● 陳 晨 石 強(qiáng)

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浮脈分部認(rèn)識(shí)的文獻(xiàn)及病例研究※

● 陳 晨1石 強(qiáng)2▲

自《內(nèi)經(jīng)》以來(lái)中醫(yī)脈學(xué)關(guān)于浮脈就有諸多論述，但究之始終不夠系統(tǒng)全面。本文從文獻(xiàn)研究浮脈形成機(jī)理及分部主病，將浮脈主病分別從寸、關(guān)、尺的不同分部進(jìn)行辨析，并從臨床角度探討研究浮脈分部主病。

浮脈 形成機(jī)理 分部認(rèn)識(shí)

浮脈是臨床常用、常見(jiàn)的脈象之一。歷代醫(yī)家也非常強(qiáng)調(diào)浮脈的重要性，《靈樞·五色》言“察其浮沉，以知淺深”，《崔氏脈訣》中提到“遲數(shù)即得，即辨浮沉”，《傷寒論》中有關(guān)脈診的論述有146條，關(guān)于浮脈的就有64條[1]，說(shuō)明了浮脈在中醫(yī)的辨證論治過(guò)程中有很重要的診斷價(jià)值。文獻(xiàn)中雖有有關(guān)三部脈俱浮的記載，也有分部認(rèn)識(shí)的記載，但用之于臨床，始終是不夠系統(tǒng)全面，如《崔氏脈訣》所言“察其六部，的在何處”。因此很有必要對(duì)浮脈的分部認(rèn)識(shí)進(jìn)行較為系統(tǒng)全面的研究。

1 浮脈形成機(jī)理

浮脈形成機(jī)理大致有三種：一為邪氣犯表，正氣與邪氣相爭(zhēng)于體表；二為風(fēng)邪(多為內(nèi)風(fēng))鼓動(dòng)，致使氣血運(yùn)行于體表；三為陽(yáng)氣浮越于表。不同的病位則浮脈反應(yīng)的分部不同[2]。

2 浮脈分部主病

有關(guān)浮脈臨床意義方面的論述最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》中“浮為陽(yáng)脈，與秋季、肺臟相應(yīng)”[4]，而《脈經(jīng)》描述浮脈為“舉之有余，按之不足”，并將浮脈與外感病聯(lián)系起來(lái)，“寸脈浮而滑，尺脈濡弱主中風(fēng)(外感風(fēng)邪)；陰陽(yáng)俱浮，浮之而滑，沉之散澀主熱病(外感熱邪)”。

中醫(yī)脈象學(xué)認(rèn)為浮脈主病在表，浮而有力為表實(shí)；浮而無(wú)力為表虛。多見(jiàn)于感冒及某些急性熱病初期。但應(yīng)注意某些久病陽(yáng)氣虛損而不能內(nèi)守，浮越于外，也可見(jiàn)浮大無(wú)力的脈象[3]。

2.1 寸浮 《頻湖脈學(xué)》言：“寸浮頭痛眩生風(fēng)，或有風(fēng)痰聚在胸?！薄吨T病主病詩(shī)》亦曰：“寸頭疼眩(目眩)熱(身熱)因風(fēng)，更有風(fēng)痰(左寸病)?！惫首蟠绺賯L(fēng)，癥見(jiàn)頭痛頭眩、惡風(fēng)、發(fā)熱。而《訂正太素脈秘訣》言：“心部浮主心虛，觸事易驚，神不守舍，舌強(qiáng)不能，言語(yǔ)錯(cuò)謬?！弊蟠绱_為主心，但左寸浮為心氣血虛的話，必當(dāng)浮而力弱，按之力減，與左寸主傷風(fēng)的脈象特征是不一樣的，癥見(jiàn)心悸易驚、鄭聲、舌麻?！吨T病主病詩(shī)》曰“右咳攻(右寸肺感風(fēng)邪作咳)”，右寸浮屬肺感寒邪，癥見(jiàn)噴嚏、鼻塞、咳嗽、咳吐痰液清稀。《訂正太素脈秘訣》言：“肺部浮，主肺虛。大便閉，面浮多瘡，吐血吐膿嗽喘。”若右寸浮而無(wú)力，則有可能肺氣虛，癥見(jiàn)咳嗽頻、咳而無(wú)力、甚則喘促不寧。肺與大腸相表里，若影響到大腸則大便不通。兩寸俱浮屬風(fēng)熱上攻，因寸為陽(yáng)部，浮為陽(yáng)脈，風(fēng)為陽(yáng)氣，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，癥見(jiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛或鼻衄。

2.2 關(guān)浮 左關(guān)浮，若浮而有力，則肝氣疏發(fā)太過(guò)，癥見(jiàn)頭暈、頭痛、煩躁、失眠；右關(guān)脈浮屬脾虛，因風(fēng)助肝木而克脾土，胃氣受制致升降失常，癥見(jiàn)腹脹納少、食后脹甚、肢體倦怠、神疲乏力。《訂正太素脈秘訣》曰：“肝部浮，主肝虛，中風(fēng)癱瘓，筋脈拘攣，面痛牙痛，腸風(fēng)下血。脾部虛浮，主腹脹嘔逆，飲食少進(jìn)，氣喘氣急，泄瀉無(wú)度?！薄额l湖脈學(xué)》說(shuō)“關(guān)上土衰兼木旺”，《諸病主病詩(shī)》言“關(guān)右脾虛(中滿(mǎn)不食)左腹脹”。

2.3 尺浮 左尺診得浮脈癥見(jiàn)尿澀尿赤，因風(fēng)邪侵入膀胱腑，影響膀胱氣化功能失調(diào)，以致氣結(jié)水停，小便不利，為蓄水證的一種。右尺脈浮為下焦風(fēng)，主大腸干澀，浮為風(fēng)，風(fēng)既入肺，不傳于臟，而傳于腑，故大腸干澀而難通?！队喺孛}秘訣》言：“腎部浮。主腎虛。腿足生瘡。虛陽(yáng)淋瀝。腰痛牙痛。小腸疝氣。”《頻湖脈學(xué)》曰“尺中溲便不流通”，《諸病主病詩(shī)》曰“溲多赤澀(左尺膀胱風(fēng)熱)糞難通(右尺風(fēng)邪客下焦，故大便秘)”。

2 典型病例

2.1 過(guò)敏性哮喘案 鄧某某，男，3歲2個(gè)月，2014年7月14日以“喘息反復(fù)發(fā)作二年”為主訴入門(mén)診治療。母親代述患兒6月大小開(kāi)始出現(xiàn)咳喘伴有發(fā)熱，1歲半時(shí)夜寐喘息，當(dāng)年3月流涕咳嗽，再次發(fā)作喘息，3天前吹空調(diào)后，出現(xiàn)有黃鼻涕，難以擤出，咳嗽，夜寐喘息?；純浩剿叵彩撤嗜?，小便色偏黃，大便質(zhì)偏干，夜寐不安，磨牙。既往有蕁麻疹反復(fù)發(fā)作史。脈診：脈浮弦，欠流利。舌診：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，滿(mǎn)布。查體：咽不紅，扁桃體Ⅰ°腫大；肺部聽(tīng)診：兩肺中下部可聞及哮鳴音，未聞及濕啰音。辨證為太陰風(fēng)濕表里同病。處方：麻黃7g，杏仁6g(打碎)，炙甘草4g，葶藶子9g，桑白皮6g，川貝母3g(碾末吞服)，蘆根12g，黃芩6g，姜厚樸6g，熟大黃4g，大棗15g(自備)，射干6g?；純悍?劑后鼻塞、咳嗽癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，服藥期間未再出現(xiàn)喘息。繼續(xù)給予透表邪、化痰濕、清郁熱及補(bǔ)氣陰等治療，患兒周身透發(fā)出細(xì)小皮疹，持續(xù)治療后皮疹消退，癥狀未再反復(fù)。

按 《凌臨靈方》中記載：“老夫自服風(fēng)哮有年，遇寒勞秋而發(fā)，咳逆痰稠，甚且不能平臥，脈弦滑浮，治宜降氣豁痰。方見(jiàn)肝氣痰飲，同王姓之方。肺風(fēng)痰喘宜從《指掌》。肺傷痰喘之法加羚角犀黃竹瀝，或用小青龍湯，麻杏甘石湯，射干麻黃湯?！毕l(fā)作原因之一就是外受風(fēng)寒，內(nèi)蘊(yùn)痰濕。患兒體內(nèi)痰濕未除，故哮喘反復(fù)發(fā)作。表證未解，故皮疹反復(fù)發(fā)作。用方乃麻杏石甘湯的變方合葶藶大棗瀉肺湯加減，方中以桑白皮代石膏清瀉肺熱；麻黃祛寒解表；杏仁、葶藶子、姜厚樸肅肺氣；貝母、蘆根、黃芩、射干清熱化痰；熟大黃通腑氣；大棗護(hù)中，防葶藶子苦甚傷胃。

2.2 毛囊炎案 付某某，女，30歲，2014年4月13日以“顏面部痤瘡半年余”為主訴入門(mén)診治療。患者因飲食辛辣及熬夜后出現(xiàn)顏面部下顎、前額、兩頰相繼出現(xiàn)痤瘡，伴顏面部皮膚干燥、痤瘡色紅、疼痛，出膿頭后可自愈，外搽激素軟膏后痤瘡色暗脫屑；偶有兩顴發(fā)熱感；經(jīng)常晨起刷牙牙齦出血；平素怯寒；月經(jīng)夾有少量血塊，伴有痛經(jīng)、腰酸軟不適。脈診：脈弦細(xì)欠流利，左關(guān)浮旺。舌象：舌質(zhì)淡紅，邊有淺齒印，苔薄略膩。證屬陽(yáng)明風(fēng)濕濁郁熱；營(yíng)分為主，燥濕相兼；素體血虛。處方：麻黃10g，連翹10g，赤小豆15g，路路通8g，金銀花10g，土茯苓15g，牡丹皮10g，赤芍15g(另包)，浮萍10g，蟬蛻7g，白鮮皮10g，陳皮8g，紅花10g?；颊叻?劑后顏面部痤瘡增多，后繼續(xù)服用，痤瘡減少，續(xù)用燥濕清營(yíng)，補(bǔ)氣養(yǎng)陰血等法組方調(diào)理后，痤瘡未見(jiàn)再發(fā)。

按 《神仙濟(jì)世良方》曰：“人生肌膚之病，從腠理而出，較皮毛略深，如人生膿窠瘡、粉刺、頑癬之類(lèi)是也?！敝嗅t(yī)稱(chēng)毛囊炎為粉刺，發(fā)病雖與內(nèi)在環(huán)境不可分，但主要病位在表。用方為麻黃連翹赤小豆加減，麻黃、浮萍發(fā)表；連翹、金銀花清營(yíng)分之熱；丹皮、赤芍、紅花化營(yíng)瘀；路路通、陳皮通營(yíng)；土茯苓、白鮮皮、赤小豆祛濕濁。

2.3 蕁麻疹案 鄒某某，女，41歲，2012年7月15日以“風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作1月余”為主訴入門(mén)診治療。患者自當(dāng)年3月開(kāi)始，每晚6～7點(diǎn)風(fēng)團(tuán)發(fā)作，發(fā)作處皮溫升高，色紅，發(fā)作部位以上肢伸側(cè)、下肢外側(cè)、腰部、臀部明顯，2～3小時(shí)可以完全緩解，夜寐發(fā)風(fēng)團(tuán)時(shí)覺(jué)燥熱；夜寐欠佳，易醒，夢(mèng)不多；小便正常，大便有不盡感；月經(jīng)量、色、質(zhì)正常，行經(jīng)前有太陽(yáng)穴跳痛、腰酸、乳房脹痛。既往有慢性支氣管炎史及螨塵過(guò)敏史。脈診：脈偏細(xì)偏弦不流利，兩寸浮。舌診：舌質(zhì)偏紅，苔薄黃。查體：咽紅，扁桃體Ⅰ°腫大，咽后壁淋巴濾泡增生，手指自溫。辨證為太陰少陽(yáng)風(fēng)濕郁熱；風(fēng)熱為主，營(yíng)分為主；肝郁，略有傷陰。處方：麻黃7g，連翹10g，赤小豆15g，防風(fēng)10g，防己10g，浮萍15g，金銀花10g，紅花10g，陳皮10g，紫草10g，紫荊皮10g，白鮮皮10g。患者服藥后透發(fā)出較多細(xì)小皮疹，繼續(xù)行透表、清營(yíng)、養(yǎng)陰、散瘀等方法治療，皮疹逐漸減少至未發(fā)。

按 《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》記載：“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之……”麻黃連翹赤小豆湯可以解表散邪、清熱除濕退黃，主治兼有表邪的濕熱黃疸病證。上病雖不是黃疸，但與麻黃連翹赤小豆湯有相似的病機(jī)，都是表有風(fēng)濕熱。麻黃、防風(fēng)、防己、浮萍清透在表的風(fēng)濕；白鮮皮燥濕；連翹、金銀花、紫草清營(yíng)分風(fēng)熱；紫荊皮、紅花、陳皮散營(yíng)瘀。

[1]王惠君.論《傷寒論》浮脈的辨證意義[J].遼寧中醫(yī)志，2005，32(4)：277-278.

[2]姚梅齡．臨證脈學(xué)十六講[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：140.

[3]高忻洙，胡 玲主編.中國(guó)針灸學(xué)詞典[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：603.

[4]于曉飛.基于文獻(xiàn)和專(zhuān)家訪談的浮、沉脈的脈象特征與臨床意義研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

中藥故事牛黃別稱(chēng)丑寶的由來(lái)

戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，名醫(yī)扁鵲在渤海一帶(今河北任丘)行醫(yī)。一日，他正從藥罐中取出炮制好的青礞石，準(zhǔn)備研末為一位名叫陽(yáng)文的鄰居治療中風(fēng)偏癱。這時(shí)，門(mén)外傳來(lái)一陣喧鬧聲，扁鵲問(wèn)其究竟，原來(lái)是陽(yáng)文家中養(yǎng)的一頭十幾年的黃牛，不知何故，近來(lái)日見(jiàn)消瘦，以致不能耕作，故陽(yáng)文的兒子陽(yáng)寶請(qǐng)人把牛宰殺了。誰(shuí)知，陽(yáng)寶發(fā)現(xiàn)牛膽里有塊石，扁鵲對(duì)此頗感興趣，囑陽(yáng)寶把石頭留下，以便進(jìn)一步研究。陽(yáng)寶笑了：“先生莫非想用它做藥？黃牛之病源于結(jié)石，這結(jié)石乃病根也，哪能治??？”扁鵲一時(shí)也答不出來(lái)，隨手把結(jié)石和桌上的青礞石放在一起。

正在這時(shí)，陽(yáng)文的病又發(fā)作起來(lái)，扁鵲趕到，只見(jiàn)陽(yáng)文雙眼上翻，喉中碌碌痰鳴，肢冷氣急，十分危急。他一邊扎針一邊叮囑陽(yáng)寶：“快！去我家桌上把礞石盒來(lái)！”陽(yáng)寶氣喘吁吁地拿來(lái)藥，扁鵲也未細(xì)察，很快研為細(xì)末，取用5分給陽(yáng)文灌下，不一會(huì)，病人停止了抽搐，氣息平穩(wěn)，神志清楚。

扁鵲回到自己的屋里，發(fā)現(xiàn)青礞石還在桌上，而牛結(jié)石不見(jiàn)了，忙問(wèn)家人：“何人動(dòng)了牛結(jié)石？”回答是：“剛才陽(yáng)寶過(guò)來(lái)取藥，說(shuō)是您吩咐的呀！”這個(gè)偶然的差錯(cuò)卻給扁鵲帶來(lái)了深思：“難道牛的結(jié)石也有豁痰定驚的作用？”于是，第二天他有意識(shí)地將陽(yáng)文的中藥里的青礞石改換為牛結(jié)石使用。三天后，陽(yáng)天病勢(shì)奇跡般地好轉(zhuǎn)，不但止住了抽搐，而且偏癱的肌體也能動(dòng)彈幾下，喜得陽(yáng)文連聲稱(chēng)謝。扁鵲說(shuō)：“不用謝我，還得謝謝你的公子吧?！庇谑菍㈥?yáng)寶錯(cuò)拿牛結(jié)石代礞石的經(jīng)過(guò)講了一遍，并說(shuō)：“此石久浸于膽汁中，苦涼入心肝，能清心開(kāi)竅，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之效?！标?yáng)文問(wèn)道：“這藥叫什么名字呢？”扁鵲思索片刻：“此結(jié)石生子牛身上，凝于肝膽而成黃，可稱(chēng)它為‘牛黃’”。然后又進(jìn)一步說(shuō)：“牛黃有此神效，堪稱(chēng)一寶，牛屬丑，再給它取個(gè)別名，叫‘丑寶’吧?！?/p>

因此，當(dāng)你拿到一些老醫(yī)生開(kāi)的藥“丑寶”時(shí)，就知道是“牛黃”了。

(摘自中華中醫(yī)網(wǎng))

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江西中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)課題(No.2013YHS002)

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)研究生(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生研究室(330006)

▲通訊作者 石強(qiáng)，男，醫(yī)學(xué)博士，副教授，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)委員，江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生研究室醫(yī)學(xué)理論組組長(zhǎng)。主要從事呼吸、消化與兒科疾病的診療研究。E-mail：54205088@qq.com