上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院（上海，0007） 趙非一許 紅 燕海霞

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淺論金元四大家對(duì)失眠癥的認(rèn)識(shí)、發(fā)展及貢獻(xiàn)*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院（上海，200071） 趙非一1許 紅2燕海霞3

金元時(shí)期，金元四大家以他們的學(xué)術(shù)思想廣負(fù)盛名。文章通過(guò)分析總結(jié)劉完素、張從正、李東垣和朱丹溪等四位金元醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和理論，以了解四位醫(yī)家、四大流派對(duì)于失眠癥的不同解讀、學(xué)說(shuō)創(chuàng)新以及為中醫(yī)治療失眠癥的發(fā)展所作出的貢獻(xiàn)。

劉完素 張從正 李東垣 朱丹溪 失眠

失眠癥通常是指較長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)因無(wú)法入睡或?qū)τ谒邥r(shí)間和質(zhì)量的不滿(mǎn)足，從而造成自體精神和軀體損害的一類(lèi)病癥，包括入睡困難、連續(xù)睡眠維持障礙、早醒、醒后難以入睡等。而在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，并無(wú)“失眠”病名出現(xiàn)，古人常常把與睡眠障礙相關(guān)的病證稱(chēng)為不寐、目不瞑、不得眠、不得臥、不得睡等[1]。從先秦開(kāi)始，對(duì)于睡眠疾病，歷代醫(yī)家就有所涉及。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想鼎盛的金元時(shí)期，諸多名家流派更是對(duì)失眠癥的病因、病機(jī)及其治法的認(rèn)識(shí)不斷推陳出新，形成百家爭(zhēng)鳴，其中，又以并稱(chēng)“金元四大家”的劉完素、張從正、李東垣和朱丹溪為最。茲通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)及理論整理、考據(jù)，歸納分析四位醫(yī)家對(duì)失眠癥的認(rèn)識(shí)、發(fā)展及貢獻(xiàn)。

劉完素：傳承《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》，闡釋失眠機(jī)理

劉完素（約1110-1200年），字守真，河間人，故后世稱(chēng)其劉河間，為河間學(xué)派開(kāi)山鼻祖。他從25歲開(kāi)始研究《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》，并以此為指導(dǎo)，倡“六氣皆能化火”說(shuō)，治法上則多推崇寒涼藥，并創(chuàng)制了不少治療傷寒病的方劑，故世人亦稱(chēng)其流派為寒涼派。

1.火擾心神致失眠

劉氏生活于宋朝南遷、戰(zhàn)爭(zhēng)頻繁的時(shí)期，由于饑荒連綿，使得熱性疾病及疫病廣泛流行。而當(dāng)時(shí)盛行的《太平惠民和劑局方》用藥多偏溫燥。在這種情況下，劉完素開(kāi)始鉆研《內(nèi)經(jīng)》，并對(duì)《素問(wèn)·至真要大論》中的病機(jī)十九條加以演繹發(fā)揮，推廣擴(kuò)大火熱病證的范圍，提出“六氣皆從火化”的觀點(diǎn)以及“五志過(guò)極化火”學(xué)說(shuō)?；馃崂碚摰闹行氖峭飧辛蛢?nèi)傷情志均可以化火，火擾心神則可致人失眠，這在劉完素所著的《素問(wèn)玄機(jī)原病式》也有所體現(xiàn)[2]。比如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·燥擾》篇中就提到，“躁動(dòng)煩熱，擾亂而不寧，火之體也。熱甚于外，則肢體躁擾；熱甚于里，則神志躁動(dòng)，反復(fù)癲倒，懊惱煩心，不得眠也”。劉氏認(rèn)為，躁擾為形神俱不安寧之狀，由熱所致，熱及外則四肢妄動(dòng)，盛于內(nèi)則為煩擾難寐。書(shū)中又載，“凡熱于中，則多干陽(yáng)明胃經(jīng)也?！督?jīng)》曰:陽(yáng)明之厥，則癲疾欲走，腹?jié)M不得臥，面赤而熱，妄言?！边@是認(rèn)為火熱入里，多侵?jǐn)_胃經(jīng)，而胃熱則腹?jié)M不得眠。

除熟讀《內(nèi)經(jīng)》外，劉完素對(duì)于張仲景的學(xué)術(shù)思想以及專(zhuān)著《傷寒雜病論》也是倍加推崇。他認(rèn)為，“人之傷于寒者，則為病熱。古今亦通謂之傷寒病……六經(jīng)傳授自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之病?！盵3]故對(duì)于《傷寒雜病論》中論治失眠癥的辨證思路，也是師古而不泥地進(jìn)行了繼承。在《傷寒雜病論》中，張仲景認(rèn)為各種原因引起的內(nèi)熱壅盛或陰虛火旺，皆會(huì)擾亂心主，神魂不安則不得眠，治宜據(jù)證而論[4]。如《傷寒論》319條所載豬苓湯證、303條載黃連阿膠湯證，均是從陰虛火旺以致虛煩的角度論治失眠癥。劉完素對(duì)這一觀點(diǎn)的傳承，則可見(jiàn)于其在《黃帝素問(wèn)宣明方論·傷寒方》中所載∶“梔子湯治懊儂煩心，反側(cè)不得眠，燥熱怫郁于內(nèi)，而氣不宣通，胸滿(mǎn)痛，頭微汗，虛煩?！?/p>

2.心腎不交致失眠

《內(nèi)經(jīng)·靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》在論述老年人“不夜寐”的病因病機(jī)時(shí)認(rèn)為“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，人晝不精，夜不瞑，”即但凡腎水、腎精、腎陰、真陰不足，皆為腎虛，故腎虛也是失眠的主要病因。對(duì)于這一觀點(diǎn)，劉完素不僅加以傳承，還在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析心與腎的辨證關(guān)系，提出“水火之陰陽(yáng)，心腎之寒熱，營(yíng)衛(wèi)之虛實(shí)，猶權(quán)衡也，一上則必一下，是故高者抑之，下者舉之?！边@不僅是對(duì)失眠病機(jī)更深層次的認(rèn)識(shí)，也是對(duì)交通心腎及其臨床應(yīng)用的最早闡釋[5]。自此，以心腎不交論治失眠癥的觀點(diǎn)一直為后世諸多醫(yī)家所認(rèn)可，如清代醫(yī)家林佩琴所著《類(lèi)證治裁·不寐》中就記載，“不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”，且該觀點(diǎn)一直沿用至今，并不斷發(fā)展，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨治失眠癥依然具有指導(dǎo)意義。

3.“胃不和”致失眠

“胃不和則臥不安”之語(yǔ)，源于《素問(wèn)·逆調(diào)論》∶“人有逆氣不得臥，……是陽(yáng)明之逆也?！?yáng)明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰∶胃不和則臥不安。此之謂也?！币饧匆蛭钢魍ń?，其氣亦下行，其道乃通降之道，陽(yáng)明胃脈氣機(jī)發(fā)生紊亂，不能順其本來(lái)的通道運(yùn)行，故而發(fā)為臥不安寐[6]。對(duì)于這一觀點(diǎn)，劉完素也有所傳承和發(fā)展，具體可見(jiàn)其所著《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中對(duì)于和胃白術(shù)湯的方義解析∶“和胃白術(shù)湯∶白術(shù)、茯苓。起臥不能謂之濕，身重是也，小柴胡湯、黃芩芍藥湯；起臥不安、眠睡不穩(wěn)謂之煩，梔豉湯、竹葉石膏湯，解利四時(shí)傷寒，混解六經(jīng)，不犯禁忌?！?/p>

張從正：首列不寐一門(mén)，情志攻邪并用

張從正（約1156-1228年），字子和，號(hào)戴人，金元四大家之一。張氏之說(shuō)，宗奉《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒》，并私淑劉河間，主張祛邪以扶正，邪去則正自安。臨床辨證將疾病分為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六門(mén)，治之以汗、吐、下三法（世稱(chēng)“六門(mén)三法”），故也被后世奉為“攻邪派”開(kāi)山。張從正著作等身，其中以《儒門(mén)事親》最受推崇，書(shū)中不僅諸多涉及睡眠疾病，又載張氏對(duì)失眠患者進(jìn)行心理治療，這在中國(guó)心理醫(yī)學(xué)史乃至世界心理醫(yī)學(xué)史上，都具有先進(jìn)意義[7]。此外，書(shū)中的“十形三療”部分，在內(nèi)傷形下列有“不寐”一證，這是迄今所見(jiàn)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，最早將不寐單獨(dú)列證的醫(yī)學(xué)著作，為后世對(duì)于不寐病證的認(rèn)識(shí)、發(fā)展與深化，奠定了良好基礎(chǔ)[8]。

1.汗吐下三法治失眠

張從正認(rèn)為，凡病在表者皆可汗，在上者皆可吐，在下者皆可下[9]。而此汗吐下三法也被其廣泛應(yīng)用于失眠癥的臨床治療當(dāng)中。如《儒門(mén)事親·積聚門(mén)·藥證方》在論述開(kāi)結(jié)妙功丸的方義時(shí)就提及，“……，積聚疼痛脹悶，……胸悶煩心，不得眠……”張氏認(rèn)為，針對(duì)這類(lèi)因積聚病變而產(chǎn)生的不得眠，只要以下法攻堅(jiān)祛邪，取開(kāi)結(jié)妙功丸之義消除積聚，不得眠的癥情就會(huì)緩解或消除。又如《治病百法·骨蒸勞熱·二十七》中提到骨蒸勞熱可以導(dǎo)致睡眠障礙，“夫男子?jì)D人，骨蒸勞熱，皮膚枯干，痰唾黏稠，四肢疼痛，面赤唇干，煩躁，睡臥不寧，或時(shí)喘嗽，飲食少味，困弱無(wú)力，虛汗黃瘦等疾?！盵2]對(duì)此，張氏則是以瀉熱發(fā)汗大法立論，以平燥擾、寧心神，始得目瞑。再如《儒門(mén)事親·凡在下者皆可下式十六》記述了因杖瘡疼痛而引起的失眠癥，張氏亦使用下法治療，即通過(guò)瀉下膿毒血瘀來(lái)消除疼痛，患者則因痛去而得眠?！霸朽徣耍券彴l(fā)作腫痛，焮及上下，語(yǔ)言錯(cuò)亂，時(shí)時(shí)嘔吐，數(shù)日不食，皆曰不救。余以通經(jīng)散三四錢(qián)、神佑丸百余丸，相并而下，間有嘔吐者，大半已下膈矣!良久，大瀉數(shù)行，穢不可近，膿血，涎沫，瘀藥毒約一二斗，其病人困睡一日一夜。鄰問(wèn)余，余曰∶喘息均停，腫消痛減，故睡也。來(lái)旦語(yǔ)清，進(jìn)食，不數(shù)日，痊?！?/p>

失眠癥不僅限于難以入睡的單一概念，臨床上包括噩夢(mèng)連連、易驚醒，以及驚醒后再難入眠等睡眠質(zhì)量差、睡眠時(shí)間嚴(yán)重不足的問(wèn)題也屬于失眠癥的辨治范疇。對(duì)于其中典型的“女子夢(mèng)交”問(wèn)題，張從正就有所論述。女子夢(mèng)交最早見(jiàn)于《金匱要略·血痹虛勞病脈主并治第六》，原文謂:“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精；脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交∶桂枝龍骨牡蠣湯主之。”[10]意為，夜夢(mèng)與鬼交合，癥見(jiàn)夢(mèng)中易驚，醒后心慌、驚悸不安，難以入眠，或頭痛、頭暈、精神恍惚，甚則喜怒無(wú)常，妄言妄見(jiàn)等?！督饏T》從鎮(zhèn)驚寧心、養(yǎng)血安神而治。而張從正在繼承先賢理論的基礎(chǔ)上，又將汗吐下三法協(xié)同共用，以奏奇功。如《儒門(mén)事親·瀉兒八十一》中記載，“一婦年三十四歲，夜夢(mèng)與鬼神交，驚怕異常，及見(jiàn)神堂陰府，舟楫橋梁，如此一十五年，覺(jué)無(wú)娠孕，巫祈覡禱，無(wú)所不至?！睆埵蠟槠湓\脈后發(fā)現(xiàn)，患者“兩手寸脈皆沉而伏，知胸中有痰實(shí)也”，于是采用三涌、三泄、三汗之法進(jìn)行論治，使患者“不旬日而無(wú)夢(mèng)，一月而有孕”。如此三法并用，不僅解決了患者噩夢(mèng)頻頻、易驚醒難再眠的睡眠障礙，還使這位不孕癥的患者一月有孕，給后世留下了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。

此外，《儒門(mén)事親》“三法六門(mén)”部分作為闡述攻下理論而列的方劑，包括吐法、汗法、下劑、風(fēng)門(mén)、暑門(mén)、濕門(mén)、火門(mén)、燥門(mén)、寒門(mén)，兼治于內(nèi)者，獨(dú)治于內(nèi)者，調(diào)治，共有117首方，這些方劑也有專(zhuān)為促進(jìn)睡眠而設(shè)，如定志丸就是其中代表。[2]張氏認(rèn)為，該方功在安魂定魄，主治落馬墮井或因打撲便生心恙不得臥者。

2.情志療法治失眠

早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就形成了中醫(yī)情志療法的雛形[11]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》與《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》均指出∶怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂(yōu)傷肺，喜勝憂(yōu)；恐傷腎，思勝恐。以情勝情，就是依據(jù)五行相勝的制約關(guān)系，有意識(shí)地采用一種情志活動(dòng)（在后），去戰(zhàn)勝另一種情志活動(dòng)(在前)，從而達(dá)到治療疾病的目的[2]。而在此基礎(chǔ)上，張從正通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)情志相勝理論又作了更進(jìn)一步的深入探討與發(fā)揮，提出了更為詳細(xì)而實(shí)用的“更相為治”的觀點(diǎn)，即認(rèn)為“悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之。喜可以治悲，以謔浪褻狎之言?shī)手??？挚梢灾蜗玻钥謶炙劳鲋圆乐?。怒可以治思，以污辱欺罔之言觸之。思可以治恐，以慮彼志此之言?shī)Z之”（《儒門(mén)事親·九氣感疾更相為治衍二十六》）。作為張氏神情學(xué)說(shuō)理論的載體，《儒門(mén)事親》共記載醫(yī)案236例，其中心理治療醫(yī)案有10例。在整個(gè)中國(guó)古代醫(yī)學(xué)史上是心理治療醫(yī)案最多、治療水平最高的[12]。

張從正在《儒門(mén)事親》中說(shuō)∶“思?xì)馑?，為不眠。”可?jiàn)他在當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到情緒因素可以影響人的睡眠，而應(yīng)用情志相勝理論對(duì)失眠癥進(jìn)行診療，就是其神情學(xué)說(shuō)及更相為治觀點(diǎn)的主要體現(xiàn)。如《儒門(mén)事親·九氣感疾更相為治衍》中記載，“一婦人久思而不眠，余假醉而不問(wèn)，婦果呵怒，是夜困睡。”又如《儒門(mén)事親·卷七·十形三療·二》“不寐·一百二”篇載∶“一富家婦人，傷思慮過(guò)甚，兩年不寐，無(wú)藥可療。其夫求戴人治之。戴人曰∶兩手脈俱緩，此脾受之也，脾主思故也。乃與其夫，以怒而激之。多取其財(cái)，飲酒數(shù)日，不處一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此者，八九日不寤，自是而食進(jìn)，脈得其平?！边@則典型醫(yī)案中，活用“更相為治”以情勝情最是精妙。經(jīng)云“思則氣結(jié)”，固“思有所存，神有所歸，正氣留而不行故氣結(jié)”，此緣思慮過(guò)度可使人的行為和活動(dòng)調(diào)節(jié)發(fā)生障礙致正氣不行，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰而不寐。又經(jīng)云“怒勝思”，“怒則氣上”，故張氏指出，怒可以治思，以污辱欺罔之言觸之，即于本案之治，“乃與其夫，以怒而激之。令其大怒，以使氣逆于上，沖開(kāi)結(jié)聚之氣[13]。同時(shí)，使汗隨怒出，汗出則陰陽(yáng)衡、營(yíng)衛(wèi)和，營(yíng)衛(wèi)和則寤寐自平，不寐自愈。此法之用恐系由華佗治一郡守病激其大怒，令其黑血而病愈所悟出，因此也足見(jiàn)張氏善師古人，善用古法[14]。

李東垣:脾胃辨治不寐，周慮各種因素

李東垣（1180-1251年），名杲，字明之，晚號(hào)東垣老人，是補(bǔ)土派創(chuàng)始人。他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》四時(shí)皆以養(yǎng)胃氣為本之旨，強(qiáng)調(diào)土為萬(wàn)物之母，脾胃為生化之源，人以胃氣為本。提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，故治療重在調(diào)理脾胃，補(bǔ)中益氣，以滋化源。其著作中，以論述脾胃失常導(dǎo)致的眠為多，也有論述失眠的治療[2]。

1.辨脾胃與失眠的關(guān)系

李東垣在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人以水谷為本”、“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”、“胃不和則臥不安”等理論的啟示下，認(rèn)識(shí)到脾胃對(duì)人體生命活動(dòng)的重要性與主導(dǎo)性，并在此基礎(chǔ)上開(kāi)創(chuàng)了脾胃學(xué)說(shuō)的理論體系，即認(rèn)為飲食不節(jié)、情緒失常、勞役過(guò)度等因素均易致脾胃受損，使正氣衰弱，是多種疾病的誘因[15]。

故對(duì)于失眠癥的臨床辨治，李東垣也多從脾胃入手。如《蘭室秘藏·勞倦所傷論》載，“調(diào)中益氣湯治因饑勞、勞役，損傷脾胃，元?dú)獠蛔?。其脈弦洪緩而沉，按之中之下得，時(shí)一澀。其證四肢滿(mǎn)悶，肢節(jié)疼痛，難以屈伸，身體沉重，煩心不安，忽肥忽瘦，四肢懶倦，口失滋味，腹難舒伸，……，不得安臥，不思飲食，并皆治之。”意即凡因虛勞而致脾胃損傷、中氣不足者，以調(diào)中益氣湯補(bǔ)虛以和胃，和胃以安臥。書(shū)中《婦人門(mén)·經(jīng)滑不止有三論》中也說(shuō)∶“《陰陽(yáng)別論》云∶‘陰虛陽(yáng)搏謂之崩?！瘚D女人脾胃虛損，導(dǎo)致命門(mén)脈沉細(xì)而數(shù)疾，或者沉弦而滑大有力，寸關(guān)脈亦然。皆由脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止，其色紫黑，如夏月腐肉之臭，……，心煩不得眠臥，心急下，宜大補(bǔ)脾胃而升舉血?dú)?，可一服而愈?！庇纱丝梢?jiàn)，李氏認(rèn)為婦人經(jīng)滿(mǎn)異常、帶下臭穢等也與脾胃之氣不足有關(guān)，故治宜大補(bǔ)脾胃、升舉血?dú)猓哉{(diào)和經(jīng)帶、除煩安神，即可得眠。

又如《醫(yī)學(xué)發(fā)明》所載，“假令心病∶實(shí)邪，熱濕相合，憒憒心煩，熱蒸不眠，脾經(jīng)終于心，心經(jīng)起于心，心脾二經(jīng)相接，故為濕熱。脈浮大而緩，足太陰寄證在手太陽(yáng)，宜梔豉湯。若痞，加厚樸、枳實(shí)?！币饧捶残钠駸崴虏幻?，可以梔豉湯主之。梔子能清諸經(jīng)之火，因病證為兩經(jīng)相接，癥見(jiàn)發(fā)熱脈浮大，心煩不寐，故配豆豉以透邪泄熱、清心除煩，這也正是對(duì)《傷寒論》梔子豉湯證的活用。再如書(shū)中《卷二本草十劑·通可去滯通草防己之屬》有案介紹腹水、腹脹而使人徹夜不眠的病例?！坝辔粼㈤L(zhǎng)安，有王善夫病小便不通，漸成中滿(mǎn)，腹脹大堅(jiān)硬如石，壅塞之極，腳腿堅(jiān)脹破裂出膿水，雙眼睛凸出，晝夜不得眠，……，是治關(guān)格之法?！标P(guān)格是指由于脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不利，濕濁毒邪犯胃，以致小便不通與嘔吐并見(jiàn)為臨床特征的一種危重病證。張氏認(rèn)為，對(duì)于腹水、腹脹所致不寐的病案，可參照“治關(guān)格之法”，即以溫補(bǔ)脾陽(yáng)、攻下冷積立法進(jìn)行論治，脾陽(yáng)得溫，水飲得下，則寐自安合。

2.辨環(huán)境飲食與失眠的關(guān)系

除了疾病因素外，外部環(huán)境與飲食等也被李東垣認(rèn)為是會(huì)影響睡眠的重要因素。如《脾胃論·卷下·攝養(yǎng)》中就載有“饑而睡不安，則宜少食，飽而睡不安，則少行坐”的記載，可見(jiàn)過(guò)饑或過(guò)飽皆被其認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致睡不安穩(wěn)。書(shū)中還記載“夜不安寢，衾厚熱壅故也，當(dāng)急去之，乃拭汗，或薄而不安，即加之，睡自穩(wěn)也?！币饧幢蝗焐w得過(guò)厚或過(guò)薄，也會(huì)導(dǎo)致睡不安穩(wěn)，由此可見(jiàn)李東垣已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了臥具與不寐證也具有一定相關(guān)性，這一觀點(diǎn)在當(dāng)時(shí)是具有先進(jìn)性的。又如《醫(yī)學(xué)發(fā)明·膈咽不通并四時(shí)換氣用藥法》中載有“夜寒不寐”一說(shuō)，即李氏認(rèn)為寒冷的天氣人如果受凍也是不能入睡的[2]，可見(jiàn)環(huán)境因素也是李東垣在論治不寐時(shí)有所考慮的，這也足以證明，其臨診辨證之嚴(yán)謹(jǐn)、思慮之周詳令人折服。

3.辨神與失眠的關(guān)系

《靈樞·本神》謂∶“兩精相搏謂之神”，五臟都能藏精，故都可以產(chǎn)生神，反之，精神意識(shí)活動(dòng)又可以影響五臟的功能[5]。而神不安、神不足、神不得養(yǎng)以及神不內(nèi)守，皆會(huì)導(dǎo)致五臟失和，發(fā)為不寐。如邪擾于神，神不安于舍，則如《靈樞·邪客》曰:“衛(wèi)氣者，晝行于陽(yáng)，夜行于陰，如邪客于五臟六腑，衛(wèi)氣不行于內(nèi)，獨(dú)俱于外，不得入于陰，故不寐?！被蛉缥迮K精氣血不足，不能養(yǎng)神，神不安于舍。常見(jiàn)心脾兩虛，營(yíng)血不足，虛火上炎，肝郁血虛，郁熱擾神，心虛膽怯，心神不寧等虛證表現(xiàn)?；蛉缥迮K相互乘侮，五神不安于舍，則水火不濟(jì)或情感所傷，耗損五臟精氣，使臟腑功能失調(diào)，神不內(nèi)守而不寐[16]。李東垣正是基于上述這些失神與不寐的辨證關(guān)系，考慮到養(yǎng)神對(duì)于治療不寐證的重要性，故在《蘭室秘藏·頭痛門(mén)》養(yǎng)神條特別提到∶“治精神短，不得睡，項(xiàng)筋腫極難伸，禁甘溫，宜苦味。”并記載了其用自制方藥對(duì)這種因神不足所致頭痛和不寐的病證進(jìn)行治療的具體方法。

朱丹溪：相火論論不寐，辨析“不眠”“不臥”

朱丹溪（1282-1358年），字彥修，名震亨，元代著名醫(yī)學(xué)家，世居丹溪，故后世尊稱(chēng)其為丹溪翁。30歲時(shí)，因母病脾，眾醫(yī)束手無(wú)策，遂志于醫(yī)學(xué)。研讀《素問(wèn)》，后治愈母病，但仍研求醫(yī)理不輟。創(chuàng)滋陰學(xué)派，觀點(diǎn)上主張“陽(yáng)常有余，陰常不足”和“相火論”等學(xué)說(shuō)。主要著述有《局方發(fā)揮》、《格致余論》等。

1.陰常不足致失眠

朱丹溪在其著作《格致余論》、《局方發(fā)揮》及其學(xué)說(shuō)“相火論”中，對(duì)于造成不寐的生理、病理因素均有所分析。朱氏認(rèn)為，火有君火、相火之分。心為君火，相火則“生于虛無(wú)，守位稟命，因其動(dòng)而可見(jiàn)”，“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。相火、君火只有相互配合，才能溫養(yǎng)臟腑，推動(dòng)人體的各種功能活動(dòng)。反之，若相火妄動(dòng)，煎熬真陰，則會(huì)變生多種疾病。而真陰不足，君火無(wú)以制衡，則心火獨(dú)亢。《局方發(fā)揮》載，“腎水虛甚，則心火暴盛，水不制火也，火熱之氣郁怫，……虛勞虛煩不得眠者，酸棗仁湯主之?！边@也是朱丹溪對(duì)于心火亢、腎陰虛以致虛勞虛煩、心神不安而不寐的深入理解[17]。又如《格致余論·養(yǎng)老論》所載，“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居無(wú)事，已有熱證。何者？頭昏目眵，肌癢尿數(shù)，鼻涕牙落，涎多寐少，足弱耳聵，健忘眩暈，腸燥面垢，發(fā)脫眼花，乃坐兀睡，未風(fēng)先寒，食則易饑，笑則有淚，但是老境，無(wú)不有此?！奔粗斓はJ(rèn)為，雖然身體衰老是每個(gè)人必經(jīng)的過(guò)程，但因年老體衰、精神虧耗以致氣血不足的生理變化，也是導(dǎo)致“寐少”的一個(gè)重要原因。

2.“不得眠臥”分兩型

對(duì)于失眠癥的病名，前代常以不寐、目不瞑、不得眠、不得臥、不得睡等互稱(chēng)，然丹溪翁在《丹溪手鏡》中對(duì)此進(jìn)行了明確的辨析分型以及提出如何對(duì)證用藥，這對(duì)于失眠癥的歷史發(fā)展也是具有積極意義的。書(shū)中“卷之上”篇列“不得眠臥”證，并對(duì)“不得眠”和“不得臥”二證的證侯和病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行了比較分析[8]，其論曰∶“眠者，常睡熟也，不得眠者，雖睡不熟，且安靜不煩也。臥者，欲睡著而復(fù)醒也，不得臥者，欲安臥而煩悶不能安也，二者皆由汗吐下而生。胃虛則不得眠，心虛則不得臥。汗吐下后不得眠，梔豉主之。日煩夜靜，姜附主之。不眠。少陰病，心煩不得眠，宜黃連阿膠湯。大熱錯(cuò)語(yǔ)不眠，宜黃連解毒湯。下利而渴不眠，宜豬苓湯利其水。吐下后，虛煩不得眠，酸棗仁湯導(dǎo)其熱。下后不眠同前。不臥。身熱目疼，不臥有汗，宜桂枝柴胡湯；無(wú)汗，宜麻黃加白虎。誤服青龍，汗多亡陽(yáng)，先與防風(fēng)白術(shù)牡蠣散，收其汗，次用小建中，養(yǎng)其心血。風(fēng)溫誤汗不臥者死。熱病余熱入心包絡(luò)，不臥，宜知母麻黃湯小汗之，次用小柴胡烏梅梔子湯，散心經(jīng)之熱，差后陰未復(fù)不臥，宜梔子烏梅湯?！盵18]

3.“肥人不眠”觀點(diǎn)存爭(zhēng)議

《丹溪心法》中還特別提到肥人也可以出現(xiàn)不眠[2]。書(shū)中在記載補(bǔ)益腎肝丸、八味定志丸、人參養(yǎng)榮丸的相關(guān)論述中就認(rèn)為其可以治療失眠，如“補(bǔ)益腎肝丸∶治……，寢汗憎風(fēng)，行步不正，兩足欹側(cè)，臥而多驚……”但后世醫(yī)家對(duì)此多有爭(zhēng)議。也有醫(yī)家考辨認(rèn)為這些其實(shí)是治療痰濁的方劑。雖然朱丹溪的這一觀點(diǎn)囿于當(dāng)時(shí)的時(shí)代背景和理論認(rèn)識(shí)的局限性可能存在不足之處，但卻是現(xiàn)代應(yīng)用化痰方法治療失眠癥的最早雛形，從現(xiàn)代臨床的角度來(lái)看，還是具有積極意義的。

總結(jié)

失眠是指以不能獲得正常睡眠為主癥的一類(lèi)病證。歷代醫(yī)家對(duì)于失眠癥的辨證論治均有所異同，“同”在于對(duì)于先賢理論的傳承，“異”則在于結(jié)合自己的理解和臨床經(jīng)驗(yàn)后總結(jié)提出的創(chuàng)新觀點(diǎn)、新的學(xué)說(shuō)，而流派就是對(duì)于這種“異”與“同”的高度總結(jié)。作為金元時(shí)期廣負(fù)盛名的醫(yī)學(xué)流派，“金元四大家”在辨治失眠癥上，也是既有對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)典籍的傳承，又有結(jié)合各自流派的特色。如劉完素“熱擾心神致失眠”的觀點(diǎn)發(fā)展于《傷寒》論治熱病的基礎(chǔ)，但其認(rèn)為“不夜寐”的病機(jī)應(yīng)責(zé)之水火不濟(jì)，則具有創(chuàng)新意義；張從正的汗吐下三法同樣得益于《傷寒》，但其對(duì)于失眠的心理療法卻是不斷在臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的；李東垣宗《內(nèi)經(jīng)》顧護(hù)胃氣之說(shuō)，從脾胃角度論治失眠，但其對(duì)于睡眠易受環(huán)境、臥具等外部因素所影響的見(jiàn)解實(shí)乃首創(chuàng)；朱丹溪同樣宗經(jīng)，以相火論切入論治失眠，但其對(duì)于“不得眠臥”證的進(jìn)一步分型卻是前世所不見(jiàn)的大貢獻(xiàn)。

隨著整個(gè)社會(huì)大環(huán)境的變化，加之現(xiàn)代人不規(guī)律的作息、巨大的工作生活壓力，失眠癥在目前臨床上的發(fā)病率愈來(lái)愈高，而歸納總結(jié)、學(xué)習(xí)探討金元四大家等中醫(yī)名家、醫(yī)學(xué)流派對(duì)于失眠癥的不同學(xué)說(shuō)觀點(diǎn)、辨治方法，于現(xiàn)代專(zhuān)攻中醫(yī)失眠學(xué)科的臨床工作者而言，是有價(jià)值和意義的。

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Recognition,Development and Contribution on Insomnia by Four Eminent Physicians in the Jin and Yuan Dynasties

ZHAO Fei-yi1,XU Hong1,YAN Hai-xia2
(1.Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of T.C.M.,Shanghai 200071,China 2.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203，China)

Four eminent physicians are famous for their academic thoughts during the Jin and Yuan dynasties.This article is to comprehend contribution of differential annotation,theoretical innovation and development on insomnia treatment by these four eminent physicians including LIU Wan-su,ZHANG Cong-zheng,LI Dong-yuan,ZHU Dan-xi through analyzing their ideas and theories.

LIU Wan-su;ZHANG Cong-zheng;LI Dong-yuan;ZHU Dan-xi;insomnia

R749.05

：A

：1006-4737（2015）03-0058-06

2014-10-10）

國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“王翹楚學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)研究”（編號(hào)：2007BA I10B01-027）1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院在讀研究生

2通訊作者，E-m a i l:Xu h o n g_67@163.c o m

上海中醫(yī)藥大學(xué)（上海，201203）