖髓內(nèi)釘固定是治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。具有以下優(yōu)點(diǎn)：①中心性固定, 固定的牢固性遠(yuǎn)優(yōu)于鋼板的偏心性固定, 更符合力學(xué)原則；②彈性固定更符合生物力學(xué)固定原則, 刺激內(nèi)外骨痂生長(zhǎng), 提高了骨折愈合率[2]；③擴(kuò)髓過程中釋放成骨活性物質(zhì), 利于骨折愈合,產(chǎn)生骨屑相當(dāng)于植骨；④鎖定鎖釘可控制旋轉(zhuǎn)和短縮, 增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性, 當(dāng)骨折愈合不良時(shí)可去除鎖釘動(dòng)力化, 利于骨折愈合；⑤自體髂骨是最好的植骨材料, 取髂骨植骨起到骨誘導(dǎo)和爬行替代的作用, 增加愈合的幾率和速度。

3.4 帶鎖髓內(nèi)釘加植骨治療股骨干骨折骨不連的應(yīng)用前景 帶鎖髓內(nèi)釘加植骨治療股骨干骨折骨不連已被廣大學(xué)者所認(rèn)可。雖然加壓鋼板可提供骨折端的加壓刺激皮質(zhì)骨的哈佛氏系統(tǒng)的骨單位重建實(shí)現(xiàn)骨折的愈合, 但取出原固定物后鋼板的帖服問題以及鋼板下骨質(zhì)疏松都難以保證內(nèi)固定的穩(wěn)定, 加上鋼板的應(yīng)力遮擋和板源性骨吸收增加了取出內(nèi)固定后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者主張使用外固定架固定, 認(rèn)為固定較穩(wěn)定斷端可實(shí)現(xiàn)加壓, 但外固定架給患者生活帶來不便,有針道感染的風(fēng)險(xiǎn), 而且大腿肌肉豐富操作困難。有人認(rèn)為擴(kuò)髓破壞髓內(nèi)的血運(yùn), 加重骨折端缺血的情況；有學(xué)者研究顯示如果在髓內(nèi)釘與皮質(zhì)之間有血管生長(zhǎng)的空間, 則在擴(kuò)髓術(shù)后6～8周后髓內(nèi)血供可獲得重建[3]。髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定性好,允許也方便患者早期功能訓(xùn)練, 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)多滿意。通過以上分析在治療股骨干骨折上帶鎖髓內(nèi)釘優(yōu)于其他固定器。術(shù)中充分?jǐn)U髓, 使髓內(nèi)直徑更大, 選擇更粗的髓內(nèi)釘, 增加骨與主釘?shù)慕佑|面積, 增加骨與釘?shù)哪Σ亮? 提高骨折處的穩(wěn)定性[4], 骨折端的處理要去除硬化骨, 骨折周圍骨質(zhì)要修出粗糙面, 植骨要充分。有的觀點(diǎn)認(rèn)為肥大性骨不連是內(nèi)固定不穩(wěn)造成的, 故不必植骨, 但為保險(xiǎn)起見大多主張植骨。

總之, 帶鎖髓內(nèi)釘加植骨術(shù)是治療股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂骨不連的首選方法, 可在臨床廣泛應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.022

2015-06-03]

125100 遼寧省核工業(yè)總醫(yī)院骨科(吳迪), 骨二科(趙殿鵬)

吳迪