● 王 付

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桂枝芍藥知母湯方證探索與實(shí)踐※

● 王 付*

解讀桂枝芍藥知母湯組成如詮釋用藥要點(diǎn)、剖析方藥配伍、權(quán)衡用量比例，方證辨析如權(quán)衡諸肢節(jié)疼痛、身體魁羸、腳腫如脫、頭眩短氣、溫溫欲吐，以及辨治寒熱病變的基本準(zhǔn)則，方證辨病如肌肉疾病、關(guān)節(jié)疾病、腰胸頸椎疾病、干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病和未分化結(jié)締組織病等，驗案導(dǎo)讀如未分化結(jié)締組織病、強(qiáng)直性脊椎炎等，以此用之則能取得最佳治療效果。

傷寒雜病論 張仲景 桂枝芍藥知母湯 經(jīng)方 方證

桂枝芍藥知母湯是《傷寒雜病論》中辨治肌肉關(guān)節(jié)疼痛腫脹的著名用方之一，方由桂枝四兩(12g)，芍藥三兩(9g)，甘草二兩(6g)，麻黃二兩(6g)，生姜五兩(15g)，白術(shù)五兩(15g)，知母四兩(12g)，防風(fēng)四兩(12g)，附子(炮)二枚(10g)所組成。辨治“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩，短氣，溫溫欲吐?！睆堉倬盀楹渭日撝?jié)疼痛又論腳腫如脫，既論腫大又論消瘦，既論頭暈?zāi)垦Ｓ终搰I吐，在臨床中怎樣才能更好地學(xué)好用活桂枝芍藥知母湯辨治諸多疑難復(fù)雜病證，于此試將學(xué)習(xí)及臨床體會介紹于次，以拋磚引玉。

1 解讀方藥

1.1 詮釋用藥要點(diǎn) 方中桂枝溫陽通經(jīng)；芍藥酸寒?dāng)筷?，緩急止痛；知母清解郁熱；麻黃辛溫散寒通絡(luò)；生姜辛散通陽止痛；防風(fēng)疏散風(fēng)寒；附子溫陽散寒止痛；白術(shù)健脾益氣燥濕；甘草益氣緩急。又，方中用附子、麻黃、桂枝、防風(fēng)、生姜辛散溫通，附子偏于壯陽散寒，麻黃偏于宣散，桂枝偏于通經(jīng)，防風(fēng)偏于祛風(fēng)，生姜偏于透散；白術(shù)、甘草益氣，白術(shù)偏于健脾，甘草偏于緩急；芍藥補(bǔ)血斂陰，緩急止痛；知母清熱益陰，方藥相互為用，以溫陽通經(jīng)，清熱益陰，祛風(fēng)止痛為主。

1.2 剖析方藥配伍 桂枝與生姜、麻黃、防風(fēng)，屬于相須配伍，增強(qiáng)溫陽散寒，通經(jīng)止痛；芍藥與附子，屬于相反相使配伍，相反者，寒熱同用，芍藥益陰清熱，附子溫陽散寒，相使者，芍藥使附子溫陽緩急止痛，附子使芍藥斂陰和陽止痛；知母與芍藥，屬于相使配伍，增強(qiáng)清熱益陰；白術(shù)與甘草，屬于相須配伍，增強(qiáng)健脾益氣；附子與甘草，屬于相使配伍，益氣溫陽化陽；附子與桂枝、生姜、麻黃、防風(fēng)，屬于相使配伍，辛溫壯陽，逐寒止痛。

1.3 權(quán)衡用量比例 桂枝與生姜、麻黃、防風(fēng)為4∶5∶2∶4，提示解肌與散寒間的用量關(guān)系，以治風(fēng)寒；桂枝與附子為6∶5，提示解肌與溫陽間的用量關(guān)系，以治寒痛；芍藥與知母為3∶4，提示斂陰與清熱間的用量關(guān)系，以治郁熱；麻黃與附子為3∶5，提示辛溫散寒與溫陽散寒間的用量關(guān)系，以治不通；白術(shù)與附子為3∶2，提示益氣與溫陽間的用量關(guān)系，以治陽虛。又，方中用藥9味，辛散溫通藥5味如附子、麻黃、桂枝、防風(fēng)、生姜，用量總和是55g；益氣藥2味如白術(shù)、甘草，用量總和是21g；補(bǔ)血緩急藥1味如芍藥，用量是9g；清熱藥1味如知母，用量是12g；其用量比例是近18∶7∶3∶4，從用量分析方藥主治，病是陽虛熱郁痹證。

2 方證辨析

2.1 權(quán)衡“諸肢節(jié)疼痛” 權(quán)衡桂枝芍藥知母湯辨治“諸肢節(jié)疼痛”包括四肢、頸椎、胸椎、腰椎諸關(guān)節(jié)疼痛，相當(dāng)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、椎間管狹窄等病變，運(yùn)用桂枝芍藥知母湯并非針對所有病變引起的肢節(jié)疼痛，而是針對所有肢節(jié)疼痛必須具備陽虛熱郁痹證，以此才能運(yùn)用桂枝芍藥知母湯，以此才能取得良好效果，否則是不能運(yùn)用桂枝芍藥知母湯。

2.2 思辨“身體魁羸” 辨識“身體魁羸”，魁者，關(guān)節(jié)腫大；羸者，肌肉消瘦，相當(dāng)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)變形等病變，其病變證機(jī)是病久不愈而暗耗氣血，寒濕乘機(jī)侵襲肌肉關(guān)節(jié)，壅滯經(jīng)氣脈絡(luò)，氣血阻滯不通。

2.3 辨析“腳腫如脫” 辨識“腳腫如脫”，腳者，足也，小腿；腫者，腫大；如者，猶如；脫者，脫離，脫散，相當(dāng)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊椎炎等病變，其病變證機(jī)是陽虛不得溫，而郁熱肆虐其間。

2.4 辨識“頭眩短氣” 辨識“頭?！钡牟∽冏C機(jī)是郁熱上擾上攻；辨識“短氣”的病變證機(jī)是陽虛而不能溫養(yǎng)?？梢?，辨治肢體關(guān)節(jié)病變的癥狀表現(xiàn)并不局限于關(guān)節(jié)，既有邪郁又有正氣不足，其病變正邪斗爭，相互影響可引起頭暈?zāi)垦＜皻舛谭αΦ劝Y狀表現(xiàn)。

2.5 思辨“溫溫欲吐” 思辨“溫溫欲吐”的病變證機(jī)是寒濕郁熱浸淫而影響胃氣不降。在臨床實(shí)際中肢體關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)胃氣上逆的癥狀表現(xiàn)的病變證機(jī)有，邪氣內(nèi)擾而影響胃氣通降，或因用藥不當(dāng)而損傷胃氣?？梢?，辨治肢體關(guān)節(jié)病變必須重視兼顧陽明胃氣，以此才能更好地辨治肢體關(guān)節(jié)病變而取得最佳治療效果。

2.6 辨治寒熱病變準(zhǔn)則 運(yùn)用桂枝芍藥知母湯主治陽虛熱郁證，其疼痛常常因寒濕加重；可疼痛或有夾郁熱、或下午低熱、或舌質(zhì)偏紅、或口干等。再則，辨“寒”的病變部位常常固定在關(guān)節(jié)，而辨“熱”的病證表現(xiàn)則具有不固定性。

3 方證辨病

3.1 辨治關(guān)節(jié)病變 如肌肉風(fēng)濕、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、腰胸頸椎狹窄等病在其演變過程中出現(xiàn)疼痛，畏寒，舌質(zhì)淡紅，苔黃白夾雜且符合桂枝芍藥知母湯辨治要點(diǎn)。

3.2 辨治肌肉病變 如干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病和未分化結(jié)締組織病等病在其演變過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，畏寒，舌質(zhì)淡紅，苔黃白夾雜且符合桂枝芍藥知母湯辨治要點(diǎn)。

4 案例導(dǎo)讀

4.1 未分化結(jié)締組織病 邵某，男，64歲，鄭州人。有多年未分化結(jié)締組織病病史，近因癥狀加重前來診治。刻診：皮膚盤狀紅斑，雙手彌漫腫脹，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)疼痛晨僵，因寒加重，皮膚黯紅，口渴欲飲熱水，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弱。辨為陽虛寒凝，郁熱浸淫證，治當(dāng)溫陽散寒，清瀉郁熱，給予桂枝芍藥知母湯與白虎湯合方，桂枝12g，白芍10g，麻黃6g，生姜15g，白術(shù)15g，知母18g，防風(fēng)12g，附子10g，石膏50g，粳米15g，炙甘草6g。6劑，每天1劑，水煎服，每日分3服。二診：皮膚紅斑略有減輕，以前方6劑。三診：關(guān)節(jié)疼痛緩解，以前方6劑。四診：關(guān)節(jié)僵硬減輕，以前方6劑。五診：腫脹好轉(zhuǎn)，以前方6劑。六診：關(guān)節(jié)疼痛基本解除，以前方6劑。六診：皮膚黯紅好轉(zhuǎn)，以前方6劑。之后，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療半年。隨訪1年，一切尚好。

用方體會：根據(jù)腫脹、僵硬、因寒加重辨為寒凝，再根據(jù)皮膚黯紅、口渴欲飲熱水辨為寒夾熱，因苔薄白、脈沉弱辨為陽虛，以此辨為陽虛寒凝、郁熱浸淫證。方以桂枝芍藥知母湯溫陽通經(jīng)，兼清郁熱；以白虎湯清瀉郁熱，兼益脾胃。方藥相互為用，以奏其效。

4.2 強(qiáng)直性脊柱炎 耿某，男，25歲，鄭州人，有3年強(qiáng)直性脊柱炎病史，近因疼痛加重前來診治?？淘\：腰背頸及下肢關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，遇冷加重，似有身體關(guān)節(jié)欲脫散，頭暈?zāi)垦＃释?，牙齦腫痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉。辨為陽虛熱郁，經(jīng)脈郁滯證，治當(dāng)溫陽通經(jīng)，清熱益陰，給予桂枝芍藥知母湯與白虎湯合方：桂枝12g，生白芍10g，黃連6g，麻黃6g，生姜15g，白術(shù)15g，知母18g，防風(fēng)12g，附子10g，石膏45g，粳米15g，生甘草6g。6劑，第1次煎45分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服；二診：咽痛止，牙齦腫痛減輕，變石膏為40g，以前方6劑；三診：關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，以前方6劑；四診：仍遇冷加重，變附子為生川烏10g，以前方6劑；五診：疼痛明顯減輕，以前方6劑；六診：諸證得到有效控制，以前方治療200余劑，諸關(guān)節(jié)未有明顯不適；之后，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療半年。隨訪1年，一切尚好。

用方體會：根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛、遇冷加重辨為寒，再根據(jù)咽痛、舌質(zhì)紅辨為熱，以此辨為陽虛熱郁，經(jīng)脈郁滯證。方以桂枝芍藥知母湯溫陽散寒，兼清熱益陰；以白虎湯清瀉郁熱，兼溫陽顧胃，加黃連清瀉郁熱。方藥相互為用，以取其效。

河南省鄭州市科技領(lǐng)軍人才項目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強(qiáng))，男，教授，博士生導(dǎo)師，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會副會長，河南省中醫(yī)方劑專業(yè)委員會主任委員。發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇，出版著作52余部，臨床診治多種疑難雜病。

河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所(450046)